淋巴瘤患者的护理查房课件

一例淋巴瘤病人的护理2017-10-19

一例淋巴瘤病人的护理目录123456美罗华的相关知识淋巴瘤相关知识病例介绍护理问题护理措施护理评价目录123456淋巴瘤相关知识病例介绍护理问题护理措施护理评淋巴瘤相关知识一、概述淋巴瘤(1ymphoma)是起源于淋巴结和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产牛的某种免疫细胞恶变有关，以无痛性进行性的淋巴结肿大和局部肿块为其特征性临床表现，并可有相应器官压迫症状。淋巴瘸可发生在身体的任何部位，其中淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。淋巴瘤相关知识一、概述淋巴瘤患者的护理查房课件淋巴瘤相关知识

(一)病因1.病毒2.幽门螺杆菌3.免疫功能低下

淋巴瘤相关知识(一)病因(二)病理分型1.霍奇金病2.非霍奇金淋巴瘤(二)病理分型淋巴瘤相关知识（三）临床表现淋巴瘤细胞增生引起淋巴结肿大和压迫症状，侵犯器官组织引起各系统症状是霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤临床表现的共同之处，但两者病理组织学变化不同也形成了各自的临床特点。1．霍奇金病霍奇金病多见于青少年，儿童少见。(1)全身症状：发热、盗汗和消瘦(6个月内体重减轻10％以上)较多见，其次是皮肤瘙痒和乏力。

淋巴瘤相关知识（三）临床表现淋巴瘤相关知识(2)淋巴结肿大：浅表淋巴结肿大最为常见，常为无痛性的颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大(占60％～80％)，其次为腋下淋巴结肿大。(3)淋巴结外受累：淋巴结可侵犯各器官，引起如肺实质浸润、胸腔积液、骨痛、腰椎或胸椎破坏、脊髓压迫症、肝肿大和肝痛、黄疽、脾肿大等。淋巴瘤相关知识(2)淋巴结肿大：浅表淋巴结肿大最为常见淋巴瘤相关知识2.非霍奇金淋巴瘤相对于HL而言，NHL随年龄的增长而发病较多，男性较女性为多。NHL有远处扩散和结外侵犯倾向，对各器官的侵犯较HL多见。除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。(1)全身症状：发热、消瘦、盗汗等全身症状多见于晚期，全身瘙痒很少见。(2)淋巴结肿大：无痛性的颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大为首见表现者较HL少，一般以高热或各系统症状发病。

淋巴瘤相关知识2.非霍奇金淋巴瘤相对于HL而言，NHL淋巴瘤相关知识(3)淋巴结外受累：NHL累及胃肠道部位以小肠为多，其中半数以上为回肠，其次为胃，结肠很少受累，临床表现有腹痛、腹泻和腹部肿块。淋巴瘤相关知识(3)淋巴结外受累：NHL累及胃肠道部位以小肠淋巴瘤相关知识(四)诊断1.血液和骨髓检查2.实验室检查3.影像学检查4.病理学检查5.淋巴细胞分化抗原检测6.基因重排淋巴瘤相关知识(四)诊断淋巴瘤相关知识(五)治疗1化学治疗以化疗为主的化放疗结合的综合治疗是淋巴瘤治疗的基本原则。(1)霍奇金病：目前HL的一线化疗方案为ABVD，疗程为6～8周期，或一直用至完全缓解(CR)，再额外给2个疗程。对于早期或大肿块病人，放疗是非常重要的治疗手段。

淋巴瘤相关知识(五)治疗淋巴瘤相关知识(2)非霍奇金淋巴瘤：侵袭性淋巴瘤不论分期均以化疗为主，辅行局部放疗，作为化疗的补充。CHOP方案每3周一疗程，如4个疗程不能缓解．应该改变化疗方案。完全缓解后再巩固2个疗程，但化疗不应该少于6个疗程。2．其他治疗包括生物治疗、骨髓或造血干细胞移植和手术治疗。淋巴瘤相关知识(2)非霍奇金淋巴瘤：侵袭性淋巴瘤不论分期均美罗华的相关知识1)心理护理：美罗华+CHOP方案已成为弥漫大B细胞淋巴瘤的一线方案：由于美罗华价格昂贵，对美罗华的疗效存在不确定心理，对化疗可能出现的不良反应也感到恐惧。护理人员应充分理解病人的心理反应．用通俗易懂的语言进行心理疏导．消除病人心理疑虑。美罗华的相关知识1)心理护理：美罗华+CHOP方案已成为弥漫美罗华相关知识2)美罗华的储存、配置及使用方法：美罗华应存放于2-8℃冰箱，遮光保存，先配现用，配置好的液体可保存12小时或置于冰箱2-8℃中保存24小时；配置美罗华时首先应抽尽瓶内药液，排尽注射器内空气，并将深入液面以下，缓慢注入，轻轻倒转输液袋将药液混合，严禁剧烈晃动，防止药液气泡沫，降低药物的效价；再加入5%葡萄糖液或0.9%氯化钠溶液中，配置成浓度为1g/L的药液静脉滴注，并使用专用输液器。首次滴注的速度为50mg/L,若病人无异常主诉，每30分钟增加50mg/h，最大速度可达400mg/h。度。美罗华相关知识2)美罗华的储存、配置及使用方法：美罗华应存放美罗华相关知识操作过程中护理人员要有高度的责任心，熟练的操作技术，严格遵守操作规程，正确调控速度。3)严密观察过敏反应：过敏反应一般在输药后30分钟～2小时内发生。可遵医嘱常规在使用美罗华前30分钟肌内注射盐酸异丙嗪12.5mg，在输注过程中．每15分钟巡视1次，严格按输注要求控制输液速度，注意病情变化，发现异常及时处理。美罗华相关知识操作过程中护理人员要有高度的责任心，熟练的操作美罗华相关知识4)注意心血管和呼吸系统症状的监测：美罗华可引起心律失常、体位性低血压、支气管痉挛、呼吸困难等，多柔比星对心血管系统也有影响，因此在使用美罗华和多柔比星时应持续心电监护，建立特护记录单。

5)发热及关节痛的护理：应用美罗华最初l～2小时内容易出现发热、关节痛等，用药后应密切观察体温变化+每30分钟测量1次，如有异常及时对症处理和护理，以避免并发症的发生。美罗华相关知识4)注意心血管和呼吸系统症状的监测：病例介绍

患者李官志，男，63岁，住院号201737667.因“确诊非霍奇金淋巴瘤近六月，腹胀一月”，于2017年10月1日收住入院，入院后予协助完善相关检查。10月1日予生脉扶正治疗；10月2日血常规示：白细胞2.15×109/L，遵医嘱予重组人粒细胞刺激因子注射液、地榆升白片、再造生血片等升白细胞治疗；病例介绍患者李官志，男，63岁，住院号201710月3日予韦迪护胃、格拉司琼止吐、吉西他滨、顺铂、地塞米松静脉化疗10月10日主诉恶心、呕吐，遵医嘱予胃复安10mg肌肉注射；10月11日予吉西他滨继续化疗。病程中患者食欲欠佳、睡眠4-5小时，二便正常。10月3日予韦迪护胃、格拉司琼止吐、吉西他滨、顺铂、地塞米松病例介绍

患者于4月4日行小肠肿瘤切除术，免疫分型为弥漫性大B细胞型。4月、5月、6月、7月、8月予环磷酰胺、吡柔比星、长春地辛、泼尼松化疗六个疗程，一月前出现上腹胀、腹痛，CT示：腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结，周围脂肪间隙模糊。9月予吉西他滨、顺铂、地塞米松化疗一个疗程，化疗后腹痛消失，腹胀减轻。既往史：有“小肠恶性肿瘤病史”，否认高血压、糖尿病史，无药物、食物过敏。心理社会史：患者有农保，经济条件一般，轻度焦虑。病例介绍患者于4月4日行小肠肿瘤切除术，免疫分病例介绍家族史：家族中无遗传病史。护理体检：患者精神可，测体温：:36.5℃，脉搏:63次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mg，体重72.5kg，身高175cm，腹部见一15cm手术疤痕，愈合佳。10月3日Morse评分为20分。病例介绍家族史：家族中无遗传病史。实验室检查：

10月1日血常规：红细胞2.45×1012/L,白细胞2.15×109/L血生化：总蛋白59.5g/L，白蛋白33.4g/L血红蛋白：74.2g/L,10月3日血常规：红细胞2.31×109/L,白细胞3.3×109/L血红蛋白71.08g/L

实验室检查：10月1日血常规：红细胞2.45×实验室检查

10月7日血常规：红细胞2.39×1012/L白细胞2.2×109/L血红蛋白78g/L血生化：总蛋白5.17g/L，白蛋白34.1g/L实验室检查10月7日血常规：红细胞2.39×1012/L护理诊断：

1.感染的危险：与白细胞降低有关。2.营养失调-低于机体需要量：与化疗后恶心、呕吐，进食减少及肿瘤消耗有关。

3.舒适的改变：与化疗后恶心、呕吐及肿瘤压迫引起的腹胀有关。

4.睡眠型态紊乱与使用地塞米松及对疾病的焦虑有关。

护理诊断：1.感染的危险：与白细胞降低有关。护理诊断

5.焦虑、恐惧：与病情进展有关。

6.知识缺乏：缺乏骨髓抑制及相关药物的注意事项。7.预感性悲哀：与疾病预后不佳有关。8.潜在并发症：静脉炎、肝肾功能损害、骨髓抑制等。护理诊断5.焦虑、恐惧：与病情进展有关。护理措施一.有感染的危险：与白细胞下降有关1.保持室内空气新鲜，每日开窗通风两次，每次30分钟2.指导患者做好口腔、鼻腔及肛周的护理，防止感染的发生。3.避免去人群集中的公共场合，如需外出，可戴口罩.4.遵医嘱使用重组粒细胞刺激因子等升白细胞的药物。

护理措施一.有感染的危险：与白细胞下降有关护理措施

5.密切监测血常规的数值二..营养失调-低于机体需要量：与化疗后恶心、呕吐，进食减少及肿瘤消耗有关1.观察患者呕吐的量、性质，遵医嘱使用止吐药。2.指导患者进食以清淡易消化及高蛋白饮食为主（≤120g/d），如鱼、瘦肉、鸡蛋等，避免刺激性（酒、浓茶、咖啡）及新鲜的蔬菜等。

护理措施5.密切监测血常规的数值护理措施

3.注意食物的色、香、味及患者的饮食喜好，提高患者的食欲。4.告知患者进食与疾病的关系，提高患者进食的主动性.5.必要时遵医嘱静脉补充水、电解质。

6.密切监测患者体重、白蛋白、血红蛋白、电解质等数值。护理措施3.注意食物的色、香、味及患者的饮食喜好护理措施三..舒适的改变：与化疗后恶心、呕吐有关1.保持病房环境安静、清洁、通风良好、空气新鲜无异味，选择无恶心、呕吐的环境进餐。2.进清淡易消化的饮食，少食多餐，多饮水。3.必要时可提前给予止吐药预防。4.当患者发生呕吐时要观察呕吐量、颜色、性状，呕吐后协助患者漱口，及时更换被污染的床单元。护理措施三..舒适的改变：与化疗后恶心、呕吐有关护理措施

四.睡眠型态紊乱与使用地塞米松及对病情的焦虑有关1.保持病史环境安静，避免大声喧哗。2.有计划地合理安排护理活动与治疗，尽量减少对睡眠的干扰。3.与患者建立良好的护患关系，倾听患者的主诉，介绍病房内成功的案例，做好心理疏导。4.向患者介绍地塞米松对睡眠影响，告知患者停药后睡眠时间可恢复，以减轻患者的心理负担。

护理措施四.睡眠型态紊乱与使用地塞米松及对病情的焦虑有关护理措施5.必要时遵医嘱予镇静药，并观察疗效。

五.焦虑、恐惧：与病情进展有关1.护士因关心、安慰病人，通过沟通、交流有关知识的介绍，使病人解减轻思想顾虑，树立战胜疾病的信心。2.加强与家属的沟通，及时了解他们的需求与忧虑，给予必要的疏导。

护理措施5.必要时遵医嘱予镇静药，并观察疗效。护理措施

3.营造良好的住院环境，建立良好、互信的护患关系，促进病友之间的互相支持与帮助，减少不良刺激的影响。六.知识缺乏缺乏骨髓抑制及药物相关知识1.告知患者白细胞低的原因，减轻患者的顾虑。2.加强营养，增强抵抗力。

护理措施3.营造良好的住院环境，建立良好护理措施

3.告知患者地榆升白片应饭后服用，以减少胃部的不适；再造生血片在感冒时慎用，以免表邪不解；使用重组粒细胞刺激因子时可能会出现肌肉酸痛、发热、头疼等.。4.告知患者吉西他滨应在30分钟至60分钟滴完，可能会出现恶心、呕吐、流感样症状等；顺铂可造成肾毒性，指导患者多饮水，每天尿量在2000ml以上。护理措施3.告知患者地榆升白片应饭后服用，以减护理措施七.预感性悲哀与预后不佳有关1.与患者建立良好的护患关系，倾听患者的主诉。2.给患者创造安全舒适和愉悦的环境，使患者处于良好的情绪状态，告知其不良情绪对疾病的恢复不利。3.必要时采取保护性的医疗措施，避免患者产生不良情绪。护理措施七.预感性悲哀与预后不佳有关护理措施八.潜在并发症：静脉炎、肝肾功能损害、加重骨髓抑制、水钠潴留等。1.静脉给药时选择粗直静脉、给药前确定在静脉内，输液途中加强巡视，防止药物外渗。2.告知病人在输液途中，若感觉穿刺部位若有不适，因及时呼叫护士，查找原因。3.每日评估化疗药物输入部位及静脉走形区域，观察有无异常，预防性使用喜辽妥。4.遵医嘱复查血常规、肝肾功能情况，如有异常及时汇报处理。护理措施八.潜在并发症：静脉炎、肝肾功能损害、加重骨髓抑制

护理评价：

患者精神可，情绪稳定，体重71kg，恶心未呕吐，每日睡眠5-6小时，大小便正常，无静脉炎发生，肝肾功能正常，腹胀减轻，白细胞2.2×109/L，于10月11日出院。护理评价：患者精神可，情绪稳定，体重71kTHANKS@YOURNAMETHANKS@YOURNAME一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序一、护理查房（一）定义（一）定义

护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。（一）定义护理查房是护理管理中评价护理程序实施效（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（二）分类1、按查房性质分为：（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品（五）护理查房的准备3、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。（五）护理查房的准备3、站位：（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。（二）护理查体的原则是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序：上→下、左→右，前→后。原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备：3、病人准备：4、护士操作前准备：（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压（四）护理查体的方法1、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（四）护理查体的方法2、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。①.浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法1、视诊：（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：②.深部触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：③.深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。④.反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：⑤.冲击触诊法：四指并拢取70-90°角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。①.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心（四）护理查体的方法3、叩诊②.直接叩诊法：用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。清音：音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音，是正常肺部的叩诊音。浊音：音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。实音：音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音，正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。鼓音：音响较清音更强、持续时间更长的音响，见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。过清音：见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。（四）护理查体的方法3、叩诊（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。①.直接听诊法；②.间接听诊法（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出（四）护理查体的方法4、听诊：肺部啰音：干啰音：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮鸣音，低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。湿罗音：由于吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔内少量液体起到润滑作用，呼吸时无声响。当胸膜炎症时，纤维素渗出，胸膜表面粗，出现摩擦音，随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤等。（四）护理查体的方法4、听诊：（四）护理查体的方法4、听诊：心脏听诊：舒张期奔马律：心尖部最明显，见于心衰、急性心肌梗死，犹如马奔跑的蹄声，提示心脏功能失去代偿。二尖瓣收缩期吹风样杂音：见于二尖瓣关闭不全二尖瓣舒张期隆隆样杂音：见于二尖瓣狭窄机器样杂音：见于动脉导管未闭。（四）护理查体的方法4、听诊：（四）护理查体的方法5、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判断其健康状况。内容：患者的气味可来自皮肤、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、呕吐物等。（五）护理查体的内容基础检查：一般状况、头颈部、胸腹部、心脏及血管检查。专科检查：骨科专科护理检查、神经系统专科护理检查、眼科专科检查、产科专科检查等。（四）护理查体的方法5、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判肌张力肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。肌张力增高：肌肉坚实，做被动运动阻力增加，见于锥体束或椎体外系损伤肌张力降低：肌肉松软，伸曲其肢体阻力降低，可表现为关节过伸。见于周围神经炎、小脑病变等。神经系统病理性反射Babinski征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。见于锥体束损害。Oppenheim征(奥本海姆征):用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。.Gordon征(戈登征):检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。肌张力肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。神经系统病理性反射脑膜刺激征颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。若抵抗力增强则为颈强直。Kernig征：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角并保持不变，再用手使病人小腿尽量上抬伸膝，正常可达135°。Brudzinski征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。脑膜刺激征颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左一例淋巴瘤病人的护理2017-10-19

一例淋巴瘤病人的护理目录123456美罗华的相关知识淋巴瘤相关知识病例介绍护理问题护理措施护理评价目录123456淋巴瘤相关知识病例介绍护理问题护理措施护理评淋巴瘤相关知识一、概述淋巴瘤(1ymphoma)是起源于淋巴结和淋巴组织的免疫系统恶性肿瘤，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产牛的某种免疫细胞恶变有关，以无痛性进行性的淋巴结肿大和局部肿块为其特征性临床表现，并可有相应器官压迫症状。淋巴瘸可发生在身体的任何部位，其中淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。淋巴瘤相关知识一、概述淋巴瘤患者的护理查房课件淋巴瘤相关知识

(一)病因1.病毒2.幽门螺杆菌3.免疫功能低下

淋巴瘤相关知识(一)病因(二)病理分型1.霍奇金病2.非霍奇金淋巴瘤(二)病理分型淋巴瘤相关知识（三）临床表现淋巴瘤细胞增生引起淋巴结肿大和压迫症状，侵犯器官组织引起各系统症状是霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤临床表现的共同之处，但两者病理组织学变化不同也形成了各自的临床特点。1．霍奇金病霍奇金病多见于青少年，儿童少见。(1)全身症状：发热、盗汗和消瘦(6个月内体重减轻10％以上)较多见，其次是皮肤瘙痒和乏力。

淋巴瘤相关知识（三）临床表现淋巴瘤相关知识(2)淋巴结肿大：浅表淋巴结肿大最为常见，常为无痛性的颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大(占60％～80％)，其次为腋下淋巴结肿大。(3)淋巴结外受累：淋巴结可侵犯各器官，引起如肺实质浸润、胸腔积液、骨痛、腰椎或胸椎破坏、脊髓压迫症、肝肿大和肝痛、黄疽、脾肿大等。淋巴瘤相关知识(2)淋巴结肿大：浅表淋巴结肿大最为常见淋巴瘤相关知识2.非霍奇金淋巴瘤相对于HL而言，NHL随年龄的增长而发病较多，男性较女性为多。NHL有远处扩散和结外侵犯倾向，对各器官的侵犯较HL多见。除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。(1)全身症状：发热、消瘦、盗汗等全身症状多见于晚期，全身瘙痒很少见。(2)淋巴结肿大：无痛性的颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大为首见表现者较HL少，一般以高热或各系统症状发病。

淋巴瘤相关知识2.非霍奇金淋巴瘤相对于HL而言，NHL淋巴瘤相关知识(3)淋巴结外受累：NHL累及胃肠道部位以小肠为多，其中半数以上为回肠，其次为胃，结肠很少受累，临床表现有腹痛、腹泻和腹部肿块。淋巴瘤相关知识(3)淋巴结外受累：NHL累及胃肠道部位以小肠淋巴瘤相关知识(四)诊断1.血液和骨髓检查2.实验室检查3.影像学检查4.病理学检查5.淋巴细胞分化抗原检测6.基因重排淋巴瘤相关知识(四)诊断淋巴瘤相关知识(五)治疗1化学治疗以化疗为主的化放疗结合的综合治疗是淋巴瘤治疗的基本原则。(1)霍奇金病：目前HL的一线化疗方案为ABVD，疗程为6～8周期，或一直用至完全缓解(CR)，再额外给2个疗程。对于早期或大肿块病人，放疗是非常重要的治疗手段。

淋巴瘤相关知识(五)治疗淋巴瘤相关知识(2)非霍奇金淋巴瘤：侵袭性淋巴瘤不论分期均以化疗为主，辅行局部放疗，作为化疗的补充。CHOP方案每3周一疗程，如4个疗程不能缓解．应该改变化疗方案。完全缓解后再巩固2个疗程，但化疗不应该少于6个疗程。2．其他治疗包括生物治疗、骨髓或造血干细胞移植和手术治疗。淋巴瘤相关知识(2)非霍奇金淋巴瘤：侵袭性淋巴瘤不论分期均美罗华的相关知识1)心理护理：美罗华+CHOP方案已成为弥漫大B细胞淋巴瘤的一线方案：由于美罗华价格昂贵，对美罗华的疗效存在不确定心理，对化疗可能出现的不良反应也感到恐惧。护理人员应充分理解病人的心理反应．用通俗易懂的语言进行心理疏导．消除病人心理疑虑。美罗华的相关知识1)心理护理：美罗华+CHOP方案已成为弥漫美罗华相关知识2)美罗华的储存、配置及使用方法：美罗华应存放于2-8℃冰箱，遮光保存，先配现用，配置好的液体可保存12小时或置于冰箱2-8℃中保存24小时；配置美罗华时首先应抽尽瓶内药液，排尽注射器内空气，并将深入液面以下，缓慢注入，轻轻倒转输液袋将药液混合，严禁剧烈晃动，防止药液气泡沫，降低药物的效价；再加入5%葡萄糖液或0.9%氯化钠溶液中，配置成浓度为1g/L的药液静脉滴注，并使用专用输液器。首次滴注的速度为50mg/L,若病人无异常主诉，每30分钟增加50mg/h，最大速度可达400mg/h。度。美罗华相关知识2)美罗华的储存、配置及使用方法：美罗华应存放美罗华相关知识操作过程中护理人员要有高度的责任心，熟练的操作技术，严格遵守操作规程，正确调控速度。3)严密观察过敏反应：过敏反应一般在输药后30分钟～2小时内发生。可遵医嘱常规在使用美罗华前30分钟肌内注射盐酸异丙嗪12.5mg，在输注过程中．每15分钟巡视1次，严格按输注要求控制输液速度，注意病情变化，发现异常及时处理。美罗华相关知识操作过程中护理人员要有高度的责任心，熟练的操作美罗华相关知识4)注意心血管和呼吸系统症状的监测：美罗华可引起心律失常、体位性低血压、支气管痉挛、呼吸困难等，多柔比星对心血管系统也有影响，因此在使用美罗华和多柔比星时应持续心电监护，建立特护记录单。

5)发热及关节痛的护理：应用美罗华最初l～2小时内容易出现发热、关节痛等，用药后应密切观察体温变化+每30分钟测量1次，如有异常及时对症处理和护理，以避免并发症的发生。美罗华相关知识4)注意心血管和呼吸系统症状的监测：病例介绍

患者李官志，男，63岁，住院号201737667.因“确诊非霍奇金淋巴瘤近六月，腹胀一月”，于2017年10月1日收住入院，入院后予协助完善相关检查。10月1日予生脉扶正治疗；10月2日血常规示：白细胞2.15×109/L，遵医嘱予重组人粒细胞刺激因子注射液、地榆升白片、再造生血片等升白细胞治疗；病例介绍患者李官志，男，63岁，住院号201710月3日予韦迪护胃、格拉司琼止吐、吉西他滨、顺铂、地塞米松静脉化疗10月10日主诉恶心、呕吐，遵医嘱予胃复安10mg肌肉注射；10月11日予吉西他滨继续化疗。病程中患者食欲欠佳、睡眠4-5小时，二便正常。10月3日予韦迪护胃、格拉司琼止吐、吉西他滨、顺铂、地塞米松病例介绍

患者于4月4日行小肠肿瘤切除术，免疫分型为弥漫性大B细胞型。4月、5月、6月、7月、8月予环磷酰胺、吡柔比星、长春地辛、泼尼松化疗六个疗程，一月前出现上腹胀、腹痛，CT示：腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结，周围脂肪间隙模糊。9月予吉西他滨、顺铂、地塞米松化疗一个疗程，化疗后腹痛消失，腹胀减轻。既往史：有“小肠恶性肿瘤病史”，否认高血压、糖尿病史，无药物、食物过敏。心理社会史：患者有农保，经济条件一般，轻度焦虑。病例介绍患者于4月4日行小肠肿瘤切除术，免疫分病例介绍家族史：家族中无遗传病史。护理体检：患者精神可，测体温：:36.5℃，脉搏:63次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mg，体重72.5kg，身高175cm，腹部见一15cm手术疤痕，愈合佳。10月3日Morse评分为20分。病例介绍家族史：家族中无遗传病史。实验室检查：

10月1日血常规：红细胞2.45×1012/L,白细胞2.15×109/L血生化：总蛋白59.5g/L，白蛋白33.4g/L血红蛋白：74.2g/L,10月3日血常规：红细胞2.31×109/L,白细胞3.3×109/L血红蛋白71.08g/L

实验室检查：10月1日血常规：红细胞2.45×实验室检查

10月7日血常规：红细胞2.39×1012/L白细胞2.2×109/L血红蛋白78g/L血生化：总蛋白5.17g/L，白蛋白34.1g/L实验室检查10月7日血常规：红细胞2.39×1012/L护理诊断：

1.感染的危险：与白细胞降低有关。2.营养失调-低于机体需要量：与化疗后恶心、呕吐，进食减少及肿瘤消耗有关。

3.舒适的改变：与化疗后恶心、呕吐及肿瘤压迫引起的腹胀有关。

4.睡眠型态紊乱与使用地塞米松及对疾病的焦虑有关。

护理诊断：1.感染的危险：与白细胞降低有关。护理诊断

5.焦虑、恐惧：与病情进展有关。

6.知识缺乏：缺乏骨髓抑制及相关药物的注意事项。7.预感性悲哀：与疾病预后不佳有关。8.潜在并发症：静脉炎、肝肾功能损害、骨髓抑制等。护理诊断5.焦虑、恐惧：与病情进展有关。护理措施一.有感染的危险：与白细胞下降有关1.保持室内空气新鲜，每日开窗通风两次，每次30分钟2.指导患者做好口腔、鼻腔及肛周的护理，防止感染的发生。3.避免去人群集中的公共场合，如需外出，可戴口罩.4.遵医嘱使用重组粒细胞刺激因子等升白细胞的药物。

护理措施一.有感染的危险：与白细胞下降有关护理措施

5.密切监测血常规的数值二..营养失调-低于机体需要量：与化疗后恶心、呕吐，进食减少及肿瘤消耗有关1.观察患者呕吐的量、性质，遵医嘱使用止吐药。2.指导患者进食以清淡易消化及高蛋白饮食为主（≤120g/d），如鱼、瘦肉、鸡蛋等，避免刺激性（酒、浓茶、咖啡）及新鲜的蔬菜等。

护理措施5.密切监测血常规的数值护理措施

3.注意食物的色、香、味及患者的饮食喜好，提高患者的食欲。4.告知患者进食与疾病的关系，提高患者进食的主动性.5.必要时遵医嘱静脉补充水、电解质。

6.密切监测患者体重、白蛋白、血红蛋白、电解质等数值。护理措施3.注意食物的色、香、味及患者的饮食喜好护理措施三..舒适的改变：与化疗后恶心、呕吐有关1.保持病房环境安静、清洁、通风良好、空气新鲜无异味，选择无恶心、呕吐的环境进餐。2.进清淡易消化的饮食，少食多餐，多饮水。3.必要时可提前给予止吐药预防。4.当患者发生呕吐时要观察呕吐量、颜色、性状，呕吐后协助患者漱口，及时更换被污染的床单元。护理措施三..舒适的改变：与化疗后恶心、呕吐有关护理措施

四.睡眠型态紊乱与使用地塞米松及对病情的焦虑有关1.保持病史环境安静，避免大声喧哗。2.有计划地合理安排护理活动与治疗，尽量减少对睡眠的干扰。3.与患者建立良好的护患关系，倾听患者的主诉，介绍病房内成功的案例，做好心理疏导。4.向患者介绍地塞米松对睡眠影响，告知患者停药后睡眠时间可恢复，以减轻患者的心理负担。

护理措施四.睡眠型态紊乱与使用地塞米松及对病情的焦虑有关护理措施5.必要时遵医嘱予镇静药，并观察疗效。

五.焦虑、恐惧：与病情进展有关1.护士因关心、安慰病人，通过沟通、交流有关知识的介绍，使病人解减轻思想顾虑，树立战胜疾病的信心。2.加强与家属的沟通，及时了解他们的需求与忧虑，给予必要的疏导。

护理措施5.必要时遵医嘱予镇静药，并观察疗效。护理措施

3.营造良好的住院环境，建立良好、互信的护患关系，促进病友之间的互相支持与帮助，减少不良刺激的影响。六.知识缺乏缺乏骨髓抑制及药物相关知识1.告知患者白细胞低的原因，减轻患者的顾虑。2.加强营养，增强抵抗力。

护理措施3.营造良好的住院环境，建立良好护理措施

3.告知患者地榆升白片应饭后服用，以减少胃部的不适；再造生血片在感冒时慎用，以免表邪不解；使用重组粒细胞刺激因子时可能会出现肌肉酸痛、发热、头疼等.。4.告知患者吉西他滨应在30分钟至60分钟滴完，可能会出现恶心、呕吐、流感样症状等；顺铂可造成肾毒性，指导患者多饮水，每天尿量在2000ml以上。护理措施3.告知患者地榆升白片应饭后服用，以减护理措施七.预感性悲哀与预后不佳有关1.与患者建立良好的护患关系，倾听患者的主诉。2.给患者创造安全舒适和愉悦的环境，使患者处于良好的情绪状态，告知其不良情绪对疾病的恢复不利。3.必要时采取保护性的医疗措施，避免患者产生不良情绪。护理措施七.预感性悲哀与预后不佳有关护理措施八.潜在并发症：静脉炎、肝肾功能损害、加重骨髓抑制、水钠潴留等。1.静脉给药时选择粗直静脉、给药前确定在静脉内，输液途中加强巡视，防止药物外渗。2.告知病人在输液途中，若感觉穿刺部位若有不适，因及时呼叫护士，查找原因。3.每日评估化疗药物输入部位及静脉走形区域，观察有无异常，预防性使用喜辽妥。4.遵医嘱复查血常规、肝肾功能情况，如有异常及时汇报处理。护理措施八.潜在并发症：静脉炎、肝肾功能损害、加重骨髓抑制

护理评价：

患者精神可，情绪稳定，体重71kg，恶心未呕吐，每日睡眠5-6小时，大小便正常，无静脉炎发生，肝肾功能正常，腹胀减轻，白细胞2.2×109/L，于10月11日出院。护理评价：患者精神可，情绪稳定，体重71kTHANKS@YOURNAMETHANKS@YOURNAME一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序一、护理查房（一）定义（一）定义

护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。（一）定义护理查房是护理管理中评价护理程序实施效（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（二）分类1、按查房性质分为：（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品（五）护理查房的准备3、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。（五）护理查房的准备3、站位：（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。（二）护理查体的原则是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序：上→下、左→右，前→后。原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备：3、病人准备：4、护士操作前准备：（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压（四）护理查体的方法1、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（四）护理查体的方法2、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。①.浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法1、视诊：（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：②.深部触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：（四）护理查体的方法2、触诊：③.深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。④.反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。（四）