医院临床医疗质量控制综合考评细则（门诊科室通用）讨论稿

医疗质量控制综合考评细则（试行）临床门诊科室（质控办版）年月Xxxx医院检查时间： 检查者签名： 第四部分：工作质■（关键环节）监控评分记录合计得分:考核评分项目分值（100分）要求考核检查方法扣分原因扣分门诊病历（抽取10份门诊病历）301、按照2008版湖北省医疗机构病历评分标准进行评分2、甲级病历大于90%随机抽查10份在央病历；①一份乙级病历扣10分；②重复出现的病历小缺陷一处扣2分；③发现一份丙级病历或者甲级率小于90%不得分。用药合理性、安全性管理25①用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科室常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适应症（剂■、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等）。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意适用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交代，并将相关内容记录到病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报。②用药规范合理，无大处方，滥用药现象，严格控制药品收入比例。①抗生素应用缺乏适应症或长期用药者无细菌培养与药敏检查结果的支持扣5分；②药物过敏无记载扣5分；③对药物不良反应和安全评估无处置意见扣10分；④发生药物不良反应未按“药物不良反应监察报告制度”填写上报或病历中无记裁扣5分；⑤同类药物或复应用扣5分；⑥应用与本病诊治无关的药物扣5分；⑦对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交代扣10分。⑧滥用抗生素或贵重药品每张处方扣3分，药品收入比例每超1%扣1分。大处方及特俗检查治疗未履行知情告知和病人签名每例次扣2分。有创诊疗操作管理251、操作人员需取得相应资质并严格按照手术分级要求执行①操作人员无卫生部门颁发的医师资格证书扣20分；②操作人员未按手术分级要求执行跨级操作扣5分

2、新的有创诊疗操作或大型有创诊疗操作需严格按照有关程序进行报批后方可进行①新的有创诊疔操作和大型有创诊疗操作未严格按照有关程序进行报批扣10分。3、在行有创操作之前，医师应向患者或其委托人详细交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和委托人意见，并在“知情同意书”上签字，方可实施①询问5位进行有创诊疗操作的患者或者家属未使患者充分知情扣2分；②未尊重患者和委托人意见并未在“知情同意书”上签字扣2分。4、进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及化验检查。准备好环境，备齐抢救物品、药品。①未按要求做好各种药物过敏试验、备皮、化验检查扣10分；②未准备好环境，备齐抢救物品扣5分。5、严格按照有创操作常规进行操作，在操作过程中及过程结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。①未严格按照有创操作常规进行操作扣10分；②未对有创操作患者进行密切观察扣10分；③有异常的有创操作患者未及时处理扣15分。围手术期管理（抽手术病历3份）20对中、大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前小结，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查；第一台手术9点整准时划刀；术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否及时（要求在术后即时完成）。各种知情同意书内容完善、及时）①查手术病历3份，术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣5分；②术后医遇不合理，处理不及时一处扣10分；③询问大手术病人2人，一例不满意扣5分；④输血、麻醉、手术同意书不及时扣10分，内容不全扣10分。检查时间:检查者签名:

检查时间:第五部分：医疗技术综合评分记录 合计得分：第三个文件夹!考核评分项目分值100要 求考核检查方法扣分原因扣分质量与效率指标40①处方书写合格率100%,申请单书写合格率99%②临床诊断与临床检查结果符合率290%③临床诊断与病理检查符合率290%④临床诊断与医学影像诊断符合率三90%⑤复诊率妾60%①每项低1个百分点扣5分②病情该做的检查不做每例扣2分，滥检查每次扣1分，因此而造成投诉每次扣3分。医疔能力水平（加分项目）20提供疑难重症病历四份。①少提供1份疑难重症病历扣5分；②每多提供疑难重症病历1份加5分。技术病种（加分项目）20按照三级医院要求各科室技术病种要齐全，单个技术病种完成要及时，达到合格数技术病种完成290%。①技术病种病种不齐全，单个病种完成不及时，未达到合格数■扣5分。技术病种完成小于90%的，每降低1%扣2分。②每新开展一项重点专科技术目录，三级医院评审目录内技术项目，一项加10分。高风险技术管理（加分项目）10科室高风险技术分级管理明确，分级管理执行良好，无重大医疔事故发生。无越级手术，无未经授权擅自开展手术的案例。科室高风险诊疗技术管理档案齐全。①科室高风险技术分级管理执行良好，无越级手术案例，无重大医疗事故发生加10分；②科室高风险技术发现违规操作或者未建立档案此项不得分。辐射能力（加分项目）10每月必须要有3%以上外埠住院患者（武汉市以外的患者）①当月少于3%外埠患者此项不得分；②当月每多3%外埠患者加10分。

检查时间： 检查者签名：第六部分：医疗风险防范管理综合评分记录合计得分:考核评分项目分值100要 求考核检查方法扣分原因扣分建立医疗风险防范机制刘老师301.科室有医院制定的医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容并组织学习有记录。①科室没有医院制定的医疔风险管理方案扣5分，未组织学习无记录扣2分。.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中应包括媒体公布的典型的医疗安全事件进行分析，有讨论记录。.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容。.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率280%。①科室没有防范医疗风险的相关教育与培训扣5分，培训率小于80%扣5分，无记录扣2分。危急值管理刘老师20.科室有医院制定的临床危急值报告制度及流程并组织学习有记录。.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录并及时向经治或值班医生报告，并做好记录。.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。①没有制度及流程扣5分，未组织学习无记录扣2分；②未规范、完整、准确地记录在危急值本上扣10分，未及时向经治或值班医生报告扣10分；③未及时追踪与处置扣20分；④每发现危急值漏报一次扣20分。随访制度（抽查10份出院小结）刘老师30.科室有医院制定的对出院指导与随访工作管理相关制度和要求并组织学习有记录。.建立与完善患者随访流程，并落实。.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。①没有相关制度和要求扣10分，未组织学习扣10分；②随访率不达标扣10分；③无随访与指导流程扣10分；1.科室对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访，随访形式包括：书面随访、电话随访、召回、家访等，并有记录。随访无记录扣5分。

医疗安全不良事件报告（加分项目）刘老师20.科室有医院制定的医疗安全〈不良〉事件报告制度与流程并组织学习有记录。.科室要建立医疗安全〈不良〉事件档案资料，认真填写好《医疗安全（不良）事件报表》并要及时上报医务科。.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。①没有医疗安全〈不良》事件报告制度与流程扣5分，未组织学习无记录扣2分；②科室未建立医疗安全（不良）事件档案或者档案不齐全扣5分，抽查3份医疗安全（不良）事件报告表，1份未认真填写或者不完整扣5分，未及时上报扣5分；无分析及防范措施扣5分；③抽查3名医务人员，1名不知晓不良事件报告制度扣2分；④上报规范及时加5分（无漏报）检查时间:检查者签名:

检查时间:第七部分：诊疗安全管理综合评分记录 合计得分:考核评分项目分值100要 求考核检查方法扣分原因扣分知情同意（抽查10份病历，并询问3名患者）20医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疔方案。对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。医疗知情同意书必须由经治医师或手术医师在治疗前完成，本人签字。医疗知情同意书必须用钢笔或签字笔书写，要求字迹清晰，不得涂改。①抽查10份病历，发现一份知情同意告知内容不全或无患者书面同意此项不得分；未按规范执行并签署，一项扣2分。②询问3名患者及家属，每发现一例同意告知的内容或者告知内容不全此项不得分。开具完整的医嘱和处方10.科室有医院制定的开具处方相关制度与规范并组织学习有记录。.处方合格率295%①没有开具处方相关制度与规范扣5分，未组织学习无记录扣2分；不知晓扣1/人2分；②抽查10份处方，每发现一例开具不合格扣5分。病情评估制度刘老师20.科室有医院制定的对患者病情评估管理制度、操作规范与流程。.实施评估的医务人员具备法定资质。.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。.患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。①没有患者病情评估管理制度、操作规范与流程扣5分，未组织学习无记录扣2分；不知晓扣1/人2分；②抽查3名实施评估的医务人员，1人不具备法定资质扣20分；③抽查3名医务人员，1人不了解患者病情评估的相关内容扣2分。

制定适宜的诊疗计划（抽查10份病历）10.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疔方案，包括检查、治疔等。.根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。①抽查20历，1份患者诊疔计划不确切、不规范扣2分/牙位安全核查制度25患牙治疔前，治疗医师与护士共同遵照牙位安全核查制度，实施治疗牙位的核对并正确记录。抽查10份病历，1份治疗牙位的记录不确切、不规范扣2分。更新科室临床诊疗工作的指南和规范。（加分项目）15.科室有医院制定与更新医院临床诊疗工作的指南和规范的相关制度、批准与试行的程序，并执行。.根据医学进展与循证医学原则，结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南和规范，保证其适用性和有效性。.用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员。.新的指南/规范是先培训、后执行。.相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范。①没有更新医院临床诊疗工作的指南和规范的相关制度、批准与试行的程序扣5分,未执行扣2分；②未及时更新临床诊疗工作指南和规范扣5分；③未用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训科室人员扣5分，无记录扣2分；④抽查3名相关人员，1人不知晓临床诊疗工作的指南/规范扣2分；⑤及时更新临床诊疗工作指南和规范加5分。不在7个文件夹内检查时间:检查者签名:

检查时间:第八部分：患者安全管理综合评分记录 合计得分:考核评分项目分值100要 求考核检查方法扣分原因扣分患者参与医疗安全（加分项目）刘老师25.科室有医院制定的医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定并组织学习有记录。.针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质■与安全的重要性。①没有患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定扣5分，没有组织学习无记录扣2分；②针对病情提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案，做的比较好的方案给予加分，每一项加2分；③宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，每一项加2分。.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术等有创诊疔前、或使用药物治疔前，有具体措施与流程。.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。①询问患者，未邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前，没有具体措施与流程扣10分；②未鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询扣5分。患者合法权益25.科室有医院制定的保护患者隐私权的相关制度和具体措施并组织学习有记录。.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。.医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。.能尽■满足患者合理的特殊需求。.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。①没有保护患者隐私权的相关制度和具体措施扣5分，未组织学习无记录扣2分；②没有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施扣3分；③抽查医务人员，1人不熟悉相关制度扣2分；④医务人员未自觉保护患者隐私此项不得分；⑤未能尽量满足患者合理的特殊需求扣5分；⑥没有完善的保护患者合法权益的协调处置机制扣5分。不在7个文件夹内

患者安全目标50.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。.为实施”患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。.组织”患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率290%。.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。①所有“患者安全目标”未达到三级医院复评要求，1项扣10分；②未组织”患者安全目标”相关制度的员工培训扣5分；③抽查3名医护人员，1人不知晓扣5分。不在7个文件夹内检查时间:检查者签名:检查时间:为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，加强医疗安全，规范医疗行为，增加社会信任度，质控办结合三级口腔医院评审标准、国家级临床重点专科评审标准，按照PDCA循环模式,特制定《医疗质量控制综合考评细则》（2022版）。主要内容包括科室管理、医疗质量控制制度管理、临床路径和单病种管理、关键环节管理、医疗技术管理、医疗风险防范管理、诊疗安全管理、患者安全管理八部分，具体如下:TOC\o"1-5"\h\z（-）科室管理 100分（二）医疗质量控制制度管理 100分（三）临床路径和单病种管理 100分（四）关键环节管理 100分（五）医疗技术管理 100分（六）医疗风险防范管理 100分（七）诊疗安全管理 100分（八）患者安全管理 100分为体现管理导向，该细则特别制定了加分项目（用红色字体标注）。本考核细则自2022年3月1日起执行。适用于口腔修复科、正畸科、预防科、种植科、粘膜科、牙体牙髓科、牙周科、儿童牙病科、口腔颌面外科门诊、干部保健门诊以及各分门诊。

第一部分：科室管理（基础质量）综合评分记录合计得分:考核评分项目分值100要 求考核检查方法扣分原因扣分医疗质■组织与管理201.每月1次医疗质量自查，自查结果有记录。科主任负责质・管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质■管理小组及工作制度，体现全面质■管理与持续改进。①科主任不了解全面质■管理内容或不清楚科室质■管理重点扣5分；②缺科室质■管理小组及制度扣10分；③科室质■管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动扣5分；④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣5分。2.每季度召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质■管理，有记录。每季度科主任要对科室质■与安全进行总结，并有记录。①未按规定召开科室质■与安全工作会议扣5分；②科主任未按时对每季度质■与安全进行总结扣5分③缺改进工作措施及督办记录扣5分。质控员管理10科室质控员明确自己的职责，每月对科室进行一次全面质控检查，并将检查结果上报科主任，并对查明问题责令当事人积极改进，质控检查持续改进有效。①科室质控员不清楚自己职责或者不清楚科室质控管理要求扣5分；②质控员未对科室进行全面质控或者质控不全面扣10分；③对查明问题未能积极改进扣5分；④持续改进未见成效扣5分。培训员管理夏老师10科室培训员明确自己职责，每月对科室医护人员进行两次或者以上的培训。年初要制定科室培训计划，培训内容包括医院各项规章制度及科室新更新的诊疗规范及诊疗指南。①科室培训员不清楚自己职责或者不清楚科室培训管理要求；②查科室培训记录本，缺一次记录扣5分；③年初未制定培训计划扣5分；④科室未对医院各项规章制度及科室新更新的诊疗规范及诊疗指南扣5分；⑤检查当日随机抽查不同级别医师两人，考查对核心制度知晓情况，如不完全知晓，一人次扣5分。

文件管理员管理夏老师10对科室文件、记录等档案资料实行标准化管理，收集整理各种标准性文件，督促科内各种工作记录格式、内容规范，（病例讨论记录本、交班本等），负责补充完善缺损的科室档案资料。①检查病历讨论记录本、交接班本等记录格式或者内容不规范扣5分；②检查科室档案资料，未实行标准化管理扣5分，未将主管部门下发的亶要文件收集整理扣5分，未及时补充完整缺损的档案资料扣5分。安全管理员管理刘老师10负责科室医疗安全和非医疗安全的管理，每月对医疗安全和非医疗安全状况进行一次检查和评价，查找安全隐患，对安全措施落实不到位的事件予以考核，针对科内发生的明显缺陷、投诉；院内发生的重大缺陷、纠纷；院内外通报的重大医疗事件，组织科内人员进行讨论，确定整改防范措施并督促整改，以上工作记录在缺陷、投诉纠纷讨论记录本上。①检查科内医疗缺陷本，未将科内明显缺陷、投诉进行讨论分析扣5分；②未将科室医疗安全隐患和非医疔安全隐患进行检查和评价扣5分；③科室发生重大医疗缺陷事件，未组织科内人员进行讨论扣5分，未确定整改防范措施扣5分，未进行督促整改或整改无效果扣4分，以上工作未记录在缺陷、投诉纠纷讨论记录本上扣2分。人员资质夏老师10员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师、洁牙师、技师持证上岗。查签发临床医师有无执业医师证或洁牙师、技师有无相关执业资格证书。一人不符合要求扣3分。人才培养（加分项目）101、有专科人员培训计划、措施及落实。2、每三年科室需派遣至少1人到它院进修学习，进修时间不少于6个月/人次。①科室无专科人员培训计划、措施，未落实此项不得分；②每多派遣1人到它院进修学习加10分。不在7个文件夹内，另写

医疗技术准入（新技术、新业务）（加分项目）第三个文件夹101、医疗技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。2、院内一类医疗技术实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。二、三类医疗技术需填写卫生厅或者卫生部制定的《医疗技术临床应用审核申请书》报卫生厅或者卫生部审核。3、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。4、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。5、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，6、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。①科室医疗技术管理违反国家或者医院相关规定此项不得分；②科室建立完善的医疗技术（新技术、新业务）档案加10分。指令性任务（加分项目）10认真完成各级部门下达的指令性任务①指令性任务拒绝或不能完成此项不得分；②能够及时有效地完成指令性任务每项加10分。不在7个文件夹内检查时间:检查者签名:

检查时间:考核评分项目分值100要 求考核检查方法扣分原因扣分首诊负责制度刘老师15①首诊负责制度：落实“首诊医师负责制”及“专病专治”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诱或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应转诊到相关科室就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。②各科医师接待初诊患者，必须严格执行首诊医师负责制，按要求完成病历首页书写和进行必要的检查，例如照X线片或血相检查等，并收取挂号笺。不得收取挂号笺后不写病历，而将患者指向其他科室就诊。③各科接诊台护士在接待患者时，应首先了解患者的主诉或主要就诊要求，并在患者的病历上记载到院候诊的日期和时间（例如：2022-5-8,上午10时21分）。①核实首诊医师拒绝诊治患者或出现推诱患者现象，每人次扣5分；②首诊医师未按要求完成病历首页书写和进行必要的检查，每人次扣5分。③各科接诊台护士在接待患者时，未在患者的病历上记载到院候诊的日期和时间（例如：2008-5-8,上午10时21分），每人次扣5分；疑难危重病人讨论制度15疑难危重病例讨论由科主任或具有副主任医师级以上专业技术人员主持，召集有关医务人员对临床不能明确诊断、治疗方案有争议、手术难度较大、治疗效果不佳、危急重症病人、有特殊要求以及存在医疗争议的病例进行关于明确诊断、确定治疗方案或手术方案、判定医疗争议性质以及总结临床经验教训的讨论研究，应有专科讨论意见记录；特殊疑难或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录。查运行病历和归档病历各3份，1例未按规定讨论并记录（包括科室记录本）扣5分。不在7个文件夹内第二部分：医疗质■控制制度管理监控评分记录合计得分:

第二部分：医疗质■控制制度管理监控评分记录合计得分:会诊制度刘老师？10凡疑难病例应及时申请会诊。请求会诊科室，应由医师填写会诊单（按表格填写），将病人简要病史、本科初步诊断意见及会诊目的书写清楚，作好必要的资料准备，如病历、检查结果及X线及其他特殊检查，以供会诊医师参考分析。科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加讨论，每人所发表的意见及最后综合性意见应记录于病历及专用本内。院内会诊：由科主任提出，经医务处协调，通知有关人员参加，一般由申请科室主任主持，医务处派人参加。不论科内、院内会诊，经治医师都要详细报告病史，并负责会诊记录，包括：会诊时间、地点、参加的人员、患者姓名、性别、年龄、住院号、X线号、病理片号、患者简要病史、会诊目的、专家意见、结论及处理。院际会诊结束时，应请专家书写会诊意见，并签字。根据会诊意见，及时调整医墉。发现一例未按规范会诊或现场模拟呼叫，一次不能规范完成扣10分。可能于本科室无关，有关则在刘老师文件夹转诊制度（抽查5份转诊病历）刘老师？15①各科应安排一位专职导医服务护士，负责接待和协调安排转科、会诊患者的治疗事宜。转科服务护士带领患者转科时应佩带“转科导医”袖章。②对不属于本科业务范围需要转科治疗的患者，由初诊医师用处置单写明患者姓名、转入科室，经医师签全名后交本科导医服务护士，由其将患者带往转入科室接诊台，与转入科室交接后方可离开。③各科接待转科患者后，应根据病历上记载的候诊时间酌情优先安排就诊（与本科室其他患者候诊时间大致相当）。转入科室应根据原转科医师的挂号类别安排相应职称的医师接诊，如当天没有相应职称的医师，应征求患者同意后安排与首诊医师职称接近的医师接诊，或者由科主任接诊，或者另行预约。①无专职导医服务护士，负责接待和协调安排转科、会诊患者的治疔事宜，扣5分；②转科记录不完整扣5分；③未及时有序安排转诊患者，扣5分。

医疗知情同意书管理制度刘老师15①科室有医院制定的落实患者知情同意管理的相关制度与程序并组织学习有记录。②医务人员熟知并尊重患者的合法权益。对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。③医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。没有保障患者合法权益的相关制度扣10分，未组织学习无记录扣5分；不知晓扣1/人2分。病历检查制度10①设立科级病历质・检查制度和规范，指定专人每月完成必须的病历检查不少于50份。受检病历应该涵盖本科生、研究生、进修生及本院各级医师。检查结果按要求完成科内记录并及时通报科室。②各科主任应每季度检查本科室30份病历，受检病历应以本院各级医师为主。检查结果及时上报医务处。①未设立科级病历质■检查制度和规范，或未指定专人进行科级病历检查者，扣10分；②科级病历检查每月完成的病历检查少于50份，或检查结果未按要求完成科内记录并及时通报科室者，扣5分；③各科主任每季度检查本科室少于30份病历，或检查结果未及时上报医务处者，扣5分。医疗纠纷管理制度10科室按要求设置医疗纠纷管理小组，该小组原则上由科主任、科秘书（住院总）、诊室组长（病区负责人）以及护士长组成。设置科内医疗纠纷接待员，设有明确的医疗纠纷接待处，并挂牌明示。并在科室显著位置公示投诉管理人姓名及联系方式。建立科室医疗纠纷接待和处理程序，有明确的奖惩措施。医疗纠纷处理应有相应的接待和处理记录0①未设立医疗纠纷管理小组、接待员、接待处或未建立科室医疗纠纷接待和处理程序者，任一项未做到扣10分；未挂牌明示者扣8分。②未按规定的科室医疗纠纷接待和处理程序，接待处理医疗纠纷者，扣5分；③医疗纠纷处理无相应的接待和处理记录，1例扣3分。④科室医疔纠纷处理记录的例数少于医务处记录在案者，经查对核实后：少1-3例者加1分；少4-6例者加3分；