主动脉夹层支架植入术课件

主动脉夹层支架置入淮北人民医院赵伟主动脉夹层支架置入淮北人民医院1定义

夹层动脉瘤(AD)

因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间血肿(intermuralhematoma)，而主动脉夹层分离(aorticdissection)是指在主动脉腔内有一个或多个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔。因夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。定义

夹层动脉瘤(AD)2弹力层内膜层弹力层内膜层3主动脉夹层支架植入术课件4病因

(一)高血压(二)遗传性结缔组织紊乱和马凡

综合征(三)主动脉狭窄与主动脉缩窄(四)医源性损伤与夹层分离(五)妊娠(六)其他少见的合并因素病因(一)高血压5发病机制年长者：中层肌肉退行变为主年轻者：弹性纤维为主先决条件：动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷主动脉壁压力：>500mmHg发病发病机制年长者：中层肌肉退行变为主年轻者：弹性纤维为主先决条6分型

DeBakey分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主动脉）Stanford分型：A型（I、II型）、B型（III型）分型

DeBakey分型：I型、II型、III型（II7特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊

疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功能不全症状临床表现特点：临床表现874%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛

,持续不缓解

,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同。AD的疼痛往往有迁移的特征

,提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位

胸痛

可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部剧痛常见于Ⅲ型ＡＤ疼痛74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或9疼痛部位疼痛部位10常见于Ⅲ型ＡＤ

,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄

,造成急性肾衰竭

临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭严重的肾血管性高血压、肾衰竭

严重的肾血管性高血压、肾衰竭11主动脉造影突出优点是确诊ＡＤ首要、准确、可靠的诊断方法

,早期报道其敏感性和特异性为

88%和95%缺点属于有创性检查

,有潜在危险性

,且准备及操作费时

,已少用于急诊主动脉造影12CT、MRICT:其诊断AD敏感性为83%～94%,特异性为87%～100%MRI:其敏感性和特异性均为98%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准CT、MRICT:其诊断AD敏感性为83%～94%,特异性为13急性期起病2周以内为急性期

慢性期起病超过2周未经治疗的患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。AD是一种心血管系统的灾难性疾病，是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一。病程分类急性期病程分类14治疗药物治疗手术血管内导管介入治疗治疗药物治疗15药物治疗ＡＤ的药物治疗的必要性药物治疗是怀疑AD或确诊AD后能立即进行的治疗

对于无并发症的远端夹层疗效明确

,不亚于外科治疗.长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。ＡＤ的药物治疗有二个主要目标一是降低血压至患者能耐受的最低水平

,使主动脉壁压力尽可能低二是抑制心脏左室收缩

,降低dp/dt,使搏动性张力下降。药物治疗ＡＤ的药物治疗的必要性16药物治疗较理想的药物为β受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物其他抗高血压作用的药物镇静剂通便药对症、支持治疗药物治疗较理想的药物为17药物治疗药物治疗指征:无并发症的DeBakeyⅢ型ＡＤ稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的慢性夹层病情已不可能实施手术药物治疗药物治疗指征:18血管内导管介入治疗对无导管介入禁忌症的Ｂ型夹层患者主要采取近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管

,重建血运近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大对于有远端并发症的Ａ型夹层患者可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分血管内导管介入治疗对无导管介入禁忌症的Ｂ型夹层患者主要采取19适应证StanfordA型逆行夹层，破口位于降主动脉StanfordB型合并重要脏器缺血急性发作期胸主动脉最大直径大于4cm、慢性期大于5cm，内膜破裂口距左锁骨下动脉开口1.5cm以上适应证StanfordA型逆行夹层，破口位于降主动脉20禁忌症内膜破裂口距左锁骨下动脉开口小于1cm血管严重扭曲并发心脏压塞，主动脉弓分支受累锚定区严重粥样硬化或直径大于38mm主动脉弓与降主动脉的夹层成锐角禁忌症21介入治疗方法穿刺造影（真假腔）支架选择（15%-25%）支架置入（支架近端置左锁骨下动脉开口远端，支架远端置破口以远）复查造影（通畅、内漏）介入治疗方法穿刺22造影造影23

24CPR及MPR显示壁内血肿范围，保守治疗7个月主动脉壁内低密度血肿消失。7月后CPR及MPR显示壁内血肿范围，保守治疗7个月主动脉壁内低密25支架型号支架型号26支架长度破口破口真腔假腔支架长度破口破口真腔假腔27支架数量支架数量28扫描范围扫描范围29覆膜支架腔内隔绝术并发症

缺血右肾动脉起自假腔覆膜支架腔内隔绝术并发症

缺血右肾动脉起自假腔30重要血管分支重要血管分支31覆膜支架腔内隔绝术并发症

内漏（锚定区）覆膜支架腔内隔绝术并发症

内漏（锚定区）32脊髓损伤同时显示脊柱脊髓损伤同时显示脊柱33随访复查随访复查随访复查随访复查34介入治疗介入治疗35介入治疗介入治疗3637释放支架37释放支架3738释放后造影

38释放后造影

3839

介入治疗后2个月

CTA示假腔完全消失39介入治疗后2个月39并发症内漏脑并发症截瘫（T7-L1）血管入路损伤夹层破裂并发症内漏40覆膜支架腔内隔绝术并发症

内漏（锚定区）覆膜支架腔内隔绝术并发症

内漏（锚定区）41脊髓损伤同时显示脊柱脊髓损伤同时显示脊柱4243StanfordBAD43StanfordBAD4344释放支架44释放支架4445释放后造影

45释放后造影

4546

介入治疗后2个月

CTA示假腔完全消失46介入治疗后2个月46主动脉夹层支架置入淮北人民医院赵伟主动脉夹层支架置入淮北人民医院47定义

夹层动脉瘤(AD)

因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间血肿(intermuralhematoma)，而主动脉夹层分离(aorticdissection)是指在主动脉腔内有一个或多个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔。因夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。定义

夹层动脉瘤(AD)48弹力层内膜层弹力层内膜层49主动脉夹层支架植入术课件50病因

(一)高血压(二)遗传性结缔组织紊乱和马凡

综合征(三)主动脉狭窄与主动脉缩窄(四)医源性损伤与夹层分离(五)妊娠(六)其他少见的合并因素病因(一)高血压51发病机制年长者：中层肌肉退行变为主年轻者：弹性纤维为主先决条件：动脉壁缺陷，尤其是中层缺陷主动脉壁压力：>500mmHg发病发病机制年长者：中层肌肉退行变为主年轻者：弹性纤维为主先决条52分型

DeBakey分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主动脉）Stanford分型：A型（I、II型）、B型（III型）分型

DeBakey分型：I型、II型、III型（II53特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊

疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功能不全症状临床表现特点：临床表现5474%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛

,持续不缓解

,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同。AD的疼痛往往有迁移的特征

,提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位

胸痛

可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部剧痛常见于Ⅲ型ＡＤ疼痛74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或55疼痛部位疼痛部位56常见于Ⅲ型ＡＤ

,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动脉狭窄

,造成急性肾衰竭

临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭严重的肾血管性高血压、肾衰竭

严重的肾血管性高血压、肾衰竭57主动脉造影突出优点是确诊ＡＤ首要、准确、可靠的诊断方法

,早期报道其敏感性和特异性为

88%和95%缺点属于有创性检查

,有潜在危险性

,且准备及操作费时

,已少用于急诊主动脉造影58CT、MRICT:其诊断AD敏感性为83%～94%,特异性为87%～100%MRI:其敏感性和特异性均为98%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准CT、MRICT:其诊断AD敏感性为83%～94%,特异性为59急性期起病2周以内为急性期

慢性期起病超过2周未经治疗的患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。AD是一种心血管系统的灾难性疾病，是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一。病程分类急性期病程分类60治疗药物治疗手术血管内导管介入治疗治疗药物治疗61药物治疗ＡＤ的药物治疗的必要性药物治疗是怀疑AD或确诊AD后能立即进行的治疗

对于无并发症的远端夹层疗效明确

,不亚于外科治疗.长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施。ＡＤ的药物治疗有二个主要目标一是降低血压至患者能耐受的最低水平

,使主动脉壁压力尽可能低二是抑制心脏左室收缩

,降低dp/dt,使搏动性张力下降。药物治疗ＡＤ的药物治疗的必要性62药物治疗较理想的药物为β受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物其他抗高血压作用的药物镇静剂通便药对症、支持治疗药物治疗较理想的药物为63药物治疗药物治疗指征:无并发症的DeBakeyⅢ型ＡＤ稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的慢性夹层病情已不可能实施手术药物治疗药物治疗指征:64血管内导管介入治疗对无导管介入禁忌症的Ｂ型夹层患者主要采取近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血流交通夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管

,重建血运近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大对于有远端并发症的Ａ型夹层患者可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分血管内导管介入治疗对无导管介入禁忌症的Ｂ型夹层患者主要采取65适应证StanfordA型逆行夹层，破口位于降主动脉StanfordB型合并重要脏器缺血急性发作期胸主动脉最大直径大于4cm、慢性期大于5cm，内膜破裂口距左锁骨下动脉开口1.5cm以上适应证StanfordA型逆行夹层，破口位于降主动脉66禁忌症内膜破裂口距左锁骨下动脉开口小于1cm血管严重扭曲并发心脏压塞，主动脉弓分支受累锚定区严重粥样硬化或直径大于38mm主动脉弓与降主动脉的夹层成锐角禁忌症67介入治疗方法穿刺造影（真假腔）支架选择（15%-25%）支架置入（支架近端置左锁骨下动脉开口远端，支架远端置破口以远）复查造影（通畅、内漏）介入治疗方法穿刺68造影造影69

70CPR及MPR显示壁内血肿范围，保守治疗7个月主动脉壁内低密度血肿消失。7月后CPR及MPR显示壁内血肿范围，保守治疗7个