《中医骨伤科学基础》学习指南

PAGE158第一章中医骨伤科发展简史【目的要求】1、以历史唯物主义为指导思想，使学生了解中医骨伤科的起源及其发展的漫长历程

2、掌握历代中医骨伤科的主要成就【内容提要】中医骨伤科是研究防治人体皮、肉、筋、骨损伤与疾患的一门科学。古属“折疡”、“金镞”范畴，又称“接骨”、“正骨”、“伤科”等。一、中医骨伤科的起源（远古～公元前21世纪）在烘火取暖和烤炙食物的基础上，人们发现热物贴身可以解除某些病痛，产生了原始的热熨疗法。在伤处抚摸、按压以减轻症状，摸索出一些简易的理伤按摩手法。对伤口用树叶、草茎及矿石粉等裹敷，逐渐发现具有止血、止痛、消肿、排脓、生肌、敛疮等作用的外用药物，这便是外治法的起源。在原始社会，由于生活环境恶劣，人们常患筋骨痹痿之疾，《吕氏春秋·古乐》曰："昔陶唐氏之始，阴多滞伏而湛积，水道壅塞，不行其原，民气郁阏而滞着，筋骨瑟缩不达，故作为舞以宣导之。"这反映古代人已采用舞蹈祛邪解郁，舒展筋骨，由此便逐渐产生导引法。新石器时代已产生外科手术器械——砭镰，并出现了外伤科名医——俞跗。由于当时创伤是威胁人类生存和健康的主要因素，所以外伤科医疗技术比其他科发达，并更早推广应用。二、中医骨伤科的萌芽（公元前21世纪～公元前476年）我国奴隶社会经历了夏、商、周三代。奴隶社会较之原始社会在生产力、文化等方面都有了发展，促进了医学进步，中医骨伤科开始萌芽，出现了"疡医"。

夏代已有了人工酿酒。酒是最早的兴奋剂、麻醉剂和消毒剂，可以通血脉、行药势，也可以止痛、消毒，这对治疗创伤疾病很有意义。商代冶炼技术有很大发展，“刀”已经作为骨伤科手术工具了，并已应用活血药内服治疗跌打损伤。周代已有医政的设置和医疗的分科。医生分为“食医”、“疾医”、“疡医”和“兽医”。其中疡医就是外科和骨伤科医生，其职责是：“掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药、劀杀之齐”金疡（郑玄注："刀创也"）即指刀、戈、剑、戟等金属器所致的开放性创伤；折疡（郑玄注："踠跌，《方言》注："踠跌，谓手足宛屈及蹷仆，因而折损肢体。"）即为跌损骨折。疡医已能运用"祝"、"劀"、"杀"疗法治疗上述四种外伤疾病。汉代郑玄对此注释："祝，当为注，谓附著药；劀，刮去脓血；杀，谓以药食其恶肉。《礼记·月令》载：“命理瞻伤、察创、视听、审断，决狱讼必端平”。将损伤分为伤（皮肤损伤破裂）、创（皮肤与肌肉损伤破裂）、折（骨骼折断）、断（皮、肉、筋、骨完全断裂）四种不同类型，同时采用“瞻”、“察”、“视”、“审”四种诊断方法，这既是法医学起源的记述，又是古代中医骨伤科诊断水平的标志。三、骨伤科基础理论的形成（公元前476～公元220年）战国、秦汉时代，我国从奴隶社会进入封建社会，政治、经济、文化都有显著的进步，学术思想十分活跃，出现"诸子蜂起，百家争鸣"的局面，促进医学的发展，骨伤科基础理论亦初步形成。

马王堆汉墓的医学帛书有《足臂十一脉灸经》、《阴阳十一脉灸经》、《阴阳脉死候》、《五十二病方》和《帛画导引图》等，系战国时代的文献，保存了当时诊治骨折、创伤及骨病的丰富经验，包括手术、练功及方药等。《足臂十一脉灸经》记载了"折骨绝筋"（即闭合性骨折）；《阴阳脉死候》记载了"折骨列肤"（即开放性骨折）。《五十二病方》描述了“伤痉”的临床表现，这是对创伤后严重并发症——破伤风的最早记载；主张用酒处理伤口，以药煎水洗伤口，还记载伤口包扎方法，对感染伤口用药外敷后，以丝织品或麻絮等包扎。应用水银膏治疗外伤感染，这是世界上应用水银于外伤科的最早记载。《黄帝内经》是我国最早的一部医学典籍，较全面、系统地阐述了人体解剖、生理、病因、病机、诊断、治疗等基础理论，奠定了中医理论体系。《内经》阐发的肝主筋、肾主骨、肺主皮毛、脾主肌肉、心主血脉及气伤痛、形伤肿等基础理论，一直指导着骨伤科的临床实践。《内经》还阐述骨病的病因病机，《灵枢·痈疽》曰："热胜则腐肉，肉腐则为脓。"《灵怄·刺节真邪》曰："烂肉腐肌为脓，内伤骨，内伤骨为骨蚀。……有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨疽。"《索问·痹论》曰："风寒湿三气杂至，合而为痹。"《素问·生气通天论》曰："因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋短，小筋弛长，短为拘，弛长为痿。"《素问·痿论》还将痿证分为痿壁、脉痿、筋痿、肉痿、骨痿等五痿分别加以论述。此外，《吕氏春秋·季春纪》认为：“形不动则精不流，精不流则气郁。”主张用练功疗法治疗足部“痿躄”，为后世骨伤科动静结合理论奠定了基础。西汉初期，名医淳于意留下的“诊籍”记录了两例完整伤科病案：一则是堕马致伤；一则是举重致伤。东汉《神农本草经》载入骨伤科药物近100种。汉代著名外伤科医家华佗发明麻沸散，施行于剖腹术、刮骨术，还创立五禽戏。东汉张仲景《伤寒杂病论》是我国第一部临床医学巨著，创立理、法、方、药结合的辨证论治方法，书中记载的攻下逐瘀方药，如大承气汤、大黄牡丹汤、桃仁承气汤、大黄虫丸和下瘀血汤等，至今仍被骨伤科医家所推崇。记载了人工呼吸、胸外心脏按摩等创伤复苏术。四、骨伤科诊疗技术的进步（公元220～960年）三国、晋朝至隋唐、五代，是我国历史上战乱频繁时期，骨伤科疾患更多见，从而积累了临床经验，促进了骨伤科诊疗技术的进步。晋·葛洪《肘后救卒方》首先记载用竹片夹板固定骨折，并在世界上最早记载了下颌关节脱臼口腔内复位法，他论述了开放性创口早期处理的重要性，对腹部创伤肠断裂采用桑白皮线进行肠缝合术；记载了颅脑损伤、大动脉创伤出血等危重症的救治方法。南齐·龚庆宣整理的《刘涓子鬼遗方》对创口感染、骨关节化脓性疾病采用外消、内托、排脓、生肌，灭瘢等治法；运用虫类活血药治疗金疡；提出骨肿瘤的诊断和预后；记述了"阴疽"（似髋关节结核）、"筋疽"（似脊柱结核）的症候。北魏太医署已有骨伤专科医师——折伤医。隋·巢元方《诸病源候论》是我国第一部中医病理专著，提出清创疗法四要点：清创要早、要彻底、要正确地分层缝合、要正确包扎。在治疗开放性骨折、清除异物、结扎血管止血、分层缝合等方面的论述，都达到了很高的水平。王焘著《外台秘要》，是一部综合性医学论著，把损伤分为外损和内损；列骨折、脱位、内伤、金疮和创伤危重症等五大类。唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的一部骨伤科专著，提出正确复位、夹板固定、内外用药和功能锻炼的治疗大法，对筋骨并重、动静结合的理论也作了进一步的阐发，对于难以手法复位闭合性或开放性骨折，主张采用手术整复，以及伤损按早、中、晚三期治疗的方案。首次记载了髋关节脱臼分前后脱臼两型，采用手牵足蹬法整复髋关节后脱位。此外，对骨伤科的进步有突出贡献的尚有唐·孙思邈《备急千金要方》、《备急千金翼方》等。五、中医骨伤科的发展（公元960～1368年）宋朝“太医局”设立“疮肿兼折疡科”，元代“太医院”设十三科，其中包括“正骨科”和“金镞兼疮肿科”。此期主要成就有：宋代《欧希范五脏图》，描绘了内脏形态及解剖关系；宋慈《洗冤集录》，是我国现存最早的法医学专著；王怀隐《太平圣惠方》，介绍用柳木夹板固定骨折；太医局《圣济总录》，总结了宋代以前的骨伤医疗经验；张杲《医说》，介绍了脚踏转轴及竹管的搓滚舒筋练功疗法；许叔微《普济本事方》，记载用苏合香丸救治跌伤重症；《夷坚志》记载了邢氏同种异体骨移植颌骨成功病例。宋金元时代，出现了学术上争鸣局面，张元素《医学启源》总结了治疗骨伤的引经药；张从正《儒门事亲》主张采用攻下逐瘀法治伤；李杲《医学发明》创制疏肝活血逐瘀的方药——复元活血汤；张洁古《活法机要》提出骨伤的三焦辨证方法；朱震亨提倡养阴疗法。元代李仲南《永类钤方》首创过伸牵引加手法复位治疗脊柱屈曲型骨折，创制手术缝合“曲针”，提出"有无粘膝"体征作为髋关节前后脱位的鉴别，至今仍有临床意义。危亦林《世医得效方》在世界上最早施用“悬吊复位法”治疗脊柱骨折，创制麻醉药“草乌散”。《回回药方》还吸收阿拉伯医学知识。六、中医骨伤科的兴盛（公元1368～1840年）明初，太医院设有十三科，其中“接骨”、“金镞”两科属骨伤科范畴。隆庆五年（1571年）改名为正骨科（又名正体科）。清朝太医院设九科，其中有“疮疡科”和“正骨科”。此期主要成就有：明代《金疮秘传禁方》记载用骨擦音诊查骨折的方法；朱楠《普济方》辑录大量骨伤科方药；异远真人《跌损妙方》总结按穴位受伤而施治的方药，其“用药歌”广为流传；薛己《正体类要》重视整体疗法，其“气血学说”、“平补法”影响甚广；李时珍《本草纲目》载药1892味，其中骨伤药物170余种；王肯堂《证治准绳》对骨伤科的诊治方法及方药进行了由博而约的归纳整理，还提出对肱骨外科颈骨折采用不同体位固定；还把髌骨损伤分为脱位、骨折两类，骨折又分为分离移位或无移位两种，分离移位者。清代，吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》总结了清朝以前的正骨经验，提出正骨八法：摸、接、端、提、推、拿、按、摩，及运用攀索叠砖法、腰部垫枕法整复腰椎骨折脱位，髌骨骨折采用抱膝圈固定等；沈金鳌《沈氏尊生书·杂病源流犀烛》对骨伤的病因病机、辨证论治皆有阐述；胡廷光《伤科汇纂》收集大量骨伤科文献，并结合自己临床经验加以整理；赵廷海《救伤秘旨》收录少林学派的治伤经验；钱秀昌《伤科补要》较详细地论述骨折、脱位的诊治方法；王清任《医林改错》尤善活血化瘀治伤，某些方剂如血府逐瘀汤、通窍活血汤、隔下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤等至今仍广为采用。七、中医骨伤科的危机（1840～1949年）鸦片战争后，随着西方文化的侵入，中医受到歧视，人们常将骨伤科医生视为"走江湖、卖膏药之九流"，中医骨伤科处于花叶凋零、自生自灭的境地。八、中医骨伤科的新生（1949～）中医骨伤科从分散的个体开业形式向集中的医院形式过渡。1958年以后，全国各省、市、县相继成立了中医院，院内多设有骨伤科。不少地区还建立了骨伤专科医院。50年代，上海市首先成立“伤科研究所”，70年代北京中国中医研究院骨伤科研究所与天津市中西医结合治疗骨折研究所相继成立。自50年代开始，全国各省市普遍建立中医学院与中医学校。80年代各中医学院相继成立中医骨伤系，培养大学本科生，不少院校还培养骨伤专业硕士生与博士生。建国后，各地著名老中医的正骨经验普遍得到整理与继承。1958年，我国著名骨伤科专家方先之、尚天裕等虚心学习著名中医苏绍三正骨经验，总结出新的正骨八法，在《中西医结合治疗骨折》一书，提出“动静结合”、“筋骨并重”、“内外兼治”、“医患合作”治疗骨折的四项原则。70年代以来，传统的中医骨伤科经验得到进一步发掘、整理与提高，逐步形成一套有中国特色的治疗骨折、骨病与软组织损伤的新疗法。1986年中国中医药学会骨伤科学会成立。近几年来，光镜、电镜、电生理、生物化学、生物力学、同位素、电子计算机、磁共振等现代科学技术已在本学科的基础研究与临床医疗中得到应用。【学习要领】以历史唯物主义为指导思想，了解中医骨伤科的起源及其发展的漫长历程。掌握历代中医骨伤科的主要成就。领会清代鸦片战争后，由于帝国主义文化侵略，中医骨伤科受到歧视与摧残的历史。深刻认识解放后由于正确地贯彻党的中医政策，中医骨伤科得到新生与所取得丰硕成果。第二章损伤的分类【目的要求】1、了解损伤的概念及各种分类法的特点。

2、熟悉损伤各种分类法的相互联系。

3、掌握损伤常用的分类方法。损伤的概念【内容提要】损伤是指人体受到外界各种创伤因素作用所引起的皮肉、筋骨、脏腑等组织结构的破坏，及其所带来的局部和全身反应。简单回顾祖国医学对损伤的认识甲骨文卜辞和器物铭文中，就有疾手、疾肘、疾胫、疾止、疾骨等伤患的记载周代《周礼·天官》描述疡医主治肿疡、溃疡、金疡、折疡四大证《礼记·月令孟秋》则进一步将损伤分为伤（皮伤）、创（肉创）、折（骨折）、断（骨肉皆断离）四类唐代《外台秘要》总结前人经验，将损伤分为外损与内伤两大证候类型。由于古代疡医兼事肿疡、溃疡，因而后代有的医家将烫火伤、犬咬伤、蛇咬伤、杖伤、刺伤等归属伤科，而将骨痨、骨疽等划属外科范畴。现代根据骨伤科研究对象的特点，将其疾患分为两大类：一为损伤，二为疾病。前者应包括骨折、脱位、伤筋、骨伤等，而将烫火伤、狂犬病、蛇咬伤等分出，转属中医外科；后者则包括骨痨、骨疽、痹、痿、畸形及骨肿瘤等。【学习要领】掌握损伤的概念。了解骨伤科根据其研究对象的特点，分为损伤与疾病两大类。第二节分类方法【内容提要】损伤根据其性质和特点，常用的分类方法有如下七种：按损伤部位分类分为外伤、内伤。骨折外伤—指皮、肉、筋、骨损伤，临床可分为脱位筋伤内伤—指脏腑损伤及损伤所引起的气血、经络、脏腑功能紊乱而出现的各种损伤内证。辩证的分析外伤与内伤之间的关系。外来暴力作用于人体，都是由表及里，皮肉首当其冲，故最易受伤，当外力进一步作用可由表及里伤及筋骨。同时，若筋骨受损则皮肉亦受损伤。这里所说的内伤，是由于脏腑损伤及损伤所引起的气血、经络、脏腑功能紊乱而出现的各种损伤内证，可以出现伤气的表现如气闭、气逆、气虚、气脱等，伤血的表现主要由于损伤致使血行之道不得宣通，瘀血停积；或血不能循环流注，离经妄行；或亡血过多所致。可分为瘀血、亡血。以及气血两伤的表现出现肿痛，先肿后痛，或先痛后肿等，损伤严重的话还会出现脏腑的损伤，如骨折端刺伤胸腹部脏器等。因此与内科所讲的内伤是由区别的。2.按损伤的发生过程和外力作用性质分类急性损伤、慢性劳损。急性损伤—由于急骤的暴力所引起的损伤例：车祸伤、高处坠落伤、刀割伤等慢性劳损—由于劳逸失度或体位不正而外力又经年累月作用于人体所致的病证例：颈椎病、骨关节骨质增生等3.按受伤时间分类新伤、陈伤。新伤主要是指受外力作用后发生病证并立即就诊者，及2~3周以内的损伤。陈伤又称宿伤，是指新伤失治，日久不愈，或愈后又因某些诱因，隔一定时间在原受伤部位复发者。4.按受伤部位的皮肤或粘膜是否破损分类闭合性、开放性。闭合性损伤—受钝性暴力损伤而外部无创口者开放性损伤—由于锐器、火器或钝性暴力作用使皮肤粘膜破损，而有创口流血，深部组织与外界环境沟通者—外邪可从伤口侵入，容易发生感染，变证多端。注意点：开放性损伤是指深部组织与外界环境沟通者，这里人体的解剖特点有时候损伤发生了，虽然在体表我们没有看到明显的伤口但实际上是属于开放性损伤，如骶尾骨骨折损伤了盆腔内的肠道，这时是间接与外界相通了，也属于是开放性骨折。5.按受伤程度分类轻伤、重伤。损伤的严重程度取决于致伤因素的性质、强度、作用时间的长短、受伤的部位及其面积的大小、深度等。一般来说，外伤中以伤皮肉较轻，伤筋骨较重，而以筋断、骨折为最重；内伤中，伤气伤血较轻，伤脏腑较重，又以内脏破裂出血为最重。6.按伤者的职业特点分类生活损伤、工业损伤、农业损伤、交通损伤、运动损伤等。7.按致伤因素的性质种类分类物理损伤、化学损伤、生物损伤等。物理损伤—外力、高热、冷冻、电流等所致损伤化学损伤—强酸、强碱等所致损伤生物损伤—主要是指各种微生物（细菌、病毒、霉菌等）伤害。临床辨证施治时，既要参照上述方法将伤病进行分类，又要从整体出发，全面分析，才能作出正确的诊断与治疗，取得较好的疗效【学习要领】了解损伤各种分类法的特点及其相互联系。掌握损伤常用的分类方法。第三章损伤的病因病机第一节病因【目的要求】

1、掌握损伤的内因、外因。

2、了解损伤内因与外因的相互关系【内容提要】损伤的病因，就是引起人体损伤发病的原因，或称为损伤的致病因素简述中医对损伤病因的认识，一方面指出了损伤的病因不同于七情内因和六淫外因而属于不内外因；另一方面又提出不内外因仍属外因或内因的范围，互相兼并，交错在一起。故历代大多数医家认为损伤的致病原因就是内因和外因。一、外因损伤外因是指从外界作用于人体而致损伤的因素，主要系外力伤害，但与外感六淫及邪毒感染等有密切的关系。1.外力伤害外来各种暴力的作用如跌仆、坠堕、撞击、闪挫、扭捩、压轧、负重、刀刃、劳损等导致机体的组织结构、生理功能失常而引起一系列证候，轻则皮肉损伤而出现肿痛瘀斑；重则皮肉开裂，损伤出血或筋断骨错，甚则内脏损害危及生命。跟据外力性质的不同，可分为直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩和持续劳损等四种直接暴力所致的损伤发生在外力直接作用的部位例：重物挤压所致的挤压伤，车祸中车辆直接撞击人体所发生的冲撞伤，刀、子弹等所致的击杀伤等（2）间接暴力所致的损伤发生在外力作用的部位以外。根据暴力的形式不同分为传达暴力：传达暴力多由大小相等、作用方向相反的纵向轴心作用形成，易发生在四肢和脊柱。例：自高处坠落，臀部着地，身体下坠的冲击力与地面对脊柱反作用力所发生之挤压力即可在胸腰椎发生压缩性骨折扭转暴力：扭转暴力为大小相等，作用方向相反的横向轴心作用所致，损伤多发生在关节、筋腱结构薄弱处或骨干细弱处。例：臀部着地于一侧高一侧低的地面时，还会产生扭转暴力，骨折形态也就会出现区别，或同时发生一侧关节突脱位。杠杆作用：杠杆作用由支撬作用形成。暴力作用易在关节和关节附近形成支点、阻力臂和动力臂，造成筋腱断裂或骨折脱位。（3）肌肉过度强烈收缩亦可造成损伤。例：跌仆时股四头肌强烈收缩可引起髌骨骨折，投掷标枪、手榴弹时肌肉强烈收缩也可引起肱骨干骨折等（4）持续劳损也可造成损伤例：久行久立，长期姿势不正确的操作，肢体某部位之筋骨受到持久的或反复多次的牵拉、摩擦等，均可使筋骨持续受外力积累所伤。如单一姿势的长期弯腰工作可造成慢性腰肌劳损，长时间的步行可引起跖骨疲劳性骨折等。长期劳损还可致筋肉松弛萎弱，关节失稳，出现筋出槽、骨错缝。劳损不仅损伤筋骨，还可内伤气血，《灵枢·百病始生》指出：“用力过度，则络脉伤。阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢。”可见，劳损造成的内出血，不仅损耗气血，而且溢出之血变成瘀血，而变生其它疾病。《素问·宣明五气篇》日：“五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是为五劳所伤”。都说明了劳损伤气血筋骨。

劳损病变可累及脏腑，尤以肾为明显。肾主腰脚，腰为肾之腑。腰腿长期劳累，耗伤气血，气虚精亏则肾更虚。所以《灵枢·邪气脏腑病形》有：“有所用力举重，若入房过度，汗出浴水，则伤肾”之论。2．外感六淫六气是指风、寒、暑、湿、燥、火。亦称之为六元，是自然界六种不同的气候变化，是万物生长的条件。按照一般规律变迁的四时六气，是正常现象，对人无害。如果一旦发生太过或不及，则引起人体致病，成为“六淫”，故有"邪之所凑，其气必虚"之说，尤其劳损病变六淫之邪易乘虚而入。需要复习的内容：在中医基础理论中我们已经学些了六淫之病的特点，现在请同学们复习一下1、六淫致病的共性：①与季节有关②与居处地理环境有关③六淫多为全邪致病④六淫之邪可以互相转化⑤六淫发病多从表入里⑥六淫可以内生2、六淫致病的特性：①风邪性动、凝血麻痹；②寒邪伤肾，疼痛收引；伤肾阳；伤气致痛；气滞血凝；筋脉收引。③湿邪伤肉，肿胀不仁④火热劫血，腐肉为脓；外感六淫诸邪均可致筋骨、关节发生疾病。如损伤后，若受风、寒、湿的侵袭，可引起腰部和四肢关节疼痛或屈伸不利。正如《诸病源候论·卒腰痛候》指出：“夫劳伤之人，肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯络脊，风邪乘虚，卒入肾经，故卒然而患腰痛。”《仙授理伤续断秘方》说：“损后中风，手足痿痹，不能举动，筋骨乖张，挛缩不伸。”说明各种损伤可因风寒湿邪乘虚侵袭，经络阻塞，气机不得宣通，引起肌肉挛缩或松弛无力，而致关节活动不利，肢体功能障碍。感受风寒湿邪还可致关节红肿疼痛，肿胀麻木等症，祖国医学称为痹证因外邪各有偏胜，风邪胜呈游走性疼痛的，称为风痹；寒邪胜，关节疼痛畏寒，得热则痛减的称为痛痹；湿邪胜，肿胀疼痛重着麻木的称着痹。现代医学中的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性关节炎、颈椎综合征、漏肩风、腰背筋膜炎、臀筋膜炎、各种原因引起的坐骨神经痛等等均属此类病症。3、邪毒感染人体受伤之后，若有创口，则邪毒可从伤口侵入，引起邪毒感染，轻者局部伤口红、肿、热、痛；重者腐肉为脓肢体坏死；甚者邪毒内陷，侵犯脏腑，导致全身化脓性感染，出现火毒攻心的证候，创伤感染出现败血症就是邪毒感染的结果。此外，邪毒感染还可引动肝风，而出现牙关紧闭，角弓反张，全身抽搐等证候，见于创伤后破伤风患者。4、虫兽伤害虫兽伤害包括毒蛇、猛兽、狂犬、毒虫等动物的伤害，这些伤害不仅形成伤口产生出血、皮损、疼痛等症，更主要的是伤后毒素从伤口进入人体，使伤者出现昏迷、发热、精神失常等，全身中毒症状，甚则中毒死亡。如狂犬咬伤（狂犬病）、毒蛇咬伤（血循毒素和神经毒素）往往是致命性损伤。二、内因内因是指人体内部影响而致损伤的因素。损伤的发生无论是急性损伤与慢性劳损、内伤与外伤，主要是由于外力伤害，外在因素所致，同时也都有它的各种不同的内在因素和一定的发病规律。外界致病因素只有在机体虚弱的情况下才侵害人体，侵害人体主要体现在外感六淫、内伤七情及脏腑发病，而对于损伤的发病故然也与体质强弱、以及组织的内在结构特点、病理因素等内在因素有关，但是当外来暴力超越了人体防御能力，外力伤害就成了决定性的因素。由于内在因素的影响，也使骨伤科疾病的发病遵循一定的规律，故内因也与损伤发病直接相关。包括年龄、体质、解剖结构、病理因素及职业工种等。年龄不同的年龄损伤的好发部位和伤病的发生率不同，损伤的性质也有所差异。相同的姿势摔倒若臀部着地，老年人极易发生股骨颈或股骨粗隆间骨折，而儿童却极少见；若跌倒手掌心触地，老年人易发生桡骨远端伸直型骨折，而儿童则多为前臂骨折或肱骨髁上骨折；老年人骨质脆弱，无机质较多，若发生骨折一般为完全性或粉碎性，而青少年骨质柔嫩，有机质较多，骨折一般为不完全性或青枝型。体质体质的强弱与损伤的发生关系密切。在相同暴力的作用下，年轻力壮，气血旺盛，肾精充沛，筋骨坚强者不易发生损伤，反之若体质虚弱，肾精沽竭，筋骨萎弱者则易发生损伤。不仅损伤的发生与体质有关，而且损伤后筋骨的恢复也与体质密切相关。气血旺盛，肝肾功能充盈，组织修复快，骨折愈合早；反之组织修复慢，骨折愈合迟缓或出现不愈合现象。解剖结构损伤与其局部解剖结构有一定的关系。一般说来在解剖结构的薄弱处、活动与静止交界处、松质骨与密质骨接壤处以及长期负重部位易造成损伤。桡骨远端为松、密质骨交接处，老年人跌倒易在此发生骨折；第十二胸椎与第一腰椎是脊柱屈伸活动的枢纽，从高处坠落时，常在此形成压缩性骨折等损伤，锁骨骨折多发生在无韧带肌肉保护的锁骨二个弯曲的交界处。又如骶1的隐性脊柱裂，由于棘突缺如，棘上与棘间韧带失去了依附，故减低了腰骶关节的稳定性，薄弱部位就容易发生劳损。病理因素伤病的发生还与组织的病变关系密切，内分泌代谢的障碍可影响骨的成分；骨的疾患如骨肿瘤、骨结核、骨髓炎均可破坏骨组织；先天性脆骨病、先天性骨关节畸形都可造成骨组织脱钙，易形成病理性骨折。职业工种损伤的发生与职业工种有一定的关系，如手部损伤较多发生在缺乏必要的防护设备下工作的机械工人；慢性腰部劳损多发于经常弯腰负重操作的工人；运动员及舞蹈、杂技、武打演员容易发生各种运动损伤，经常低头工作或操作的中年人容易患颈椎病等。损伤的病因比较复杂，往往是内外因素综合的结果。不同的外因，可以引起不同的损伤疾患。由于内因的影响，而同一外因在不同情况下，损伤的种类、性质与程度又有所不同。损伤疾患的发生，外因虽然是重要的，但亦不要忽视机体本身的内因。因此，必须正确理解损伤的外因与内因的这一辨证关系，才能认识损伤疾患的发生和发展，采取相应的防抬措施，使损伤的发病率得以降并能得到正确的治疗。【学习要领】掌握损伤内因、外因的定义。熟记内、外因的种类，特别是外力伤害（直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩和持续劳损）及内因（年龄、体质、解剖结构、病理因素、职业工种）的内容。了解损伤内因与外因的相耳关系。第二节病机[目的要求]

1、了解皮肉筋骨、气血精津、经络脏腑的生理活动。

2、熟悉皮肉筋骨、气血精津、经络脏腑的相互关系。

3、掌握骨伤科疾病发生后，皮肉筋骨、气血精津、经络脏腑的病理变化。【内容提要】人体是由脏腑、经络、皮肉、筋骨、气血与津液等共同组成的一个整体，人体生命活动主要是脏腑功能的反映，脏腑功能活动的物质基础是气、血、津液。脏腑各有不同的生理功能，通过经络联系全身的皮肉筋骨等组织，构成复杂的生命活动，它们之间保持着相对的平衡，互相联系、互相依存、互相制约，不论在生理活动和病理变化上都有着不可分割的关系。因此，伤病的发生和发展与气血筋骨、脏腑经络等都有密切的关系。《正体类要·序》说：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”明确指出了外伤与内损、局部与整体相互作用、相互影响的关系。人体的损伤，从表面上看，外伤似乎主要是局部皮肉筋骨的损伤，但人体受外力影响而遭受的局部损伤，每能导致脏腑、经络、气血功能的紊乱，因而一系列症状随之而来。外伤疾患多由于皮肉筋骨损伤而引起气血瘀阻，或津血亏损，或瘀血邪毒由表入里，而导致脏腑不和；亦可由于脏腑不和由里达表引起经络、气血、津液病变，导致皮肉筋骨病损。所以在整个诊治过程中，应从整体观点出发，对气血、筋骨、脏腑、经络等病理生理加以研究探讨，才能正确认识损伤的本质和病理现象的因果关系。一、皮肉筋骨病机（一）皮肉与损伤的关系1、皮肉的生理机能皮肉为人之外壁，内充卫气，人之卫外者全赖卫气。肺主气，达于三焦，外循肌肉，充于皮毛，如室之有壁，屋之有墙，故《灵枢·经脉》说：“肉为墙”。2、皮肉损伤的病机皮肉破损若损伤直接造成皮肉破损，则犹如壁之有穴，墙之有洞，无异门户洞开，外邪易于入侵，尤其风邪的侵袭，皮肉破损引起破伤风，可导致肝风内动而出现张口困难、牙关紧闭、角弓反张、强直性阵发性抽搐等症状。局部皮肉组织邪毒感染，营卫运行机能受阻，气血凝滞，则郁热化火、酿而成脓，遂出现局部红、肿、热、痛等症状皮肉瘀阻外伤后，血溢脉外，瘀积不散，则局部为肿为痛，或皮下青紫瘀斑，且可郁久化热而出现身热口渴、尿赤便秘、烦躁不安或热盛肉腐，伤口溃破，脓血外溢等。皮肉失荣肌肉使机体维持正常的姿态和完成各种运动。在充足的气血津液濡养下，肌肉强健有力，不易损伤；若气血不足，津液亏耗，则肌肉萎弱，动作迟缓无力，常易发生损伤。伤后未能及时治疗，气血不畅，经脉失充，可导致肌肉萎缩无力。有时损伤后，血瘀内阻，气血不足，皮肉失荣，则皮肤枯槁，肌肤麻木不仁。（二）筋骨与损伤的关系1、筋骨的生理机能筋，是指筋络、筋膜、肌腱、韧带、肌肉、关节囊、关节软骨等的总称。《灵枢·经脉》说：“筋为刚”，言筋的功能坚劲刚强，能约束骨骼。《素问·五脏生成》说：“诸筋骨皆属于节。”说明人体的筋都附着于骨上，大筋联络关节，小筋附于骨外，筋的主要功用为连属关节，络缀形体，主司关节运动。骨，属于奇恒之府，《灵枢·经脉》说：“骨为干”。《素问·痿论》说：“肾主身之骨髓。”《素问·脉要精微论》又说：“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”扼要地指出骨的作用，不但为立身之主干，还内藏精髓，与肾气有密切关系，肾藏精、精生髓、髓养骨，合骨者肾也，故肾气的充盈与否能影响骨的成长、壮健与再生。反之，骨受损伤，可累及肾，二者互有影响。所以《素问·生气通天论》又有“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏”的说法。肢体的运动，虽有赖于筋骨，但筋骨离不开气血的温煦濡养，气血化生，濡养充足、筋骨功能才可劲强；而且筋骨又是肝肾的外合，肝血充盈，肾精充足，则筋劲骨强。因此，肝肾精气盛衰，关系筋骨的成长与衰退。2、筋骨损伤的病机（1）伤筋筋病多影响肢体的活动。一般来说，筋急则为拘挛，筋弛则为痿弱不用。凡跌打损伤，筋每首当其冲，受伤机会最多。在临床上，凡扭伤、挫伤后，可致筋肉损伤，局部肿痛、青紫、关节屈伸不利。即使在"伤骨"的病症中，如骨折时，由于筋附着于骨的表面，筋亦往往首先受伤；关节脱位时，关节四周筋膜多有破损。所以，在治疗骨折、脱位时都应考虑伤筋这个因素。忽略了它，就不能取得满意的疗效。慢性的劳损，亦可导致筋的损伤，如“久行伤筋”，说明入行过度疲劳，可致筋的损伤。临床上筋伤机会甚多，其证候表现、病理变化复杂多端，如筋急、筋缓、筋缩、筋挛、筋痿、筋结、筋惕等等，宜细审察之。（2）伤骨在伤科疾患中所见的"伤骨"病证，包括骨折、脱位，多因间接暴力或直接暴力所引起。凡伤后出现肿胀、疼痛、活动功能障碍，并可因骨折断端位置的改变而有畸形、骨擦音、异常活动，或因关节脱位，骨的位置不正常，可使附着之筋紧张而出现弹性固定情况。但伤骨不会是单纯性的孤立的损伤。如上所述，损骨能伤筋，伤筋亦能损骨，筋骨的损伤必然累及气血伤于内，因脉络受损，血瘀气滞，为肿为痛。《灵枢·本脏》指出：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”所以治疗伤骨时，必须行气消瘀以纠正气滞血瘀的病理变化。伤筋损骨还可累及肝肾精气，《备急千金要方》说：“肾应骨，骨与肾合”，“肝应筋，筋与肝合，”肝肾精气充足，可促使肢体骨骼强壮有力。因此，伤后如能注意调补肝肾，充分发挥精生骨髓的作用，就能促进筋骨修复。《素问·宣明五气》指出五脏所主除肝主筋外，还有“肾主骨”，五劳所伤除久行伤筋外，还有“久立伤骨”，说明了过度疲劳也能使人体筋骨受伤，如临床所见的跖骨疲劳骨折等。此外，对《东垣十书·内外伤辨》指出的“热伤气”，“热则骨消筋缓”，“寒伤形”，“寒则筋挛骨痛”，亦须予以注意。二、气血精津病机（一）气血与损伤的关系气血与损伤的关系是损伤病机的核心内容。1、气血的生理功能气人体的气源于与生俱来的肾之精气和从肺吸入的空气，以及脾胃化生的前者为先天之气，后者为后天之气。这两者结合而形成"真气"，是人体生命活动的原动力。气在全身周流不息，以维持脏腑经络的生理活动。其主要功能有：推动、防御、温煦、固摄及气化等方面。这些作用虽各有不同，但又是密切配合、相互为用的。血由脾胃运化而来的水谷精气变化而成。《灵枢·决气》说："中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。"血形成之后，循行于脉中，依靠气的推动而周流于全身，有营养各个脏腑、器官、组织的作用。《素问·五脏生成》说："肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。"说明全身的脏腑、皮肉、筋骨，都需要得到血液的充足营养，才能进行各种生理活动。"气"与"血"两者的关系十分密切。血随气沿着经脉而循行全身，以营养五脏、六腑、四肢、百骸。气与血两者有着密切关系，相互依附，周流不息。《素问·阴阳应象大论》阐述了气血之间的关系："阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。"而《血证论·吐血》则比喻为："气为血之帅，血随之而运行，血为气之守，气得之而静滥。"血的流行，靠气的推动，气行则血随之运行。这些阴阳、内外、守使等概念，不仅说明了气血本身的特点，而且也生动地阐明了二者之间相互依存的关系。2、损伤后的气血病机（1）伤气一般可分为气滞与气虚，但损伤严重者可出现气闭、气脱等证。气滞：气运行于全身，应该流通疏畅，如人体某一部分、某一脏腑发生病变或受外伤，气机不利，都可使气的流通发生障碍，出现"气滞"的病理现象。《素间·阴阳应象大论》说："气伤痛，形伤肿，"气本无形，故郁滞则气聚，聚则似有形而实无质，气机不通之处，即伤病所在之处，必出现胀闷疼痛。因此，痛是气滞的主要证候，如气滞发生于胸胁，则胸胁胀痛，呼吸、咳嗽时均可牵掣作痛等。其特点为外无肿形，自觉疼痛范围较广，痛无定处，体表无明显压痛点。气滞在伤科中多见于胸胁损伤，如胸胁迸伤、挫伤后，则出现胸胁部的疼痛、胀闷等气滞证候。气闭：常为损伤严重而骤然导致气血错乱，气为血壅，闭而不宣。其主要见证为出现一时性的晕厥、昏迷不省人事、窒息、烦躁妄动、或昏睡困顿等。《医宗金鉴。正骨心法要旨》有"或昏迷目闭，身软而不能起，声气短少，语言不出，心中忙乱，睡卧喘促，饮食少进"等描述。常发生于严重损伤的患者。气虚：气虚是全身或某一脏腑、器官、组织出现功能减弱和衰退的病理现象。在伤科疾病中如某些慢性损伤病人、严重损伤的恢复期、体质虚弱和老年患者等均可见到。其主要证候是：疲倦乏力、语声低微、呼吸气短、胃纳欠佳、自汗、脉细软无力等。气脱：损伤可造成气随血脱。本元不固而出现气脱，是气虚最严重的表现。气脱者多有突然昏迷，或醒后又昏迷，表现目闭口开、面色苍白、呼吸浅促、四肢厥冷、二便失禁、脉微弱等证候。常发生于开放性损伤失血过多、头部外伤等严重损伤。（2）伤血一般分为出血和瘀血两种，主要有血瘀、血虚和血热，这三种情况和伤气又有互为因果的关系。血瘀：血液循行于脉管之中，流布全身，环周不休，运行不息。如全身血流不畅或因血溢脉外；局部有离经之血停滞，便会出现血瘀的病理现象。血瘀可由局部损伤出血以及各种内脏和组织发生病变所形成。在伤科疾患中的血瘀多属于局部损伤出血所致。血有形，形伤肿，瘀血阻滞，不通则痛，故血瘀会出现局部肿胀疼痛。疼痛如针刺刀割，痛点固定不移，是血瘀最突出的一个症状。也就是说，瘀血痛与气滞痛的性质有所不同，瘀血痛常随瘀血所在之处而表现固定部位，不是痛无定处。血瘀时还可在伤处出现肿胀青紫，同时由于瘀血不去，可使血不循经，出血反复不止。在全身多表现为面色晦暗、皮肤青紫、舌暗或有瘀斑、脉细或涩等证候。因为气血之间有着不可分割的关系，所以在伤科疾患中，气滞血瘀每多同时并见，《素问·阴阳应象大论》说："气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也。"李中梓的注解是："气喜宣通，气伤则壅闭而下通，故痛；形为质象，形伤则稽留而不化，故肿。"在伤科中的形伤肿即指瘀血造成肿胀而言。马莳的注解说："然其为肿为痛，复有相因之机，先有是痛而后发肿者，盖以气先受伤而形亦受伤，谓之气伤形也；先有肿而后为痛者，盖以形先受伤，而气亦受伤，谓之形伤气也。形非气不充，气非形不生，形气相为依附，而病之相因者又如此。"说明伤气者，每多兼有血瘀，而血伤瘀凝，必阻碍气机流通。《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》说："跌仆闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也。""而忽然跌，忽然闪挫，必气为之震，震则激，激则壅，壅则气之周流一身者，忽因所壅而凝聚一处，是气失其所以为气矣。气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣。气凝在何处，则血亦凝在何处矣。夫至气滞血瘀，则作肿作痛，诸变百出。"临床上每多气血两伤，肿痛并见，但有所偏胜，或偏重伤气，或偏重伤血，以及先痛后肿，或先肿后痛等不同情况，故在治疗上常须理气活血同时并进。血虚血虚是体内血液不足所发生的病变，其原因主要是由于失血过多或心脾功能不佳，生血不足所致。在伤科疾患中，由于失血过多，新血一时未及补充；或因瘀血不去，新血不生；或因筋骨严重损伤，累及肝肾，肝血肾精不充，都能导致血虚。血虚证候表现为面色不华或萎黄、头晕、目眩、心悸、手足发麻、心烦失眠、爪甲色淡、唇舌淡白、脉细无力。在伤科疾患中还可表现为局部损伤之处久延不愈，甚至血虚筋挛、皮肤干燥、头发枯焦，或关节缺少血液滋养而僵硬、活动不利。血虚患者，往往由于全身功能衰退，同时可出现气虚证候。气血俱虚则在伤科疾患中表现为损伤局部愈合缓慢，功能长期不能恢复等。在创伤严重失血时，往往会出现四肢厥冷、大汗淋漓、烦躁不安、甚至晕厥等虚脱症状。血虽以气为帅，但气的宁谧温煦需血的濡养。失血过多时，气浮越于外而耗散、脱亡，出现气随血脱、血脱气散的虚脱证候。血热：损伤后积瘀化热或肝火炽盛、血分有热均可引起血热。临床可见发热、口渴、心烦、舌红绎、脉数等证候，严重者可出现高热昏迷。积瘀化热，邪毒感染，尚可致局部血肉腐败，酝酿液化成脓。《正体类要·正体主治大法》说："若患处或诸窍出血者，肝火炽盛，血热错经而妄行也。"若血热妄行，则可见出血不止等。（二）精津与损伤的关系1、精津的生理功能精是构成人体和维持生命活动的基本物质，即肾的先天之精与水谷后天之精。津液是人体内一切正常水液的总称，主要是指体液而言。清而稀薄者称为津，浊而浓稠者称为液。津，多布散于肌表，以渗透润泽皮肉、筋骨之间，有温养充润的作用，所以《灵枢·五癃津液别》说："以温肌肉，充皮肤，为其津。"汗液尿液均为津所化生。津血互生，血液得津液的不断补充，才能在周身环流不息，故《灵枢·痈疽》说："津液和调，变化而赤为血。"液，流往、浸润于关节、脑髓之间，以滑利关节，濡养脑髓和骨髓，同时也有润泽肌肤的功能。津和液，都是体内正常水液，两者之间可互相转化，故并称津液，有充盈空窍，滑利关节，润泽皮肤、肌肉、筋膜、软骨，濡养脑髓和骨髓，即所谓填精补髓等生理功能。津液的生成、吸收和转输代谢，都需要通过有关脏腑的作用，如脾胃的吸收运化，肺的宣布肃降、通调水道，肾的温煦气化，三焦运行下输等。2、损伤后精津的病机气血津液主要来源于水谷之精气，它们共同组成人体生命活动的基本物质，在人体的整个生理活动过程中，气血与精津相互为用，密切联系。血液的盈亏与津液的盛衰相互影响，在损伤大血之后，可出现口干烦渴、皮肤干燥和尿少等津液不足的证候损伤而致血瘀时，由于积瘀生热，热邪灼伤律液，可使津液出现一时性消耗过多，而使滋润作用不能很好发挥，出现口渴、咽燥、大便干结、小便短少、舌苔黄而干糙等症。由于重伤久病，常能严重耗伤阴液，除了可见较重的伤津证候外，还可见全身情况差、舌色红绛而干燥、舌体瘦瘪、舌苔光剥、口干而不甚欲饮等症。津液与气有密切的关系，损伤而致津液亏损时，气亦随之受损。津液大量丢失，甚至可导致"气随液脱"。而气虚不能固摄，又可致津液损伤。损伤后如果有关脏腑的气机失调，必然会影响"三焦气化"，妨碍津液的正常运行而导致病变。人体水液代谢调节，虽然是肺、脾、肾、三焦等脏器共同的职能，但起主要作用的是肾。这是因为三焦气化生于肾气，脾阳根源于肾阳，膀胱的排尿功能依赖于肾的气化作用之故。肾气虚衰时可见小溲清长，或水液潴聚的表现，如局部或下肢浮肿。关节滑液停积时，可积聚为肿胀。《灵枢·本神》说："两精相搏谓之神"。《灵枢·平人绝谷》说："神者，水谷之精气也"。《素问·六节脏象论》说："味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生"。精、气、神三者，前人称为三宝，气的化生源于精，精的化生赖于气，精气生而津液成则表现为神；若精气伤、津液损，则失神，临床表现为危候，如机体因创伤、失血引起休克时，便会出现神态异常（反应迟钝、表情淡漠、精神恍惚、烦躁不安或不省人事）、肢体出汗、皮肤湿润、尿量减少等征象。三、脏腑经络病机脏腑是化生气血、通调经络、濡养皮肉筋骨，主持人体生命活动的主要器官。经络是运行全身气血，联络脏腑肢节，沟通上下内外，调节体内各部分的通路。《灵枢·邪气脏腑病形》说：“有所堕坠，恶血留内，……则伤肝。”元·张洁古《活法机要》说：“恶血必归于肝”说明损伤与脏腑之间有密切关系．肝主筋藏血，肝血充盈，筋得所养，肝血不足，筋的功能就会发生异常。肾主骨生髓藏精，骨的生长、发育、修复，均须依赖肾脏精气的滋养和推动。腰为肾之府，骨折与腰痛的治疗，必须注意与肝肾两脏的关系。脾主肌肉、四肢，统血，司运化，对损伤后的修复起着重要作用。肺主气，心主血。心肺调和，则气血循环输布得以正常，才能发挥煦濡的作用，筋骨损伤才能得到痊愈。经络的病候主要有两个方面：一是脏腑伤病可以累及经络，经络伤病又可内传脏腑而出现症状；二是经络运行阻滞，影响它循行所过组织器官的功能，出现相应部位的证候。【学习要领】本节介绍了皮肉、筋骨、气血、精津、脏腑、经络的生理功能和损伤后病理变化。要求了解皮肉筋骨、气血精津、脏腑经络的生理功能，熟悉其相互关系，重点掌握骨伤病发生后，皮肉筋骨、气血精津、脏腑经络的病理变化。

第四章辩证诊断损伤的症状【目的要求】1.掌握损伤后局部的一般症状。2.掌握损伤后特殊症状中的筋骨损伤的特征。3.熟悉损伤后全身症状。4.了解损伤后特殊症状中的脏腑损伤的症状【内容提要】一、全身情况1.轻微损伤一般不会出现明显的全身症状。2.较重的损伤气滞血瘀——神疲纳呆、夜寐不安、形羸消瘦、便秘、舌紫暗或有瘀斑，脉浮弦等。在女性可见闭经或痛经，经色紫暗有块。瘀血停聚，积瘀化热——常有发热（体温一般在38．5℃以内5-73.严重损伤面色苍白、肢体厥冷、出冷汗、口渴、尿量减少血压下降、脉搏微细或消失，神情淡漠或烦躁等外伤性休克现象和内脏损伤的相应表现二、局部症状（一）一般症状1.疼痛疼痛是损伤最为常见的临床症状之一，无论骨折、脱位、筋伤、内伤，损伤后患处脉络受损，气机凝滞，阻塞经络，不通则痛，"气伤痛"。因此，临床上可见程度不同的疼痛。气滞——无形之疼痛，特点：痛无定处，范围较广，忽聚忽散，无明显压痛点。气滞在全身各处均可发生，以肺、肝、脾、胃等脏常见气闭——骤然损伤，气机闭塞不通，多出现于颅脑损伤，出现晕厥、神志昏迷等神志方面的变化。肝肾气伤，则痛在筋骨疼痛部位与损伤的组织有关营卫气滞，则痛在皮肉骨折——局部有疼痛感觉、直接压痛外，还可见间接压痛，如纵轴叩击痛，骨盆、胸廓挤压痛等；关节脱位——往往伤及附近韧带、肌腱、肌肉，也可引起疼痛，尤其在活动时痛甚，关节周围有广泛的压痛；急性软组织损伤——局部疼痛较为剧烈，慢性劳损——多表现为胀痛、酸痛，或与活动牵扯、天气骤变有关。神经挫伤——有麻木感或电灼样放射性剧痛。2.肿胀青紫外力至脉络损伤——营血离经——阻塞络道——瘀滞于皮肤腠理血有形，病故肿肿胀离经之血溢于皮下瘀斑严重肿胀时还可出现张力性水泡，多见于骨折；脱位后，由于关节周围受损，毛细血管破裂或组织液渗出，充满关节囊内外，故在短时间内可出现肿胀。在瘀血的机化分解、吸收消散过程中，瘀血斑的颜色可由青紫--青黄--消失。3.功能障碍损伤后疼痛引发肌肉反射性痉挛及组织器官的损害功能障碍如骨折后，肢体失去杠杆和支柱作用；脱位后，关节解剖对合关系失常，导致关节不能屈伸伤在手臂——手部活动受限伤在下肢——步履无力伤在腰背——俯仰阻抑伤在颅脑——神明失守伤在胸胁——心悸气短伤在肚腹——纳呆胀满无器质性损伤——可逐渐恢复损伤的恢复取决于损伤的程度有器质性损伤——不能完全恢复（有赖于治疗）综上所述，疼痛、肿胀青紫、功能障碍是损伤较为普遍的一般症状。由于气血生理上互根互用，关系密切，故病理上也常相互影响，临床多见气血两伤，表现为肿痛并见，但有先后、偏重之分。（二）特殊症状1.筋骨损伤的特征（1）畸形发生骨折或脱位时，由于暴力作用以及肌肉韧带的牵拉。常使骨端移位，出现肢体形状的改变，而产生特殊畸形。举例：肩关节脱位时，因肱骨头脱出到达肩前下，使得肩峰下空虚，这时肩部原有的圆隆形状改变成方形，成为方肩畸形桡骨下端骨折时，通常骨折远端会向背桡侧移位，而使得手腕部形状呈餐叉样（2）骨擦音骨折时，由于断端相互触碰或摩擦而产生，一般在检查骨折局部时用触摸而偶然感到。注意：在检查时不应主动寻找骨擦音或异常活动，以免增加患者痛苦，加重局部损伤或导致严重的并发症。骨折端移位明显而无骨擦音，则骨折断端可能有软组织嵌入。（3）异常活动受伤前不能活动的骨干部位，在骨折后出现屈曲旋转等不正常活动举例：应用粉笔或木棍等进行模拟，以形象的讲述异常活动。（4）关节盂空虚原来位于关节盂的骨端脱出，致使关节盂空虚，关节头处异常位置，这是脱位的特征。举例：在讲述畸形时，曾讲述道肩关节的前下方脱位，这时出现的方肩畸形，正是由于关节盂空虚造成的。（用两手进行讲述，一手握拳，一手为关节盂，脱位后，模拟关节盂的手心是空的）。（5）弹性固定脱位后，关节周围的肌肉筋挛收缩，可将脱位后骨端保持在特殊的位置上，对该关节进行被动活动时，仍可轻微活动，但有弹性阻力，被动活动停止后，脱位的骨端又恢复原来的特殊位置，这种情况，称为弹性固定。举例：形象说明（弓箭的弦可说明什么是弹性固定）在上述筋骨损伤的特征中，畸形、骨擦音和异常活动是骨折的三大特征，这三种特征只要有其中一种出现，在排除关节脱位、肌腱韧带断裂或其他病变引起肢体畸形时，即可在临床上初步诊断为骨折。同样畸形、关节盂空虚、弹性固定是脱位的三大特有体征，对临床脱位损伤的诊断具有非常重要的意义。2.脏腑损伤的症状在遭受外力损伤时，因其作用在人体的部位不同，可以是单纯筋骨的损伤，也可以合并有脏腑的损伤，因此有必要了解相关脏腑损伤的症状，但是脏腑损伤涉及的面比较广，且症状复杂，需要在相关的学科中学习，这里只是做初步的了解。颅底骨折——眼周围迟发性的瘀斑，称之为“熊猫眼”，鼻孔出血或脑脊液外漏，外耳道出血或脑脊液外漏硬膜外血肿——受伤时昏迷，中间出现清醒，随血肿的增大再次出现昏迷多发肋骨骨折——反常呼吸气胸、血胸——气逆、喘促、咯血、甚者鼻翼煽动、紫绀、休克腹腔内脏破裂——压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征肾脏损伤——可见血尿脏腑损伤出现特殊症状一般多是急危重症，应及时作出定位诊断并积极采取抢救措施。第二节骨病的症状[目的要求]

1、了解各种骨病所出现的全身症状。

2、掌握骨病局部的一般症状与特殊症状【内容提要】骨骼、关节及其周围筋肉的疾病，称为骨病。由于骨病病因病机复杂多变，临床诊治骨病中应认真了解其局部及全身的表现，既要辨证，又要辨病，既要重视全身，又要重视局部，同时还要注意骨病并发症的辨证，为中医药的正确治疗提供基础。一、全身症状1、先天性骨关节畸形、良性骨肿瘤、筋挛、骨关节退行性疾病等，对整个机体影响较少，故全身症状通常不明显。2、骨痈发病时可出现寒战高热、出汗、烦躁不安、口渴、脉数、舌红、苔黄腻等全身症状，脓肿溃破后体温逐渐下降，全身症状减轻。若感染严重者，有明显的中毒症状，可伴谵语、昏迷、甚至可出现死亡。3、骨痨发病时表现骨蒸潮热、盗汗、口燥咽干、舌红少苔或无苔、脉沉细数等阴虚火旺的症状；后期呈慢性消耗性病容、倦怠无力、舌淡苔白、脉濡细等气血两虚的症状。4、恶性骨肿瘤晚期可出现精神委靡、食欲不振、消瘦、贫血等恶病质症状。5、痹证可兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状。6、痿证多表现为面色无华、食欲不振、肢体痿软无力、舌苔薄白或少苔、脉细等症状二、局部症状（一）、一般症状同样也包括疼痛、肿胀、功能障碍等，但与损伤的一般症状有差异。1、疼痛行痹表现为游走性关节疼痛痹症痛痹者疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增着痹者关节酸痛、重痛，痛有定处热痹者患部灼痛，得冷稍舒，痛不可触骨痈疽发病时疼痛彻骨，痛如锥刺，脓溃后疼痛减轻骨痨初起时患部仅酸痛隐隐，继而疼痛加重，尤其夜间或活动时较明显因夜间熟睡，肌肉松弛，失去对受累关节的保护作用，无意的转动可激发剧烈的疼痛，成年人常在夜间痛醒，儿童常有夜啼或夜间惊叫。骨质疏松主要表现为局限性疼痛，部位多见于胸段及下腰段，患者在登楼、体位改变以及震动时患部疼痛加重恶性骨肿瘤后期呈持续性剧痛，夜间加重，止痛剂不能奏效。

脊柱退行性疾病可出现颈肩或腰腿放射性疼痛2、肿胀骨痈疽、骨痨、痹证等患处常出现肿胀骨痈疽者局部红肿骨痨局部肿而不红称之为“寒性脓肿”各种痹证，如风湿性、类风湿性、痛风性、血友病性关节等，关节部位常肿胀。3、功能障碍骨关节疾患发生后，常引起肢体功能障碍。早期一般多由于疼痛、肌肉痉挛所致，而后期则多因骨与关节结构的破坏，筋肉挛缩引起。关节本身疾患，主动和被动运动均有障碍；如强直性脊椎炎后期出现关节间隙变窄韧带钙化或骨化，使脊柱呈竹节样改变，造成骨性强直，严重影响脊椎的功能活动。神经疾患引起肌肉瘫痪者，不能主动运动，而被动运动一般良好。如小儿脊髓灰质炎所引起的肢体瘫痪（二）特殊症状主要包括畸形、肌萎缩、筋肉挛缩、肿块、疮口与窦道等。1、畸形骨关节疾患，可出现一些典型的畸形。临床上通过这些特殊畸形的检查，有利于疾病的诊断。例：脊柱结核后期常发生后凸畸形；类风湿性关节炎可表现腕关节尺偏畸形、手指鹅颈畸形和扣眼畸形等；强直性脊柱炎可引起圆背畸形；特发性脊椎侧凸症在青春期可出现脊柱侧凸畸形；先天性肢体缺如、并指、多指、巨指、马蹄足等均呈现明显手足畸形。2、肌萎缩肌肉萎缩是痿证最主要的临床表现。有肌源性、神经源性、废用性三种起因。例：小儿麻痹后遗症出现受累肢体肌肉萎缩；多发性神经炎表现两侧手足下垂与肌肉萎缩；进行性肌萎缩症出现四肢对称近端肌萎缩；肌萎缩性侧索硬化呈双前臂广泛萎缩，伴肌束颤动等。3、肌肉痉挛身体某群筋肉持久性挛缩，可引起关节畸形与活动功能障碍。例：前臂缺血性肌挛缩，呈特有畸形"爪形手"；掌腱膜挛缩症发生屈指挛缩畸形，首先始于环指远侧掌横纹处，逐渐发展累及环指近侧和小指；髂胫束挛缩症呈屈髋、外展、外旋挛缩畸形等。4、肿块骨肿瘤、痛风性关节炎、骨突部骨软骨病等，局部可触及肿块。例：关节游离体，肿块忽隐忽现；骨肿瘤者，肿块固定不移，质较硬。5、疮口与窦道骨痈疽和骨痨的特有体征。例：骨痈疽的局部脓肿破溃后，疮口流脓初稠候稀，有时夹杂小块死骨排出，疮口周围皮肤红肿；慢性附骨疽反复发作者，有时可出现数个窦道，疮口凹陷，经久不愈，边缘常有少量肉芽形成。骨痨的寒性脓肿可沿软组织间隙向远处流注。如腰椎结核，其寒性脓肿可沿腰达肌流向大腿内侧。寒性脓肿破溃后，即形成窦道，日久不愈。疮口凹陷、苍白，周围皮色紫暗。开始时可流出大量稀脓和豆腐花样腐败物，以后则流出稀薄脓水，或夹有碎小死骨。【学习要领】了解各种骨病所出现的全身症状，掌握骨病局部的一般症状与特殊症状。注意各种骨病局部特殊症状的鉴别。第三节四诊[目的要求]

1、熟悉望、闻、问、切四诊方法。

2、掌握望、闻、问、切四诊在骨伤科运用要点。

3、掌握摸诊的主要用途和常用手法。【内容提要】中医骨伤科和其它如门学科一样，它的辨证诊断也是在祖国医学诊断的理论指导下进行的，即通过望、闻、问、切四诊，结合影像学和实验室检查，将所搜集的临床资料作为依据，按病因、部位、伤势等进行分类，并以脏腑、经络、气血、津液、皮肉筋骨等理论为基础，根据它们内在联系，加以综合分析，作出诊断。伤病的辨证方法很多，有根据病程的不同阶段的分期辨证，亦有根据不同证候的分型辨证等。这些辨证方法，有各自的特点和侧重。在临床运用时，常需互相结合，相互补充。

在辨证过程中，既要求有整体观念，重视全面的检查，还要注意结合骨伤科的特点，进行细致的局部检查，才能全面而系统地了解病情，作出正确的判断。

一、问诊问诊是“诊治之要领，临证之首务”。问诊时应首先抓住患者自诉的主要症状，然后围绕主要症状和体征，详细分析有关的病情资料，找出主要矛盾，为判定病位、掌握病性及辨证治疗提供可靠的依据。骨伤科问诊除按诊断学的一般原则和注意事项外，注意既要做到全面，又要有所侧重，还需结合骨伤科的特点，重点询问下列情况：（一）、一般情况主要包括患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、住址诊日期、病历陈述者等等。这些资料不仅可以建立完整的病历档案，利于查阅、联系和随访，而且对于那些与职业、地域、性别有关的骨疾病的诊断有重要参考价值。特别是对交通意外、涉及刑事纠纷的伤者，这些记录尤为重要。（二）、发病情况发病情况是骨伤科问诊的重点内容，包括主诉、发病过程和伤情。1、主诉即患者主要症状及发生时间。主诉是促使患者前来就医的原因，可以提示病变的性质。骨伤科患者的主诉有疼痛、肿胀、功能障碍、畸形及挛缩等。记录主诉应简明扼要。字数一般不超过20个。2、发病过程详细询问受伤及发病的原因和情况，暴力的性质、强度及受伤时的体位；当时有无昏厥，持续时间长短，及醒后有无再昏厥；有无出血，出血量的多少；当场有否抢救，效果如何；目前还存在哪些症状及其程度等。一般生活损伤较轻，工业、农业、交通事故损伤较为严重，常为复合伤或严重挤压伤等，要仔细询问，有助于损伤情况的判3、伤情问损伤的部位和各种症状，包括创口情况。(1)疼痛:详细询问疼痛的起始日期、部位、性质、程度。一般骨折、急性伤筋多表现为锐痛、剧痛；筋肉劳损以酸痛多见；化脓性感染多见跳痛或胀痛；骨、关节结核多表现为隐痛；若神经根受到刺激则常见刺痛或灼痛。服止痛药物后能否缓解，疼痛加重与哪些因素有关（如：负重、咳嗽、喷嚏、排便、气候变化、劳作休息、昼夜变化等）。是否有窜痛、放射痛及麻木等。(2)肿胀:应询问肿胀出现的时间、部位、范围、程度。损伤性疾患多是先痛后肿；感染性疾患常是先肿后痛，并可伴有局部发热；如是增生性肿物，应认真了解肿物与疼痛出现的先后，有否增大，增长速度如何。(3)肢体功能:如有功能障碍，应问明是受伤后立即发生的，还是受伤后经过一段时间才发生的。一般骨折或脱位后，功能大部分立即障碍或丧失，而软组织损伤常随局部肿胀的逐渐加重，才影响肢体的功能，骨病则往往是得病后经过一段时间才影响到肢体的功能。如果病情许可，应在询问的同时，由患者以动作显示其肢体的功能。(4)畸形:应询问畸形发生的时间及演变过程。外伤引起的肢体畸形，可在伤后立即出现，亦可经过若干年后才出现。与生俱来或无外伤者应考虑为先天性畸形或发育畸形。(5)创口:应询问创口的形成时间，污染的情况，处理经过，出血情况，以及是否使用过破伤风抗毒血清等。

(三)全身情况1、问寒热恶寒与发热是骨伤科临床上常见症状。除指体温的高低外，还有者的主观感觉。要询问寒热的程度和时间的关系，恶寒与发热是单独出现抑或并见。例：感染性疾病时，恶寒与发热并见；损伤初期发热多属血瘀化热，中后期发热可能为邪毒感染，或虚损发热；骨关节结核有午后潮热；恶性骨肿瘤晚期可有持续性发热；颅脑损伤可引起高热抽搐等。

2、问汗问汗液的排泄情况，可了解脏腑气血津液的状况。例：严重损伤或严重感染，可出现四肢厥冷、汗出如油的险象，密切注意亡阴亡阳证的出现；邪毒感染可出现大热大汗；自汗常见于损伤初期或手术后；盗汗常见于慢性骨关节疾病、阴疽等证。3、问饮食应询问饮食时间、食欲、食量、味觉、饮水情况等。例：对腹部损伤应询问其发生于饱食后或空腹时，以估计因肠破裂后腹腔污染程度。食欲不振或食后饱胀，是胃纳呆滞润而致便秘。口腻者属湿阻中焦；口中有酸腐味者为食滞不化。

4、问二便伤后便秘或大便燥结，瘀血内热。老年患者伤后可有阴液不足，失于濡润而致便秘。大便溏薄为阳气不足，或伤后机体失调。对脊柱、骨盆、腹部损伤者尤应注意询问二便的次数、量、颜色。

5、问睡眠伤后不能睡、或彻底不寐，多见于严重创伤，心烦内热；昏沉而嗜睡，呼之即醒，闭眼又睡，多属气衰神疲；昏睡不醒或醒后再度昏睡，不省人事，为颅内损伤。(四)其他情况

1、过去史主要询问过去疾病与目前病情有关的内容，特别是外伤、骨关节疾病的病史以及结核病、血液病、肿瘤、产伤等病史等。例：对先天性斜颈、新生儿臂丛神经损伤要了解有无难产或产伤史；对骨关节结核要了解有无肺结核史。2、个人史询问患者从事的职业或工种的年限，劳动的性质、条件和常处体位，以及家务劳动个人嗜好等。对妇女要询问月经、妊娠、哺乳史等3、家族史询问家族内成员的健康状况。如已死亡，则应追询其死亡原因、年龄，以及有无可能影响后代的疾病。这对骨肿瘤、先天性畸形的诊断尤有参考价值。二、望诊望诊在诊断疾病过程中占有非常重要的地位，所谓"望而知之谓之神"。同样对骨伤科患者的诊察，望诊也是不可缺少的一个步骤。在骨伤科的望诊中除了要对全身的神、色、形、态作全面的观察外，还应当重视对局部损伤区的观察，这对骨伤科疾病的诊断尤其重要。望诊时必须注意：（1）尽可能在自然光线下进行；（2）尽可能在温暖的检查室内进行；（3）应采取适当体位；（4）将需要的检查部位充分裸露。（5）顺序进行，全面细致。骨伤科望诊包括望全身和望局部两部分内容，通过仔细的望诊，一般能初步确定损伤的部位、性质和轻重。(一)望全身

1、望神色神色是人体生命活动的外在表现，又是脏腑气血盛衰的标志，前人有“得神者昌，失神者亡”之说，认为“此生死之本，不可不察也”。因此骨伤科的望诊，首先必须观察神色的变化，借以判断损伤之轻重，病情之缓急。如损伤后，患者精神状态、神色无明显改变者，一般伤情较轻；若面容憔悴、神气萎顿、色泽晦暗者，表示正气虚衰，伤情严重；当大失血等时，可出现面色苍白，甚至土色或紫绀。若伤后神志昏迷、谵语、汗出如油、呼吸微弱、瞳孔大小不等或散大，是损伤危急证候。损伤的五色所主:白色主失血，虚寒证；青色主瘀血气闭，气血运行受阻；赤色主损伤发热；黄色主损伤脾虚湿重，湿热阻滞；黑色主肾虚，或经脉失于温养。

2、望姿态通过认真观察患者形体姿态的变化，可以初步了解损伤部位和病情的轻重。因为骨折、脱位以及严重伤筋后，多出现形态的改变。如下肢骨折后，多数患者丧失站立和行走能力；锁骨骨折、肩、肘部损伤时，多见患者用健手扶托患臂的保护姿态；腰部急性扭挫伤时，病人身体多向患侧倾斜，且有用双手支撑腰部等姿势。对形态的望诊有助于损伤疾病的诊断，但必须与摸诊、动诊、量诊相结合，才能做出正确判断。

3、望舌也称为舌诊，是指观察舌质和舌苔的变化。望舌虽然不能直接判断损伤的部位及性质，但通过观察，可以了解病位的深浅以及机体变化的情况。如损伤早期，由于气血凝滞，积瘀化热，故多见舌质红，苔黄腻，这是瘀血化热的表现；若肋骨骨折或脊柱骨折合并内伤证候时，早期舌边多出现瘀斑4、望眼望眼诊伤是传统中医骨伤科特有的一种诊断方法。《灵枢·大惑论》写道："五脏六腑之精气，皆上注于目为精，精之巢为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其巢气之精为白眼，肌肉之精为约束"《灵枢》的这些独特见解，为后世医家的望眼诊伤提供了理论依据。历代医家通过长期的观察研究，还提出了五轮八廓学说，进一步丰富了望眼诊伤的理论基础。望眼诊伤的机理是：在患者眼部没有自觉症状情况下，根据眼结合膜与巩膜之间血管的改变，以及瘀血点的出现，来诊断受伤的部位，疼痛性质以及发病时间等。并根据瘀血点颜色、形状的不同进一步判断受伤程度的轻重和性质。现在临床运用较多的是对眼神和瞳孔的观察。若患者两眼活动灵敏有神，示病情较轻；两眼直视无神，或目翻上视，瞳孔散大或缩小，则病情危重；若伤后出现一侧瞳孔散大，而神志清醒，为动眼神经损伤；若出现一侧瞳孔进行性散大，并有昏迷逐渐加深的症状，为颅内血肿或脑水肿所致的颅内压增高，颞叶脑疝形成；两侧瞳孔迟发性缩小或散大，对光反射消失，眼球固定，多为脑干损伤

5、望耳廓明.王青堂<<证治准绳>>中有"耳大则肾大"，"耳小则肾小"，"耳黑则肾败"等记载。古今医家的实践证明，耳廓与人体有着密切的关系，当人体有病时，在耳廓的相应部位及特定区域可出现不同程度的皮肤变色、变形、丘疹、脱屑等变化。如有些骨质增生的病例可见耳廓出现点状凹陷、索状或结节状隆起等变形。（二）望局部

1、望畸形可通过观察肢体标志线或标志点的异常改变，判断有无畸形，如突起、凹陷、成角、倾斜、旋转、缩短或增长等。畸形往往标志有骨折或脱位的存在。某些特征性畸形可对诊断有决定意义。例：桡骨远端骨折的"餐叉"状畸形；肱骨髁上骨折的靴形畸形；股骨颈骨折和粗隆间骨折的下肢外旋缩短畸形肩关节前脱位的方肩畸形；肘关节后脱位的靴形畸形；髋关节后脱位的下肢髋屈曲内收内旋畸形斜方肌瘫痪的平肩畸形；强直性脊柱炎的驼背强直畸形等2、望肿胀、瘀斑肿胀和瘀斑是骨伤科疾患中常见的症状。因为损伤之证，最易累及气血，以致气滞血瘀。若瘀血滞于肌表，则为肿胀、瘀斑。如因脏腑之气受损，导致水液代谢紊乱，停积体内，也可形成水肿，但此时一般不伴有瘀斑。所以根据肿胀的程度及瘀斑的色泽，可判断损伤的性质。一般新伤者瘀肿较为明显；瘀斑青紫严重者，可能有骨折或筋伤较重；稍有瘀斑或无青紫者，常为轻伤。肿胀最甚处，多是损伤最重处。损伤早期有明显的局限性肿胀，可能有裂纹骨折或撕脱性骨折肿胀严重、皮肤青紫者，为新鲜损伤；肿胀较轻，青瘀斑边缘出现黄色，一般为伤后十天以上。大面积肿胀，肤色青紫或伴有黑色者，多为严重挤压伤。肿胀肤色紫黑者，应考虑组织坏死；肿胀伴有皮肤发热皮色发红者，表明合并热毒感染

3、望创口若局部有创口，须注意创口的大小、深浅，创缘是否整齐，创面污染程度，色泽鲜红还是紫暗，以及出血多少等，并做好详细记录。如伤口有暗红色带小油珠样的血液流出，为伤口直通骨折端的开放性骨折；若伤口有喷射样出血，为动脉损伤；伤口边缘紫黑、奇臭、有暗红色渗出液，且有秽气存在者，可能为厌氧杆菌感染引起的气性坏疽。如伤口已经感染，应注意脓液排出是否通畅，脓液的气味、色泽、稀稠及肉芽组织等情况。如肉芽组织红活柔润，说明脓毒已尽，苍白晦暗则为脓毒未尽；脓液稠厚，为阳证、热证；脓液清稀则为阴证、逆证；出现草绿色浓液，应考虑绿浓杆菌感4、望肢体功能肢体功能的观察，对骨与关节的损伤和疾患有重要意义。除观察上肢能否上举，下肢能否行走外，应进一步检查关节各方向的活动是否正常，一般伤筋轻者，肢体活动功能基本不受影响；伤筋重者，在忍痛情况下可进行大部分的功能运动；骨折、脱位、筋断伤者，其肢体活动功能基本丧失。通过观察肢体活动情况，可以判断损伤的部位、轻重，并可通过连续观察发现病情的恢复及进展情况。望肢体功能要注意：①对四肢、关节的正常生理活动范围应洞悉在胸；②应与摸诊、运动及测量检查相结合；③要通过对比方法来测定其主动和被动活动的功能活动度。例：肩关节的正常活动有外展、内收、前屈、后伸、内旋和外旋六种。凡上肢外展不足90°，而外展时肩胛骨一并移动，说明外展动作受限制；当肘关节屈曲，正常肩关节内收时，肘尖可接近人体正中线。若作上述动作，肘尖不能接近中线，说明内收动作受限；若患者梳发的动作受限制，说明有外旋功能障碍。若患者手背不能置于背部，说明内旋功能障碍。肘关节虽仅有屈曲和伸直的功能，而上下尺桡关节的联合活动，可产生前臂旋前和旋后活动。如有活动障碍时，应进一步查明是何种活动有障碍。三、闻诊(一)一般闻诊包括听和嗅两个部分，一般闻诊中"听"主要是指注意听患者的语言、呻吟、呼吸、咳嗽等声音的高低轻浊，以分辨病情的寒热虚实；"嗅"是指嗅病人的病气、汗液、呕吐物、二便以及伤口等排泄物的气味，以辨别具体病情。一般来说，胸部内伤肺部有瘀血的患者，其呼吸中常常带有血腥味；外伤后气滞血阻导致肌肉坏死的患者，有一种特殊的恶臭气。骨伤科闻诊除了这些一般闻诊内容外，重点应检查局部闻诊内容

(二)局部闻诊

1、听骨擦音骨摩擦音是骨折的特有体征之一。它是指无嵌插的完全性骨折，当摆动或触摸骨折的肢体时，两断端互相摩擦可发生音响或摩擦感，称作骨擦音（感）。因此骨擦音不仅可以帮助骨折的诊断，而且还可以从骨摩擦音的不同音响，进一步分析骨折可能的性质。若骨摩擦音清脆短小者，则多见于斜形骨折；若骨摩擦音短小且较多而连续出现者，则多见粉碎性骨折；若骨摩擦音响声较大，间或夹杂短小响声者，则多见于横断骨折。长骨干骨折其断端摩擦音较响，骨骺分离的骨擦音则较柔和。因此仔细辨认对于鉴别骨折的性质也有一定的帮助。一般骨摩擦音出现处即为骨折处。骨擦音有时是患者告知、或医者触诊检查时感觉到的。骨擦音对完全骨折的诊断是一个十分确切的依据，如肋骨无移位骨折的早期，X线尚未发现时，若触诊检查中发现骨擦音或骨擦感即可确诊。必须注意：（1）裂纹骨折、劈裂骨折、嵌插骨折及分离骨折均无骨摩擦音。（2）检查时不能主动去寻找骨擦音而增加病人的痛苦和损伤。

2、听骨传导音骨的传导