微创外科技术新热课件

微创外科技术新热点：

经自然腔道与经脐入路

（

NOTES

ANDTUES）随着微创外科技术的发展，腹壁无瘢痕手术成为新的追求目标。其基本入路是经自然腔道手术(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)，即经自然腔道(胃、直肠或阴道)置入软性内镜，从而达到腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻、更加微创、美观的效果。但NOTES技术难度较高，而且存在腹腔感染和脏器穿刺孔漏等风险，所以有人尝试开展了经脐入路内镜手术(transumbilicalendoscopicsurgery，TUES)，在达到腹壁无瘢痕的同时，技术难度和手术风险均大为降低，成为腹壁无瘢痕化手术的另一选择。目前文献报道的动物实验资料包括：经胃或经结肠可行：腹腔探查脾切除卵巢切除子宫部分切除胃空肠吻合等法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux领导的小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕经阴道内镜胆囊切除术，这是人类第一次完成的真正意义上的临床NOTES手术。其意义在于减轻或无术后疼痛、操作较经胃入路容易、美容效果理想，以及由于未在机体表面造成创伤带来了良好的心理效应。

2005年7月美国胃肠内镜医师学会(ASGE)和美国胃肠内镜外科医师学会(SAGES)在纽约成立了由14位专家组成的工作组，即自然腔道手术评估与研究协会(naturalorificesurgeryconsortiumforassessmentandresearch，NOSCAR)。在NOSCAR第一次会议上讨论了NOTES手术的进一步发展，列出了开展这项工作的必要步骤和指南，以及NOTES技术目前面临的问题，并由ASGE和SAGES联合归纳整理成白皮书发表。2006年3月NOSCAR在美国亚利桑那州Scottsdale召开了第二次会议，认为开展NOTES工作的技术屏障并非不可克服，许多设备、器械(如双通道内镜)已有商品供应。新的器械设备正在研发、实验过程中。但NOTES技术要广泛开展、进入临床仍面临许多技术挑战。从理论上讲，术后肠粘连、肠梗阻发生的机会显著减少。目前治疗性内镜可仅在使用镇静剂下进行。因此，临床NOTES手术完全有可能不用气管插管和全身麻醉来完成。由于无腹壁切口，接受NOTES手术的患者可无明显疼痛，住院时间缩短，较快恢复正常工作。2.2

内脏穿刺孔闭合

NOTES进入临床应用阶段的基本前提是绝对可靠的内脏穿刺孔闭合技术。目前穿刺孔闭合技术包括缝合、内镜用血管夹夹闭或特殊设计的闭合装置。如何关闭内脏穿刺孔，避免胃、肠漏发生，是NOTES技术研究十分活跃的领域。2.4

缝合与吻合设备

缝合是NOTES手术难度较大的技术。早期的内镜下缝合器械操作非常麻烦，目前许多学者在积极研究、开发新的缝合设备。生物胶粘合或激光焊接等技术可望简化复杂的内镜下缝合术。由于缝合操作非常费时、费力，所以吻合器是开展更加复杂的NOTES必需设备。可能的方案是改良现有的腹腔镜钉合装置，使之能够通过软性内镜或安装在软镜头端使用。2.5

空间定位问题

腹腔镜外科医师习惯于在较大的视野使用多个器械、多个穿刺孔，从不同方向进行手术操作。进行NOTES时对内镜下的视野会很不习惯，使用与光源几乎同轴的器械操作会有强烈的空间不适感。这成为开展高级NOTES的主要障碍，尤其是在需要多个器械和助手协同操作时更为困难。

解决的途径包括视像集成平台、电子图像稳定和翻转技术，以及使用多个摄像头，以获得工作区域适合术者习惯的图像。取得合适的空间图像与器械之间三角形操作关系，成为开展高级NOTES的基础。

2.6

新设备与器械的开发随着NOTES技术的进一步发展，必然要开展高级NOTES。有些操作需要较大范围牵引组织、显露术野，目前的NOTES技术是不可能完成的。开发新的设备和器械对NOTES技术的成熟和广泛开展十分重要。

Bardaro等介绍了NOTES用内镜的以下三项改进：（1）“R”形内镜：内镜头端由两个可弯曲部分组成，内镜到达操作部位后，第二个弯曲部可以锁定，使内镜定位于合适部位，术者可以操控第一个弯曲部进行手术操作；（2）Transport：为NOTES术中定位内镜的装置，又称Shapelock技术，可以使内镜很容易进入腹腔，并置于相对固定部位，以便操作；

要使NOTES成为临床可行的技术，需要不断改进技术和设备。NOTES必须由具有高治疗技术的内镜和腹腔镜外科医师组成的团队完成，在正式开始临床工作之前应该进行动物手术的协调训练。目前使用的软性内镜是专为在消化道内应用设计的，在腹腔内应用会受到一些限制，最主要的限制包括内镜在腹腔内翻转操作时的图像稳定性、狭小的内镜工作通道，以及不适应内镜视野的空间方向感。3

NOTES技术展望需要开发新的内镜手术设备，或联合使用腹腔镜技术以克服这些限制。高级内镜操作技巧对开展NOTES极为重要。未来开展NOTES的医师需要接受内镜和外科操作培训。Giday等认为，开展临床NOTES的初期需要结合腹腔镜技术来完成。当在NOTES遇到困难时，可以用腹腔镜技术解决。

4

经脐入路手术(TUES)

NOTES后腹壁不留任何手术瘢痕，成为内镜医师关注的热点。但这项技术难度很大，设备和器械有待改进。故大多处于实验研究阶段，很少用于临床。东方医院于2007年5月进行了首例经脐入路腹腔镜肝囊肿开窗引流术，而后又完成了经脐入路内镜腹腔探查和阑尾切除术。术后腹壁基本上未见手术瘢痕。同时提出了经脐入路内镜手术，即TUES的概念。在动物实验的基础上，用三通道套管技术成功完成了临床TUES胆囊切除术。继之又成功开展了经脐部双套管技术的TUES胆囊切除术。

用三通道套管技术进行TUES阑尾切除术，在阑尾周围有粘连时，可用电凝钩分离，而后将阑尾拖出脐部切口外切除。Zornig等近期报道，1例经阴道、经脐联合腹腔镜胆囊切除术，经阴道置入腹腔镜和1只5mm器械，经脐置入另1只5mm器械协助操作，达到了术后腹壁无瘢痕的目的。Cuesta等介绍经脐部切口置入2只5mm套管，分别置入5mm腹腔镜和普通腹腔镜器械操作。经皮穿刺缝合胆囊底部牵引胆囊。因胆囊处于固定牵引位置，仅用1只器械操作，不便调节牵引部位，因此操作较为困难。可在右上腹置入2mm直径微型抓钳协助牵引，可以灵活变换牵引部位。尽管右上腹会留下2mm长手术瘢痕，但操作难度却大为降低。

由于使用普通腹腔镜器械操作，脐部双套管技术TUES胆囊切除较三通道套管的技术难度大为降低。同时，经脐部套管可以置入超声刀操作，因此进一步拓展TUES手术范围将成为可能。同NOTES相比，TUES技术操作难度大为降低。脐部皱褶部位切口愈合后，腹壁几乎无可见的手术瘢痕，基本可以达到NOTES追求的腹壁无瘢痕的美容效果。三通道操作套管，可以置入5mm腹腔镜和两个软镜用器械进行手术操作。

用5mm腹腔镜代替内镜，可以很好的解决内镜下正位图像难以控制的问题，得到与平时腹腔镜操作时同样的手术视野，更适合腹腔镜外科医师的操作习惯。术野光亮度和图像清晰度比软性内镜明显增强。由于无需使用庞大、繁杂的内镜设备，极大的节省了手术室的空间和医院的设备成本。三通道操作套管的开发，为TUES技术的广泛开展奠定了基础。由于使用硬性普通腹腔镜器械进行操作，经脐双套管TUES更适合腹腔镜医师的操作习惯，从而使操作难度降低。在1只微型抓钳辅助下可望完成多种TUES。但需要指出的是，TUES毕竟是比普通腹腔镜手术难度大得多的技术，需要进行动物实验和必要的训练，尤其是在开展TUES胆囊切除术时，更要谨慎行事，应选择比较容易操作的病例。有困难时及时中转常规腹腔镜手术。TUES阑尾切除术录像TUES胆囊切除术录像TUES保胆取石录像TUES肝囊肿开窗引流术录像TUES脾切除术录像Tri-channeltrocarSemi-rigidinstrumentsMini-grasperOlympusendoscopicclip三通道套管技术Tri-channeltrocar【参考文献】

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