改善门诊服务流程的几种方案

改善门诊服务流程的几种方案医疗卫生体制改革的目的之一是以患者为中心，改良医疗服务态度,改革不方便患者的工作程序和制度，提供各类便民服务,方便患者就医。为了保证病人取得及时、有效、优质的诊疗服务，大医院应从分析门诊流程入手，从患者角度考虑安排就医进程,保证良好的诊疗秩序和就医环境，提供病人满意的优质服务。近几年，随着医疗体制改革的进展和医院竞争的激烈，国内医院管理专家和学者也开始日趋关注医院流程理论和实践的研究,分析现有流程的短处，提出改良就医流程的做法，一些医院还通过采用先进技术和设备改革原有流程，提高服务水平。基于上述理由,笔者总结了目前医院门诊改革的几种方案，并举例这几种方案所适应的医院类型，为医院门诊流程再造提供参考。关键词:门诊改革；服务流程；满意度门诊服务是患者进入医院的第一站，也是医院服务的薄弱环节。据卫生部发布，2002年我国医院门、急诊人次数亿次。我国一般省级综合性医院的日门诊量均超过2000人次，有的乃至超过4000人次［1］。门诊工作的好坏、质量高低是医院整体水平的反映，不仅会对医院的荣誉产生重大影响，更关系着医院的整体效益［2］。关键词:门诊改革；服务流程；满意度1当前的门诊状况目前，中国大多数医院的门诊仍沿袭自然流程模式，彼此超级相似，大体流程都是：病人到门诊7排队7挂号7候诊7就医7划价7缴费7候检7检查7再就医7再划价7再缴费7取药-医治-离院。该模式存在超级普遍，但却有着诸多短处，专门是在人满为患的大医院，这些短处造成的窘境就越发的明显。那个流程是“多站式”的，流程的每一个环节都需排队。病人等待的时刻远比医生为其诊病的时刻长，浪费了病人大量时刻和精力。“三长一短”（即挂号排队时刻长、候诊和候检时刻长、交款取药时刻长、医生看病时刻短）是大型综合医院门诊普遍存在的现象。戴谷音等学者以为，致使排队等待和院内滞留现象的原因是患者的有效就医时刻（即患者的实际就医时刻）很少，大约只占10%［3］。据调查，一般门诊每位病人平均在门诊停留时刻为60〜90min，而医生直接诊察时刻一般仅为10〜15min［4］。导医服务欠缺、标志不明。开出检查单后，约有一半的病人要提出“到哪里去做检查?”之类的问题。有的检查那时不能做或那时不能领取查验结果，患者只能暂时回家，等结果出来后再来医院就医。这些问题直接致使大量病人盲目、无效地移动，增加了医院中病人的流动量。这也与周庆逸等报导相符［5］。如何为病人提供良好的门诊服务，几乎困扰着所有的医院管理者。由于医院自身的实际情形各不相同，只有选择适合的改革方案才能够取得较好的效果。为此，笔者总结了几种目前最多见的门诊改良方案并进行了探讨。2目前几种改良门诊服务的方案既然原有流程成为影响服务质量的瓶颈，那么如何改良就成为主管部门和医院需要考虑的问题。目前主要有3种观点。完全的门诊流程再造业务流程再造(businessprocessreengineering，BPR)属于管理学的概念，1990年老克尔?汉默在美国第一次提出［6］。医院将工业企业有关业务流程再造的理论通过强调对操作进程的改善，达到降低费用、提高经济效益的目的［7］。“流程再造”(businessprocedurerebuilding)的原则是：以患者为中心，从患者的角度动身设计流程，尽可能减少患者就医的环节［8］。“流程再造”包括着两个大体思想：一是必需识别哪些环节是流程的关键，并使之尽可能简练有效；二是必需扬弃枝节，对于医院的核心流程优化重组。瑞典的Stockholm医院是第一系统应用工业企业管理技术的医疗机构之一，该院围绕病人流(patientflow)对原有的作业流程进行了重组，不但解决了手术室的瓶颈问题，而且在增加手术数量的同时还关闭了4个手术室的配置［9］。英国伦敦的Hillingdon医院在医疗服务流程重组中，将血液检查从原来由中心化验室进行改成在患者所在的临床科室进行，使等待血液检查结果的时刻大为缩短，从原来的1天缩短为5min。他们还成立了一支快速反映队伍来对卫生服务流程中的各个环节进行监控，以保证流程重组所取得的成效［10］。广州军区总医院的赵树进等在作业流程重组概念的基础上分析了医院流程重组的模型，提出基于排队论的医疗工作流程重组，并成立了模型。通过对医院历史数据的统计肯定有关参数，求出门诊流程的各个指标，以诊断医院医疗工作流程是不是正常，并通过调节服务强度（增加或减少服务人员和提高人员素质等）、归并、消除等方式来改变医疗工作流程。他们提出，为了减少病人停留时刻，应当最大限度地利用归并的原则，把平均服务时刻相近、处置方式相似的流程进行归并，把串联服务变成并联服务，这种归并实际为横向集成。另外，还应对医院流程进行纵向的紧缩，取消那些可有可无的流程。他们以为，病人的等待时刻与满意度直接相关，因此应时常关注医院流程中病人的平均排队时刻，将等待时刻降到一个合理经济的水平作为流程重组的重要目标之一［11］。“流程再造”的长处第一，再造的空间布局和系统流程符合“一站式”服务原则。从理论上讲，“一站式”服务就是服务流程的整合，也能够是服务内容的整合。这就要求合理的门诊布局，即优化的就医线路，挂号、划价、收费窗口的归并并分散到各个就医楼层，避免病人来回奔走。第二，一体化的门诊管理信息系统。成立门诊医生工作站和医学影像系统（PACS系统），利用现代信息技术和管理方式，提高门诊各单位之间信息沟通的效率，降低沟通的本钱。合理分派医院的资源，减少病人等待就医的本钱。“流程再造”的难点具体的难点有：（1）“流程再造”投入大：不但包括硬件的更新和改造，而且要考虑使其发挥效用所需要的其他投资（如在设施、流程重组、再教育、医院经营等方面的投资)［12］,这种投资单靠医院自身无疑是繁重的负担。⑵“流程再造”风险高：流程再造必然是以现代信息技术为基础。可是国家电子病历标准尚未出台，变码标准和法律障碍将使“流程再造”面临不可预知的风险。代价可能超级昂贵。(3)“流程再造”阻力庞大：第一，凸现原有流程瓶颈效应的都是公立区域性大医院,可是公立医院的公益性也限制了医院对利润的追求。在如此一个没有壮大竞争压力和盈利需求的中国特色的医疗环境中，要这些大医院进行本钱昂贵、风险庞大的“流程再造”的动力并非强。第二，“流程再造”将会改变许多原有职位的工作性质和内容，原来清闲的工作职位可能变得忙碌，原来熟悉的工作内容和方式可能被陌生的工作流程所替代。门诊医生工作站的利用就让很多用笔开了一生药方，从未摸过鼠标敲过键盘的老专家此刻要用运算机录入处方，要记繁琐而枯燥的药品和诊疗项目的编码。而门诊收费室再也不要求识别手写处方，只需要简单的收费确认即可［13］。这种改变所碰到的阻力可想而知。最后，“流程再造”的原则是以患者为中心。因此，无论是门诊空间布局的调整仍是门诊医生工作站和PACS系统，实际上它最主要的作用是降低医院内部信息开发利用和交流的本钱［14］。因此，良好的“流程再造”，医院将会极大地节约病人等待医治的本钱而不是医治本钱。但这些节约的本钱大多数被病人拿走了，并无成为医院的利润。投入庞大却无法立刻产生效益，必然使“流程再造”的进程步履维艰。2.1.3适合“流程再造”的医院类型“流程再造”适合的医院类型主如果区域性和全国性的大医院，有能力负担或筹集“流程再造”所需的庞大资金。医院自身的管理已经成熟和完善，能够抵御“流程再造”进程中的风险。一样，成熟的管理虽然充分挖掘了医院的服务潜力，但也使医院的进展趋于保守，流程再造能够提供一个宝贵的变革和创新机缘。对原有门诊流程进行局部改良这一观点的支持者以为，从就医环节看，患者最不满意的主要原因集中在几个瓶颈环节。从就医时刻来看，通常病人适应在上午到医院就医，所以上午门诊流程的瓶颈部位对病人满意度的影响超级明显，而下午则没有太大影响。因此，对多数大医院来讲，门诊病人只是“局部多余”。相对于投入高、风险大的“流程再造”，针对门诊流程的瓶颈环节进行改良更能够被大多数医院所同意。2.2.1“门诊局部改良”的长处“门诊局部改良”是针对门诊流程中病人满意度最低的瓶颈环节进行改良，针对性强、效果显著，投入和风险也都较小。通过门诊满意度的调查分析，患者对医院就医流程中满意情形较差的主要集中在挂号、划价、收款等排队环节，患者普遍以为医院就医程序繁琐［15］。在这几个环节中，针对性的改良以方式灵活、投入少、效果好、风险小的长处成为大多数医院门诊改革的方案。国内已有很多医院已经开设了预约挂号服务，预约的方式有现场预约、电话预约、网上预约等［16］。湖南某医院为了解决门诊流程三个顶峰(挂号顶峰、就医顶峰、检查顶峰)时刻出现的瓶颈现象，采用了综合预约模式［17］。通过该模式的实施，不仅减少了患者候诊、候检时刻，减少患者的无效流动，而且通过统筹预约使医院的工作能有序进行，医院的人力资源和设备资源取得了充分的利用［18］。“门诊局部改良”采用弹性工作制，按照医院病人流(patientflow)的情形和规律，从头安排工作时刻及秩序，发挥人员和设备最大效能的一种管理方式。雷玉洁等通过对四川某医院的调查发觉，12个月的门诊人数中较明显存在着顶峰时刻，1周中周一为顶峰日，1年中的顶峰时期为7月1日〜10月20日。建议医院在顶峰时期合理安排人力、物力和财力，增强门诊力量，以解决病人看病难的问题。为解决周一门诊量高的问题，应在周六、周日均开展门诊减免挂号费、优惠检查费等活动，使得在必然程度上分流周一的门诊病人［19］。李双喜等通过对武汉某医院的门诊病人就医时刻研究发觉，1年中各月的门诊量受季节影响而波动，6〜8月门诊量最大，8月门诊量为最高。1周中周六的门诊量最大，第二是周一、周二。1天内的时刻散布随月份转变而转变，冬季由于天气气温低，患者主要集中在白天就医，尤其是上午。夏天由于气温高，白天时刻长，病人就医除白天来就医外，还有必然数量的病人在晚上7点或8点就医。该院实施工作人员弹性工作制，按照医院门诊实有内科医生数，参考该时段需要医生数和病人适当的候诊时刻，提出科学排班医生参考数，以便医院管理人员科学安排医生工作时刻。将原来医疗进程中非医疗时刻占60%下降为30%，较好地解决了“三长一短”问题。由于合理地利用了人力资源，门诊部在工作人员未增加的情形下，近几年门诊人次每一年以10%〜12%的比例增加，诊疗收入稳步上升，病人满意率由原来的90%上升至97%[20]。“门诊局部改良”的难点由于门诊流程是彼此影响的各个环节有机的组合。孤立地看待局部环节的改良，可能不会有专门大的收获。例如，对于“局部多余”，有的医院把解决的希望完全放在门诊HIS系统上，结果却发觉上午拥堵的现象加倍严峻。原因是HIS系统虽然实现了挂号、划价、收费的信息化，缩短了病人就医前后的等待时刻，但“医生看病”这一最主要环节的时刻并无改变，其他环节效率的提高更增加了单位时刻内在门诊等待就医的病人数，这就使门诊的拥堵状况加倍严峻，反而加深了病人对医院的不满。而从另一方面说，迫切需要提高门诊服务质量的往往是一些区域性的大医院，其门诊病人大多数来自外地，乃至是全国各地。病人就医的方向比较明确，主如果针对一些教授和专家，单纯依托预约挂号、分时就医等方式对这种医院并非适用。但增加出诊医生又涉及诊室数量、护士、检查、化验等辅助环节。局部改良的结果反而使医院陷入进退维谷的境界。2.2.3适合“门诊局部改良”的医院除少数人满为患的大医院外，大多数医院在门诊改革中会本能地选择“门诊局部改良”的方案。即便决定进行“流程再造”的医院，也通常会先通过局部改良来吸取经验，能够说“门诊局部改良”是医院进行门诊改革的必经阶段。增强管理和服务等软件建设，充实医院的服务潜力“先软件后硬件”的观点以为，目前的流程已沿袭连年，本身并非存在很严峻的问题。按照某院2006年1〜11月的门诊投诉统计，对服务不满意的投诉占门诊投诉总量的％，反映与服务有关的管理问题占总数的％。这也与方爱珍等［21］报导相符。把服务本身的问题归结到流程和硬件条件上未免牵强。医院克服了各种困难，投入巨资，总算拥有了新的门诊楼、先进的信息系统、良好的就医环境,但却发觉面对的最大问题依旧是医生不按时出诊、医护和工作人员态度冷淡、缺乏耐心等服务问题。因此医院在进行再造或改良前，需要先做好现有流程的管理和服务，可是大多数医院的做法却正好相反。2.3.1“先软件后硬件”的长处“先软件后硬件”无疑是大医院解决门诊问题中投入最小、阻力最小、风险最低的良好方案。第一，病人到大医院就医最关心的是医疗质量，对大医院的就医流程、就医环境、服务态度，本身就有着较低的心理预期。第二，目前的医疗体制使到大医院就医的病人来自整个地域，乃至是全国。这些需求并非是医院自身能够解决的，单纯从知足病人需要动身盲目投入，只能使大医院陷入门诊的海洋而无法自拔。对于中、小医院来讲，完善门诊管理，提高服务水平，一方面充分发挥了门诊服务的潜力，另一方面也是未来门诊改革成功的前提和保障“先软件后硬件”的缺点“先软件后硬件”要求医院踏实地将本来就应该做却没有做到位的情形做好。例如：如何使医生能够按时出诊，如何保证工作人员热情、友好地对待病人；对病人的不满，管理人员如何有效地解决或沟通。这些细节问题的解决需要付出时刻、精力和耐心，也很难有立竿见影的效果。另一方面，完善管理和服务是为流