手足口病诊治中常见问题

手足口病诊治中常见问题

及如何解决

唐山市妇幼保健院

庞保东

第1页，共64页。手足口病是国家新规定的一种传染性疾病儿童常见、发病率高目前无疫苗预防病因发病机理复杂、不同病原手足口病疾病过程和预后差别大各级政府重视领导要求、百姓期望值与实际工作差距工作难度大第2页，共64页。1、如何识别一般和重症病例2、如何选择居家、留观、住院、ICU治疗3、重症病例治疗，正确使用呼吸机治疗4、判断预后5、与家长沟通6、做好病历记录第3页，共64页。历史回顾

1974年首次报道神经系统EV71感染引起死亡的病例以来，而后许多国家有类似病例报道。第4页，共64页。保加利亚共有705名患儿受到EV71感染其中149例发生了急性迟缓性瘫痪44例死亡1975年保加利亚大流行手足口病第5页，共64页。东南亚流行概况20世纪90年代后期,EV71开始肆虐东亚地区1997年以来，EV71感染为主的手足口病在马来西亚、新加坡、台湾等地大规模爆发流行并发中枢神经系统感染而导致死亡病例增多第6页，共64页。马来西亚概况4～8月份共有2628例发病住院889例39例有中枢神经系统症状或者脊灰症状仅4～6月份就有29例病人死亡死者均系CNS感染,平均年龄1.5岁，病程仅2天

1997年马来西亚发生了主要由肠道病毒71型引起的手足口病流行第7页，共64页。台湾流行概况在6月和10月两个流行波中，监测哨点共报道了129106例病例报道CNS感染的重症病人405例，多为5岁以下的儿童死亡78例，其中5岁以下71例（91%），死亡病例中65例（83%）有肺水肿或肺出血1998年肠道病毒71型感染在我国台湾省引发大量手足口病和疱疹性咽峡炎第8页，共64页。

诊断和治疗基本原则

卫生部下发手足口病诊疗指南（2008年版）

目前是我们临床诊治的指南第9页，共64页。一、临床表现（一）普通病例表现

急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。第10页，共64页。第11页，共64页。

（二）重症病例表现少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。第12页，共64页。

1．神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。第13页，共64页。EV71病毒脑炎特殊性第14页，共64页。脑干延髓部Nucleusambiguus疑核Olivarynucleus橄榄核Inf.cerebellarPeduncle下小脑桥臂Pyramids锥体束Med.lemniscusDor.motornucleusofCNX第10颅神经运动核Solitarynucleus孤束核迷走神经功能低下及交感神经兴奋是病情恶化的主要原因CSP(Centralsym.pathway)中枢交感神经经路第15页，共64页。2.呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。3．循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。第16页，共64页。二、实验室检查（一）血常规普通病例白细胞计数正常重症病例白细胞计数可明显升高（二）血生化检查部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP一般不升高。第17页，共64页。（三）脑脊液检查

神经系统受累时可有以下异常：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

（四）病原学检查肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。第18页，共64页。（五）血清学检查

急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。第19页，共64页。三、物理学检查

（一）胸片

可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，重症病例可出现肺水肿、肺出血征象，部分病例以单侧为著。（二）磁共振

神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。第20页，共64页。

（三）脑电图

部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。

（四）超声心动图

左室射血分数下降，左室收缩运动减弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。（五）心电图

无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。第21页，共64页。四、诊断标准

（一）临床诊断病例在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。第22页，共64页。

1.普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

2.重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。第23页，共64页。

极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。应有病原学检查支持第24页，共64页。

（二）确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1．肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。

2．分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。

3．急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。第25页，共64页。

五、鉴别诊断

（一）普通病例：需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。1、水痘2、疱疹性荨麻疹、疱疹性口炎、溃疡性口腔炎第26页，共64页。

（二）重症病例：

1．与其它中枢神经系统感染鉴别

（1）其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似，皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。

（2）以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。（AFP）第27页，共64页。

2．与重症肺炎鉴别重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。

3．循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。第28页，共64页。

六、重症病例早期识别

具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。第29页，共64页。

1、持续高热不退。

2、精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。

3、呼吸、心率增快。

4、出冷汗、末梢循环不良。

5、高血压或低血压。

6、外周血白细胞计数明显增高。CRP明显增高

7、高血糖。第30页，共64页。

处置流程

门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。（一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。第31页，共64页。

（三）3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。

留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。第32页，共64页。

（四）具备以下情况之一者应住院治疗

１.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。

２.肢体肌阵挛、无力或瘫痪。

３.呼吸浅促、困难。

４.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良。

具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。第33页，共64页。第34页，共64页。

八、治疗

（一）普通病例

1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。

2．对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。第35页，共64页。

（二）重症病例1．神经系统受累治疗（1）控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。（2）静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。第36页，共64页。

（3）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d）。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。（5）严密观察病情变化，密切监护。第37页，共64页。

2．呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。

第38页，共64页。

（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压测定调整液量）。（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。第39页，共64页。

（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。（9）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。（10）有效抗生素防治继发肺部细菌感染。第40页，共64页。

3．恢复期治疗

（1）避免继发呼吸道等感染。

（2）促进各脏器功能恢复。

（3）功能康复治疗或中西医结合治疗。

第41页，共64页。

正确使用呼吸机第42页，共64页。学会呼吸机使用是抢救危重病人关键根据病情不断调整呼吸机参数第43页，共64页。我们体会应早期应用1、呼吸频率增快、呼吸困难、呼吸浅表、X线出现间质性肺水肿或双侧不对称（呼吸道分泌物多）2、GCS评分小于8分3、颅神经受损4、弛缓性瘫痪，特别是上肢瘫5、肺部大量湿啰音、肺泡水肿和肺出血是呼吸机使用绝对指征。第44页，共64页。气管插管导管选择1-6个月:3.0-3.5mm6个月-1岁:3.5-4.0mm1-2岁:4.0-5.0mm2岁以上:(年龄/4)+4如3岁患儿，4.5mm导管位置正确导管末端在第2/第3胸椎,气管隆凸上1-2cm。1月10、6月11、1岁12、2岁13、4岁15、6岁16、8岁18、10岁20cm气管的深度（cm）=1岁以上年龄岁/2）+12导管的固定：导管的刻度不能移动第45页，共64页。包括容积控制通气和压力控制通气（1）容积控制通气（volumeventilation,VCV)潮气量(VT)、呼吸频率(RR)、呼吸比(I/E)和吸气流速完全由呼吸机来控制（2）压力控制通气（pressurecontrolledventilation,PCV)预置压力控制通气和吸气时间第46页，共64页。呼吸机参数初调压力、时间、流速、通气量是呼吸机四大基本参数潮气量：6-15ml/kg呼吸频率：婴幼儿30-40次/分年长儿20-30次/分吸/呼比值(I:E):1:1-1:1.5;吸气时间:0.6-0.8秒峰压（PIP）：无病变10-20cmH2O；轻度20-25cmH2O；中度25-30cmH2O；重度>30cmH2O呼气末正压(PEEP):6-10cmH2O第47页，共64页。临床常用的基本参数表

潮气量（T/V）10ml/kg（6-10ml/kg）每分钟通气量（VE）6-10升/分呼吸频率（R）/分吸呼比（I：E）1：1.5~2触发灵敏度压力1~-2流速１～３升／分吸氧浓度-％平台压（pausep）5～10％呼吸周期<２０％吸气时间吸气流速波形减速波或方波吸气流速４０～８０升／分呼吸机工作压约60kpa(60cmH2O)温化器温度３２～３４Ｃ气道压力上限报警病人气道压上界加上２０％ＶＥ报警限ＶＥ上下界的２０％

第48页，共64页。

建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。第49页，共64页。调节温度湿度加湿器保持在32-35，注意烫伤。第50页，共64页。平均气道压（MAP）MAP＝PIPTi十PEEPTe

Ti十Te5cmH20健康儿20cmH20严重肺疾病>15cmH20时可致肺损伤和心脏压迫一般应保持在<15cmH20，如需更高MAP则应插入肺动脉导管行心输出量监测第51页，共64页。时间参数参考通气频率(Rate)：应接近正常呼吸频率（注意病人自主呼吸频率）一般：新生几30-40次/分婴儿及小儿20-30次/分年长儿16-20次/分吸气时间（IT）：一般：新生儿0.5-0.6秒婴幼儿0.7-0.8秒年长儿1.0-1.2秒第52页，共64页。报警线设置压力：定压型呼吸机：PIP士3-5cmH20PEEP+1-2cmH20定容性呼吸机：PIP±10cmH2O2.容量：VT，Flow，每分通气量下限3.时间：吸气时间（IT）扩张肺，4.窒息报警（APNEA）：延迟报警时间，应超过一个呼吸周期，呼吸机停机或病人无呼吸时报警。第53页，共64页。吸气压力限制（压力型呼吸机）调节安全减压阀（POP-OFF）第二道安全防线，一般可定在40cmH2O。6.氧气源压力：0.35mPa（3.5kg／cm2或50psi）空压机压力：0.35mPa（3.5kg/cm2或50psi），压力表指针指示绿色。第54页，共64页。呼吸机参数的复调血气分析为主要依据，正常血气值：pH7.35-7.45PaO260-90mmHgPaCO235-45mmHg采取血气时机、部位吸痰后，呼吸机稳定通气20-30分钟；病情发生变化桡动脉穿刺为佳第55页，共64页。提高PaO2方法：提高FiO2

保证适宜的通气量，增加平均气道压：提高PIP；呼吸频率；提高PEEP；延长吸气时间降低PaCO2方法：增加通气量：提高；增大潮气量、提高呼吸频率降低PEEP保证充分的呼气时间第56页，共64页。调整范围：PIP：2-3cmH2O；呼吸频率：5-10次/分；FiO2：5%-10%；吸、呼时间：0.25-0.5秒每次调整1-2个参数，提高参数易提高参数条件偏低者，降低参数易降低参数条件较高者第57页，共64页。报警可能问题气道压力高压报警：气道压超过预定的压力时即报警常见于呼吸道分泌物增加；通气回路、气管导管曲折；胸肺顺应性降低；人机对抗；叹息通气时处理方法：加强湿化吸痰；调整导管位置；调整报警上限；药物对症低压报警：气道压低于预定的压力时即报警常见于气路脱接或漏气，气管导管过细接好管道；更换导管第58页，共64页。气道温度过高或过低时：见于加热湿化器液体过少或过多；体温异常，湿化器工作异常加蒸馏水至正常范围，检查加热湿化器工作状态和温度传感器功能氧气或空气气源不足报警：见于压缩空气和氧气压力不对称（压缩泵不工作或氧气压力下降）对因处理电源切断报警：见于外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理第59页，共64页。呼吸机撤离撤机时间：病人清醒、原发病明显好转，咳嗽有力，自主呼吸好，血气正常。 撤离速度，呼吸代偿能力撤机过程： SIMV1/2开始，一般4-6小时…CPAP…撤机