2022年医学专题-急性肺栓塞与急性右心衰竭

急性(jíxìng)肺栓塞与急性(jíxìng)右心衰竭阜外心血管病医院(yīyuàn)肺血管病诊治中心熊长明2012.6.02第一页，共三十七页。长时间卧床(wòchuánɡ)下肢(xiàzhī)静脉曲张手术(shǒushù),创伤,肿瘤血液高凝状态右心或周围静脉系统内栓子脱落突然阻塞主肺动脉或左右肺动脉主干肺循环阻力急剧增高，心排量降低，右室急剧扩张急性右心衰竭第二页，共三十七页。TimeRestingPAPPVR

Restingcardiacoutput急性肺栓塞的发生(fāshēng)与发展PulmonaryEmbolusDeathPartialresolutionRemodellingofRightVentricle第三页，共三十七页。TimeRestingPAPPVR

Restingcardiacoutput急性肺栓塞的发生(fāshēng)与发展Diseasestability第四页，共三十七页。TimeRestingPAPPVR

Restingcardiacoutput第五页，共三十七页。急性(jíxìng)肺栓塞急性(jíxìng)右心衰竭第六页，共三十七页。急性肺栓塞急性右心衰竭(shuāijié)血清标志物第七页，共三十七页。急性(jíxìng)肺栓塞合并急性(jíxìng)右心衰竭临床表现急性肺血栓栓塞症（急性肺栓塞）合并急性右心衰竭往往病情较重，表现为突发呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等，可发生(fāshēng)急性右心室扩张，急性右心衰竭，甚至猝死，即“急性肺源性心脏病”。第八页，共三十七页。急性(jíxìng)肺栓塞合并急性(jíxìng)右心衰竭临床表现当急性肺栓塞面积达50%～60%时可导致肺动脉压明显增高，肺动脉压持续增高者多伴有急性右心衰竭。由于心排血量的急剧下降，患者出现心悸(xīnjì)、气短、烦躁不安、恶心、呕吐、心悸(xīnjì)、发绀、出冷汗及血压下降等休克表现。常见的体征有呼吸变快（＞20次/分）、心率增加（＞100次/分）、紫绀、颈静脉充盈、搏动、肺动脉第2音亢进及三尖瓣区反流性杂音等。第九页，共三十七页。患者男性(nánxìng)，29岁，因活动后胸闷半月，胸痛2天入院。一月前曾出现右下肢肿胀疼痛。查体：血压100/80mmHg，心率115次/分，右下肢肿胀。心电图示右束支传导阻滞，窦性心动过速；超声心动图提示右房右室扩大，肺动脉收缩压56mmHg；NT-PROBNP：570.8pg/ml；D-二聚体：4.71µg/ml；血气分析示：PH7.43，PCO227.40mmHg,PO270.10mmHg；肺动脉增强CT提示两肺多发肺栓塞，累及左右肺动脉主干，右心扩大。下肢血管多普纳超声提示右下肢股静脉血栓形成。第十页，共三十七页。患者心电图表现：SIQIIITIII；不完全性右束支传导阻滞(zǔzhì)；窦性心动过速；顺钟向转位。第十一页，共三十七页。第十二页，共三十七页。急性(jíxìng)肺栓塞危险分层--2009AHA大面积肺栓塞：急性肺栓塞伴低血压（收缩压＜90mmHg持续至少15分钟或需要升压药物维持，且除外其他原因如心律失常、低血容量、脓毒血症或左室功能障碍所致）、无脉或持续性严重心动过缓（心率＜40次/分，有休克的症状或体征）。次大面积肺栓塞：急性肺栓塞没有体循环低血压（收缩压≥90mmHg）但合并(hébìng)右室功能障碍或心肌坏死。低危肺栓塞：急性肺栓塞不伴有反映大面积肺栓塞或次大面积肺栓塞预后不良的临床指标。第十三页，共三十七页。急性(jíxìng)肺栓塞危险分层---2009AHA●有下列一项即有右室功能障碍—超声心动图示右心室扩张（心尖四腔心切面中右室直径与左室直径之比＞0.9）或右室收缩障碍—CT示右室扩张（四腔心右室直径与左室直径之比＞0.9）—BNP升高（＞90pg/ml）—NT-proBNP升高（＞500pg/ml）—心电图改变（新发生的完全性或不完全性右束支阻滞、前间隔导联ST段抬高或压低或前间隔导联T波倒置●出现(chūxiàn)下列一种情况即为心肌坏死—TnI升高（＞0.4ng/ml）或TnT升高（＞0.1ng/ml）第十四页，共三十七页。可疑大面积急性肺栓塞患者诊断(zhěnduàn)流程可疑高危急性肺栓塞患者(huànzhě)（伴低血压或休克）是否具备立即进行(jìnxíng)肺动脉增强CT检查否是超声心动图右心负荷不增加寻找其他原因增加缺乏其他检查或病情不稳定

增强CT检查具备增强CT检查条件且病情稳定阳性阴性按肺栓塞治疗考虑溶栓或血栓切除寻找其他原因第十五页，共三十七页。可疑非大面积急性(jíxìng)肺栓塞诊断流程可疑(kěyí)非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估(pínɡɡū)肺栓塞临床可能性低度或中度可能D－二聚体阴性阳性不治疗增强CT无肺栓塞有肺栓塞不治疗治疗高度可能

增强CT无肺栓塞有肺栓塞不治疗 或进一步寻找其他原因治疗第十六页，共三十七页。急性肺栓塞治疗(zhìliáo)策略---2009AHA低危肺栓塞患者溶栓治疗的风险远大于获益。肺栓塞引发低血压的患者则可从溶栓治疗中获益。次大面积肺栓塞的溶栓治疗需权衡患者的获益与风险，需临床医师根据病情(bìngqíng)作出决断。第十七页，共三十七页。急性肺栓塞治疗(zhìliáo)策略---2009AHA

两项标准可用于帮助判断次大面积肺栓塞患者是否能从溶栓治疗中获益：（1）是否存在进行性呼吸或循环功能(gōngnéng)不全的证据；（2）是否存在中到重度右心室损伤的证据。第十八页，共三十七页。急性肺栓塞治疗(zhìliáo)策略---2009AHA循环衰竭的证据包括：发作低血压或休克指数（心率/收缩压）持续大于1。呼吸功能不全的证据可有低氧血症，即室内标准大气压下患者动脉血氧饱和度（SaO2）<95%，以及临床判断患者有呼吸窘迫。呼吸窘迫可以用Borg评分定量评估，其评估呼吸困难程度分为0到10（0=没有(méiyǒu)呼吸困难和10=窒息死亡的感觉）；不到10%的急性肺栓塞患者在确诊时的Borg呼吸困难评分>8分。第十九页，共三十七页。急性肺栓塞治疗(zhìliáo)策略---2009AHA中至重度右心室损伤的证据:包括心脏多普勒超声证实的任意程度的右心室运动功能减退、McConnell征（即右室游离(yóulí)壁运动减弱，右室心尖部运动正常）、室间隔左移或弓形突出、或估计右心室收缩压（RVSP）>40mmHg。中重度右心室损伤的生物标记包括肌钙蛋白或利钠肽(BNP)明显升高。第二十页，共三十七页。急性肺栓塞危险(wēixiǎn)分层及治疗流程2011AHA第二十一页，共三十七页。第二十二页，共三十七页。急性肺栓塞溶栓治疗(zhìliáo)策略2011AHA

给予溶栓治疗之前最好先从影像学上确诊肺栓塞。若患者病情不稳定，行影像学检查(jiǎnchá)不安全或无条件做检查(jiǎnchá)，临床上高度怀疑急性肺栓塞以及床旁超声提示的右心室功能障碍或持续性低血压（收缩压<90mmHg至少持续15分钟或需辅助循环支持且不能除外肺栓塞所致），则可考虑积极的治疗方法，包括溶栓。第二十三页，共三十七页。急性(jíxìng)肺栓塞溶栓治疗策略2011AHA

低危肺栓塞患者不宜给予溶栓治疗(证据类别(lèibié)

III;证据水平B)。对急性次大面积肺栓塞伴轻度右心室功能不全，轻度心肌坏死，且无临床恶化的患者不宜给予溶栓治疗(证据类别III;证据水平B)。不明原因的心跳骤停患者不宜给予溶栓治疗（证据类别III;证据水平B）。第二十四页，共三十七页。急性肺栓塞溶栓治疗(zhìliáo)策略2011AHA

溶栓治疗适用于急性大面积肺栓塞且无明显出血并发症风险(fēngxiǎn)的患者。（证据类别IIa;证据水平B）急性次大面积肺栓塞患者若有预后不良的临床证据（新出现的血流动力学不稳定，呼吸衰竭恶化，严重右心室功能障碍，严重心肌坏死）且出血并发症风险较低时，可考虑溶栓治疗。（证据类别IIb;证据水平C）第二十五页，共三十七页。急性肺栓塞介入或外科治疗(zhìliáo)策略2011AHA

经导管血栓清除、碎栓和外科血栓切除术均适用于有溶栓治疗禁忌证的大面积肺栓塞患者(证据类别IIa;证据水平C)。经导管血栓清除、碎栓及外科血栓切除术适用于接受溶栓治疗后仍不稳定的大面积肺栓塞患者(证据类别IIa;证据水平C)。.对于不能接受溶栓治疗或溶栓治疗后情况仍不稳定的大面积肺栓塞患者，若当地医院(yīyuàn)不能行经导管血栓清除、碎栓及外科血栓切除术且可保证安全转运时，应考虑将患者转运至有相关治疗经验的医疗中心(证据类别IIa;证据水平C)。第二十六页，共三十七页。急性(jíxìng)肺栓塞介入或外科治疗策略2011AHA

有临床预后不良证据的急性次大面积肺栓塞患者（新出现血流动力学不稳定、呼吸衰竭恶化、严重右心室功能不全、严重心肌坏死）可考虑行经导管血栓清除(qīngchú)、碎栓及外科血栓切除术(证据类别IIb;证据水平C)。不推荐低危肺栓塞，或伴轻度右心室功能不全、轻微心肌坏死且无临床恶化的次大面积肺栓塞患者行经导管血栓清除、碎栓及外科血栓切除术(证据类别III;证据水平C)。第二十七页，共三十七页。急性肺栓塞溶栓治疗(zhìliáo)方案急性肺栓塞的溶栓药物(yàowù)与用法链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟， 继以10万IU/h维持(wéichí)12-24小时

快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静点2小时rt-PA

：100mg静点2小时

或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）第二十八页，共三十七页。急性(jíxìng)肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证既往颅内出血史已知器质性颅内脑血管疾病（如动静脉畸形）已知恶性颅内肿瘤3个月内缺血性脑卒中怀疑主动脉夹层活动性出血或者出血倾向近期(jìnqī)有椎管或脑部手术近期有严重的颅内或颜面部损伤经影像学证实为骨折或脑损伤。相对禁忌证年龄大于75岁正在使用抗凝药物怀孕不便压迫部位的血管穿刺创伤性或长时间心肺复苏后（>10分钟）近期内出血（2-4周内）长期控制不良的严重高血压严重的未经控制的高血压（收缩压>180mmHg或者舒张压>110mmHg）痴呆远期(yuǎnqī)有缺血性脑卒中史（>3个月）3周内进行过大手术第二十九页，共三十七页。急性肺栓塞的抗凝治疗(zhìliáo)策略1，初始抗凝治疗静脉普通肝素皮下注射低分子量肝素皮下注射磺达肝癸钠口服维生素K拮抗剂2，长期抗凝治疗口服维生素K拮抗剂（大部分患者，使INR维持(wéichí)在2.5左右（2.0-3.0））皮下注射低分子量肝素（肿瘤患者）第三十页，共三十七页。根据体重调整普通肝素(ɡānsù)用量的“Raschke”方案

APTT肝素剂量的调节

秒控制倍数

首剂负荷量80IU/kg,

随后18IU/(kg.h)维持

<35<1.2

80IU/kg

静脉推入,然后

增加4IU/(kg.h)

36451.21.540IU/kg

静脉推入,然后

增加2IU/(kg.h)

46701.52.3维持原剂量

71902.33.0将维持量减少2IU/(kg.h)>90>3.0停药1h,随后减量3IU/(kg.h)继续给药第三十一页，共三十七页。低分子量肝素(ɡānsù)和磺达肝癸钠给药方案（ESC2009)药物 剂量 给药时间(shíjiān)Enoxaparin 1.0mg/kg 每12h一次（克赛） 或1.5mg/kg每天一次Tinzaparin 175U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux5mg(体重<50kg) 每天一次（磺达肝癸钠）7.5mg(体重50–100kg)每天一次 10mg(体重>100kg)每天一次第三十二页，共三十七页。急性(jíxìng)肺栓塞合并急性(jíxìng)右心衰竭的处理

急性大面积肺栓塞所致急性右心衰竭和低心排出量是死亡的主要原因，因此(yīncǐ)呼吸和循环支持治疗尤其重要，其治疗主要包括：呼吸支持治疗循环支持治疗溶栓和（或）抗