医疗项目申请表

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表1.联系信息项目联系人FORMTEXT____任职单位/职位FORMTEXT____现住址FORMTEXT____联系电话FORMTEXT____电子邮箱FORMTEXT____资料清单医院设立相关文件—设立批准文件—章程、股权结构表—可行性研究报告医院资质文件—医疗机构执业许可证—医院专利证书企业资质文件—营业执照、开户许可证、信用机构代码证—公司章程（最新）征信报告：公司、法定代表人、股东。企业介绍：包括基本情况、管理团队、服务介绍、市场介绍、发展战略介绍、风险分析、历史沿革、行业分析、竞争对手等表2.主体基本信息医院基本信息医院名称FORMTEXT____医院性质FORMTEXT____医院等级FORMTEXT____医保定点（有/无）FORMTEXT____登记机关FORMTEXT____法定代表人FORMTEXT____实际控制人FORMTEXT____申请设置单位/人FORMTEXT____医院地址FORMTEXT____设立日期FORMTEXT____注册资本FORMTEXT____经营范围FORMTEXT____税收优惠期FORMTEXT____病床数量FORMTEXT____企业基本信息企业名称FORMTEXT____企业性质FORMTEXT____登记机关FORMTEXT____法定代表人FORMTEXT____实际控制人FORMTEXT____股东及出资FORMTEXT____企业住所FORMTEXT____设立日期FORMTEXT____注册资本FORMTEXT____实缴注册资本FORMTEXT____经营范围FORMTEXT____其他关联公司名单表3.医院经营状况4.1经营场所来源（自有/租赁）FORMTEXT____自有：产权取得时间：FORMTEXT____年房产是否抵押/期限/抵押额：FORMTEXT____租赁租赁期限：FORMTEXT____出租人数量：FORMTEXT____场所规模/面积FORMTEXT____平方米4.2主营业务主营业务简介FORMTEXT____主营业务核心医疗技术FORMTEXT____竞争对手情况说明：提供竞争对手名单、市场占有率。FORMTEXT____业务合作单位及项目FORMTEXT____主营业务发展前景FORMTEXT____4.3经营情况（1-3年内）月平均门诊量FORMTEXT____人次月平均住院人数FORMTEXT____人次HIS系统收入明细请提供明细附件医保收入明细请提供明细附件4.4市场推广推广方式FORMTEXT____年推广费用FORMTEXT____其他推广策略FORMTEXT____4.5经营规划（1-3）年近期业务发展规划FORMTEXT____远期业务发展规划说明：提供3年业务发展规划。资料清单经营场所相关资料—产权证、租赁合同。主营业务相关资料—最近1年HIS系统收入数据、医保结算单、科目余额表、银行流水—最近3年加最新一期财务报表—可另外综述说明。市场推广相关资料—对外发布的广告资料表4.医院资产状况资产状况（医院专用设备不能抵押）房产证/土地证FORMTEXT____自有车辆FORMTEXT____自有设备附表其他资产FORMTEXT____资金状况流动资金（医保，自费）FORMTEXT____上年度经营收入FORMTEXT____本年度总营业收入FORMTEXT____债务情况对外贷款情况FORMTEXT____对外担保情况FORMTEXT____争议情况诉讼/被执行情况FORMTEXT____已发生的医疗纠纷FORMTEXT____其他争议FORMTEXT____资料清单债务情况—贷款合同、担保合同（如有贷款或担保事项则提供）—对外债务情况说明争议情况相关资料—诉讼相关判决书、医疗纠纷调解书等。3.合同情况—最近两年签署的重大合同—主要供应商购销合同—经销、专营权、特许权方面的主要合同表5.医院管理状况法人（实际控制人，主要管理层）情况（简历）姓名FORMTEXT____职务FORMTEXT____年龄FORMTEXT____专业特长FORMTEXT____从事医疗管理年限FORMTEXT____管理团队人数FORMTEXT____分工FORMTEXT____专家情况总数量FORMTEXT____核心技术专家数量FORMTEXT____专职数量FORMTEXT____兼职数量FORMTEXT____医护人员数量FORMTEXT____机构设置科室设置FORMTEXT