“新医改”政策下公立医院补偿途径和水平

1“新医改〞政策下公立医院

补偿途径和水平兰州大学公共卫生学院cyc@June19,2022第一页，共五十九页。简介兰州大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理研究所讲师，2022年博士毕业于大学公共卫生学院，专业为医院管理学。目前主讲本科生?卫生统计学?、?卫生经济学?、?社会医学?、?医院管理学?、?健康教育学?等课程，教龄7年。第二页，共五十九页。3

一、新医改前补偿途径

二、新医改相关政策三、补偿途径与水平思考主要内容第三页，共五十九页。1.1公立医院补偿历史开展1957年前1958～19801980～20002000至今福利事业预防保健免费公费和劳保医疗

政府足额补贴福利事业预防保健免费公费和劳保医疗下调医疗价格政府补贴不足药品加成销售“以药补医”雏形向市场转轨总量控制价格双轨制按项目补贴药品加成销售“以药补医”形成服务价格上涨医疗费用上涨市场相对完善费用快速攀升价格干预加强投入严重不足趋利行为严重“看病难、看病贵”第四页，共五十九页。1.2公立医院收入来源第五页，共五十九页。1.3公立医院的补偿途径补偿途径业务收入政府财政投入医疗收入药品加成收入方案补偿市场补偿上级补助财政补助定额，定项非财政性补助收入第六页，共五十九页。2006年综合医院收入结构1.4补偿水平分布资料来源：中国卫生统计年鉴〔2007〕第七页，共五十九页。1.5个人卫生支出比例过高数据来源：卫生统计年鉴〔2022〕8金额〔千亿元〕年份第八页，共五十九页。1.5个人卫生支出比例过高数据来源：第四次国家卫生效劳调查分析报告91993年~2022年门诊个人平均医疗费用〔元〕第九页，共五十九页。102022年中共中央新医改意见具体实施政策二、新医改相关政策第十页，共五十九页。1111指导思想：强化政府责任和投入建立标准的运行机制:遵循公益性质和社会效益原那么探索多种有效方式逐步改革以药补医机制改革或取消药品加成政策实行药品购销差异加价、设立药事效劳费等多种方式逐步调整医疗效劳价格增加政府投入改革支付方式2.12022年中共中央新医改意见第十一页，共五十九页。1212逐步加大政府投入根本建设和设备购置扶持重点学科开展符合国家规定的离退休人员费用和补贴政策性亏损对承担的公共卫生效劳等任务给予专项补助对中医院〔民族医院〕、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜2.12022年中共中央新医改意见第十二页，共五十九页。1313逐步加大政府投入中央和地方政府增加对卫生的投入，提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，提高占经常性财政支出的比重完善政府对公共卫生的投入机制:专业公共卫生效劳机构的人员经费、开展建设和业务经费由政府全额安排2.12022年中共中央新医改意见第十三页，共五十九页。1414逐步加大政府投入完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生效劳中心〔站〕按国家规定核定的根本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生效劳的业务经费，使其正常运行完善政府对根本医疗保障的投入机制。政府提供必要的资金支持新型农村合作医疗、城镇居民根本医疗保险、城镇职工根本医疗保险和城乡医疗救助制度的建立和完善2.12022年中共中央新医改意见第十四页，共五十九页。1515国务院3年重点工作公立医院补偿由效劳收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为效劳收费和财政补助两个渠道政府负责根本建设和大型设备购置、重点学科开展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共效劳经费2.2

具体实施政策第十五页，共五十九页。1616国务院3年重点工作对中医院〔民族医院〕、传染病医院、职业病防治院、精神病医院、妇产医院和儿童医院等在投入政策上予以倾斜推进医药分开，逐步取消药品加成，增设药事效劳费、调整局部技术效劳收费标准。药事效劳费纳入根本医疗保险报销范围。适当提高医疗技术效劳价格，降低药品、医用耗材和大型设备检查价格。定期开展医疗效劳本钱测算，科学考评医疗效劳效率2.2

具体实施政策第十六页，共五十九页。1717国务院09年重点工作研究拟定推进医药分开、逐步取消药品加成、增设药事效劳费、调整医疗效劳价格的政策，使试点公立医院逐步实现由效劳收费和政府补助进行补偿2.2

具体实施政策第十七页，共五十九页。1818国务院10年重点工作探索医药分开，逐步取消药品加成，使试点公立医院逐步实现由效劳收费和政府补助进行补偿指导试点地区合理确定医疗技术效劳、药品、医用耗材和大型设备检查的价格，推进按病种收费试点改革，改进医疗效劳收费方式2.2

具体实施政策第十八页，共五十九页。1919国务院11年重点工作改革公立医院补偿机制，落实政府投入政策，完善医药价格机制标准临床检查、诊断、治疗、使用药物和植〔介〕入类医疗器械行为，鼓励公立医院优先使用根本药物和适宜技术合理调整医疗技术效劳价格，开展按病种等收费方式改革试点研究对新进入医保目录药品制定统一价格，作为医疗保险的报销计费依据，超过局部由个人支付2.2

具体实施政策第十九页，共五十九页。2020国务院11年公立医院改革试点改革以药补医机制。探索医药分开多种具体途径，逐步取消药品加成政策增设药事效劳费，药事效劳费纳入根本医疗保障支付范围调整局部技术效劳收费标准等措施通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿鼓励以收付费制度改革为切入点解决以药补医问题2.2

具体实施政策第二十页，共五十九页。2121国务院11年公立医院改革试点按照总量控制、结构调整的原那么，调整表达医务人员技术劳务价值的医疗效劳价格政府出资购置的公立医院大型设备按扣除折旧后的本钱制定检查价格植〔介〕入类医用耗材实行以省为单位集中招标采购开展按病种等收费方式改革试点，探索有利于控制费用、公开透明、方便操作的医疗效劳收费方式

2.2

具体实施政策第二十一页，共五十九页。2222国务院11年公立医院改革试点落实对公立医院根本建设和大型设备购置、重点学科开展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等政府投入政策2.2

具体实施政策第二十二页，共五十九页。2323补偿途径水平分析三、补偿途径与水平思考第二十三页，共五十九页。3.1

补偿途径补偿途径服务收入政府财政投入医疗服务药学服务方案补偿市场补偿上级补助财政补助定额，定项非财政性补助收入第二十四页，共五十九页。3.2

水平分析-卫生部门所属综合医院平均收支情况万元年份数据来源：卫生统计年鉴〔2022〕第二十五页，共五十九页。3.2

水平分析-卫生部门所属综合医院医疗收支情况万元年份数据来源：卫生统计年鉴〔2022〕第二十六页，共五十九页。3.2

水平分析-卫生部门所属综合医院药品收支情况万元年份数据来源：卫生统计年鉴〔2022〕第二十七页，共五十九页。3.2

水平分析-卫生部门所属综合医院万元年份数据来源：卫生统计年鉴〔2022〕第二十八页，共五十九页。2929公立医院补偿途径与水平改革是一项系统工程核心：保证公立医院健康开展、减轻公众负担政府投入：公共卫生、根本医疗保障、医院的建设和装备等效劳收入：医疗效劳：提高医疗技术收费标准，降低检查耗材费用，改革收复费方式等药学效劳：逐步改革药品加成政策，实施药品差异差率，设立药事服务费等第二十九页，共五十九页。公立医院回归公益性的体制难题及政策建议主讲人：陈永聪兰州大学公共卫生学院第三十页，共五十九页。摘要公立医院回归公益性是目前我国深化医药卫生体制改革、尤其是公立医院改革的一个热门政策命题。然而,在对医疗机构公益性的内涵进行深入细致的理论分析后,我们发现,在目前的卫生保健制度框架下,公立医院回归公益性存在着制度设计的困难。医疗卫生事业公益性的责任主体应该是各级政府,而非公立医院。第三十一页，共五十九页。前言中国的医药卫生体制改革是在理论上尚未达成统一,甚至存在较大分歧的情况下展开的。“公立医院回归公益性〞是目前我国深化医药卫生体制改革、尤其是公立医院改革的一个热门政策命题。第三十二页，共五十九页。前言在?关于深化医药卫生体制改革的意见?(以下称意见)中先后屡次提及公益性或公益性质问题；?关于公立医院改革试点的指导意见?(以下称指导意见)更是将坚持公立医院的公益性质,把维护人民健康权益放在第一位作为指导意见的首要指导思想,将“构建公益目标明确的公立医院效劳体系〞作为试点工作的首要总体目标。第三十三页，共五十九页。国务院?医药卫生体制改革近期重点实施方案(2022-2022年)?明确提出:公立医院要坚持维护公益性和社会效益原那么,以病人为中心。第三十四页，共五十九页。前言然而我认为,在已经确定的医改政策框架下,公立医院回归公益性存在着体制设计方面的某些困难,因此,有必要对此进行更加深入细致的讨论,以期引起政策决策者的注意。第三十五页，共五十九页。一、对医疗机构公益性内涵的理论分析第三十六页，共五十九页。(一)公益性需要通过公益行为得以表达所谓公益,是指有关社会公众的福祉和利益。社会公益组织,一般是指那些非政府的、不

把利润最大化当作首要目标,且以社会公益事业为主要追求目标的社会组织。早先的公益组织主要从事人道主义救援和贫民救济活动,很多公益组织起源于慈善机构。“公益性(质)〞是公益组织(机构)所具有的一种社会伦理性质。第三十七页，共五十九页。(一)公益性需要通过公益行为得以表达一个组织(机构)可能具有多种或多重伦理属性,但其本质的社会伦理属性是由其根本

社会角色所具有的性质决定的,而其非根本角色的性质并不决定它的本质社会伦理属性。一个组织(机构)的公益伦理属性表现于并且形成于该组织(机构)的公益伦理行为,正如同于一个人的德性“表现于而且形成于他长期的道德行为。〞亚里士多德:“德性的获得,不过是先于它的行为之结果;这与技艺的获得相似。因为我们学一种技艺就必须照着去做,在做的过程中才学成了这种技艺。我们通过从事建筑而变成建筑师,通过演奏竖琴而变成竖琴手。同样,我们通过做公正的事情而成为公正的人,通过节制的行为而成为节制的人,通过勇敢的行为而成为勇敢的人。〞第三十八页，共五十九页。既然公益伦理属性需要通过系列公益伦理行为得以表达,那么,问题的关键是需要我们理清“公益伦理行为〞的概念。第三十九页，共五十九页。(二)公益伦理行为的理论分析“伦理行为〞是受利害己他意识支配的行为。行为由目的与手段构成，目的是有意识地为了到达的结果；手段那么是有意识地用来到达某种结果的某种过程。亦即手段是用来到达某种结果和目的所采取的方式和方法。所谓公益伦理行为,就是为了公共利益、公众利益和社会利益的行为。也就是说,只有目的是而且只是为了公共利益、公众利益和社会利益的行为,才是公益伦理行为。第四十页，共五十九页。(二)公益伦理行为的理论分析1.诚然,行为目的可能有多个,但是,公益伦理行为的目的只能是为了公共利益、公众利益和社会利益,不能有营利目的。2.行为手段的性质并不影响伦理行为的公益性质。3.公立机构并不一定是公益机构。第四十一页，共五十九页。(三)公益医学伦理行为和医疗机构的公益性质所谓公益医学伦理行为,是指为了公众的生命健康而救死扶伤、防病治病的行为;而医疗机构的公益性需要通过它们公益医学伦理行为来表达。公益性的医疗机构不能有营利目的,甚至不能有为了医疗机构生存和开展的目的。因为如上所述,当有了营利或生存和开展的目的,所谓的“救死扶伤、防病治病,维护公众的生命健康〞公益行为目的,实际上就变成了医疗机构行为的手段,此时的医学伦理行为其实并非公益医学伦理行为,此时的医疗机构也并非是公益性的医疗机构。第四十二页，共五十九页。二、在目前医疗卫生体制下,公立医院回归公益性的困难第四十三页，共五十九页。(一)目前的医疗卫生体制设计目前我们深化医药卫生体制改革,医疗卫生体制的总体设计并没有改变,自从我国适应市场经济展开医药卫生体制改革以来,关于城镇职工根本医疗保险制度,我们选择的一直是社会保险模式的卫生保健制度，同时还吸收了新加坡“储蓄型医疗保险〞的某些元素,建立了个人医疗账户,在此根底上,恢复和重建新型农村合作医疗制度、建立城镇居民医疗保险制度和城乡医疗救助制度。并没有回归到方案经济体制下的公费医疗体制,即国家税收模式。第四十四页，共五十九页。我们建立的是社会保险模式的卫生保健制度,并且将“医疗费用的筹集〞和“医疗效劳的提供〞分开:医疗费用的筹集,即医疗保障制度主要通过社会和居民个人(或家庭)筹资,目前政府逐渐加大对新型农村合作医疗和城镇居民根本医疗保险的资助;而医疗效劳那么由各级各类医疗效劳机构组成的医疗效劳体系提供,目前的医疗效劳体系由营利的和非营利的,公立的和非公立的医疗机构组成。?意见?指出:我们的政策目标是进一步完善医疗效劳体系。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充,公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同开展的办医原那么,建设结构合理、覆盖城乡的医疗效劳体系。第四十五页，共五十九页。(二)在已有的体制设计下,公立医院回归公益性存在困难医院的公立与私立显然是从医院的设立是否使用公共资金而言的。广义的公立医院包括政府举办的,还应该包括社会捐资兴办的、企事业单位设立的、社会团体和其他社会组织举办的等。根据?关于城镇医疗机构分类管理的实施意见?(以下称?分类管理的实施意见?):目前大多数公立医院核定为非营利性医疗机构,也可根据规定核定为营利性医疗机构。问题的关键是非营利的公立医院是否是公益机构,目前争议颇大。第四十六页，共五十九页。非营利性公立医院是否是公益机构?如果尚不是公益机构,能否回归公益性呢?我认为:在目前的医疗卫生体制下,非营利性公立医院不是公益机构,也难以回归公益性。这是因为,目前的医疗卫生体制是将“医疗费用的筹集〞和“医疗效劳的提供〞分开的,即使非营利性医疗机构,它的运营应该不以营利为目的,但实际上是以自己的生存和开展为目的,以“救死扶伤、防病治病,维护公众的生命健康〞为手段的,故并不是公益性医疗机构。第四十七页，共五十九页。在目前的制度设计下,非营利性医院也有收入的动机和目的,其收入可以用于自身的生存和开展。这样,公立医院回归公益性就遇到了根本的体制设计困难。第四十八页，共五十九页。(三)公益性的责任主体是政府,公立医院仅是公益性的载体?中共中央、国务院关于卫生改革和开展的决定?指出:在适应市场经济体制的卫生改革和开展中,我国仍把卫生事业定位为“政府实施一定福利政策的公益事业〞,但人们对“公益性〞责任主体的认识却并不清晰。在我国目前市场经济条件下,医疗卫生的公益性和福利性的责任主体是政府,而医院只不过是公益性和福利性的载体而已。但医院是救死扶伤的地方,这是一个被广为接受的社会共识,然而这一命题在更多的情况下被误解为医院是福利分配的主体,载体变成主体。第四十九页，共五十九页。三、对医疗机构和医疗卫生事业公益性的政策建议第五十页，共五十九页。(一)公益性医疗机构生存的医疗卫生体制环境分析在目前的医疗卫生体制下,公立医院回归公益性存在体制设计困难。公益性医疗机构生存需要什么样的医疗卫生体制和卫生保健模式呢?笔者认为只能是国家税收模式,即类似方案经济体制下的公费医疗模式,而且是国家税收模式中集成式的费用支付方式或卫生效劳的补偿方式。“不能回归方案经济体制下公费医疗制度〞,对此恐怕已经成为共识,没有人愿意回到那个医疗效劳短缺、医疗效劳水平不高、医疗效劳态度不佳的时代。第五十一页，共