医学资料7.鼻衄(2016)概述

鼻衄上海中医药大学附属曙光医院滕磊《中医耳鼻咽喉科学》系列课件2021/7/18星期日1医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第1页!内容提要★掌握：鼻衄的急症处理原则、各型鼻衄证候特点；●熟悉：鼻衄病因及其分类；▲了解：鼻衄的预防、护理要点。2021/7/18星期日2医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第2页!一.概述2021/7/18星期日3医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第3页!鼻衄的概念鼻衄，即鼻出血；鼻衄是指因热伤血络或脏腑虚损，气不摄血所致的以鼻出血为主要特征的病证。鼻出血是多种疾病的常见症状之一。它可由鼻部损伤而引起，也可因脏腑功能失调而致。本节重点讨论后者所引起的鼻衄。

2021/7/18星期日4医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第4页!2021/7/18星期日5医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第5页!释名鼻衄，也称为“衄”。衄，即鼻出血。《医方考·卷之三·血证门》：“口出血曰吐，鼻出血曰衄”。2021/7/18星期日6医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第6页!预后及转归如能及时止血，尔后针对病因进行全身调理，预后良好。反复出血或出血量多者可致贫血，甚则可危及生命。2021/7/18星期日7医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第7页!二.病因病机2021/7/18星期日8医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第8页!2021/7/18星期日9医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第9页!筛前动脉筛后动脉利特尔区上唇动脉腭大动脉鼻腭动脉2021/7/18星期日10医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第10页!利特尔区（Littlearea）：在鼻中隔最前下部，筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉、腭大动脉、鼻腭动脉在粘膜下层交互吻合，形成动脉丛，称为利特尔动脉丛，是鼻出血的好发部位，该区称为利特尔区（Littlearea），临床称之为易出血区。2021/7/18星期日11医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第11页!鼻出血好发部位总结儿童青少年——利氏区（Little,sarea）40岁以上——吴氏鼻-鼻咽静脉丛（Woodruffsnaso-nasopharygealvenousplexus）。

2021/7/18星期日12医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第12页!病因病机图示外感风热燥邪—肺失清肃—邪热上犯鼻窍—热伤阳络，迫血妄行

胃热炽盛—循经上炎—损伤阳络，迫血妄行

肝郁化火—肝火上逆—血随火动—灼伤鼻窍脉络

温热邪毒—逆传心包或心火亢盛—入于营血，迫血妄行

素体阴虚或劳损过度—肝肾阴虚—虚火上炎—损伤肺窍阳络

久病、忧思、劳倦、饮食—损伤脾胃—脾虚统摄无权—气不摄血实虚鼻衄2021/7/18星期日13医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第13页!病因(局部)-外伤（颅底损伤可致严重鼻出血）

-炎症

-先天性畸形

-异物

-肿瘤2021/7/18星期日14医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第14页!（5）肝、肾等慢性疾病和风湿热等：肝功能损害致凝血障碍；尿毒症时由于肾功能不全致体内毒素积聚，抑制骨髓造血功能和减少了肠道对生血素和镁的吸收，易致小血管损伤；风湿热患儿的鼻出血系由高热及鼻粘膜血管脆性增加所致。（6）中毒：磷、汞、砷、苯等化学物质可破坏造血系统功能，凝血机制紊乱，血管壁易受损伤；长期服用水杨酸类药物可致凝血酶原减少易致鼻出血。（7）遗传性出血性毛细血管扩张症：常有家族史，多见于儿童，是一种常染色体显性遗传累及小血管壁的全身性疾病。（8）内分泌失调：主要见于女性，青春发育期和月经期可发生鼻出血和先兆性鼻出血，经绝期或妊娠的最后3个月亦可发生鼻出血，系毛细血管脆性增加之故。2021/7/18星期日15医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第15页!鼻衄诊断要点病史：注意询问有无鼻部外伤、肿瘤或全身各系统疾病等病史，有无其他诱发因素。临床症状：鼻中出血。检查：首先应找出血点，然后再找出血原因。

2021/7/18星期日16医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第16页!四.鉴别诊断2021/7/18星期日17医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第17页!五.辨证论治2021/7/18星期日18医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第18页!首辨阴阳，再辨脏腑2021/7/18星期日19医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第19页!（二）辨脏腑■实热之证：肺热、胃热、肝火、心火皆实热之证，当随各脏腑之证而有不同表现。■虚证：肝肾阴虚或脾不统血，亦随脏腑有不同表现。2021/7/18星期日20医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第20页!（一）辨证分型1.风热犯肺，灼伤鼻窍2.胃热炽盛，迫血妄行3.肝火上逆，蒸迫鼻窍4.心火亢盛，迫血妄行5.肝肾阴虚，虚火伤络6.脾不统血，溢于脉外2021/7/18星期日21医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第21页!2.胃热炽盛，迫血妄行

口臭、齿龈红肿、大便秘结、舌质红、苔黄厚而干、脉洪数或滑数

胃热炽盛之象

鼻黏膜干燥、口渴引饮

热盛伤津鼻衄，出血量多、色鲜红或深红

胃热炽盛，火热内燔，迫血外溢2021/7/18星期日22医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第22页!鼻干焮热而鼻衄，伴面赤、口舌生疮心主血，心火上炎4.心火亢盛，迫血妄行舌尖红、苔黄、脉数心火上炎之征心烦失眠火扰心神2021/7/18星期日23医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第23页!鼻衄渗渗而出，血色淡红脾虚气弱，气不摄血，且生化乏源6.脾不统血，溢于脉外

面色无华、少气懒言、神疲倦怠、食少便溏、舌淡苔白、脉缓弱脾虚气弱之象鼻黏膜色淡脾虚血少2021/7/18星期日24医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第24页!无论何种原因引起的鼻衄，总因鼻中出血而使营血耗伤，故出血量多者，每见血虚之象，如面色苍白、心悸、神疲、脉细等，临证除按以上辨证用药外，可配合和营养血之法，适当加入黄精、何首乌、桑椹子、生熟地等养血之品。若因鼻衄量大势猛，出血过多而致气随血脱或失血亡阳之证，症见汗多肢凉、面色苍白、四肢厥逆，或神昏、脉微欲绝者，宜急用独参汤益气固脱，或用参附汤回阳救逆。2021/7/18星期日25医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第25页!2.胃热炽盛，迫血妄行

——清胃泻火，凉血止血：凉膈散加味调胃承气汤利膈通便，清胃泄火；以薄荷、连翘、黄芩、栀子疏解泄热，凉血止血。加减：热甚伤津伤阴者，可酌加麦冬、玄参、白茅根之类以助养阴清热生津。2021/7/18星期日26医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第26页!4.心火亢盛，迫血妄行——清心泻火，凉血止血：泻心汤加味加减：白茅根、侧柏叶、茜草根等加强凉血止血之效；心烦不寐、口舌生疮者，加生地、木通、莲子心以清热养阴，引热下行。2021/7/18星期日27医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第27页!6.脾不统血，溢于脉外

——健脾益气，摄血止血：归脾汤加味归脾汤气血双补，兼养心脾加减：可加阿胶以补血助凝；佐白芨、仙鹤草以收敛止血；纳差者加神曲、麦芽等。2021/7/18星期日28医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第28页!冷敷法取坐位，以冷水浸湿毛巾或用冰袋敷于患者前额或后颈部，以凉血止血。2021/7/18星期日29医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第29页!导引法令病人双足浸于温水中，或以大蒜捣烂成泥状或用吴茱萸粉调成糊状，敷于与出血鼻腔同侧足底涌泉穴上。有引火下行的作用，以协助止血。2021/7/18星期日30医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第30页!（六）西医治疗概要对鼻出血首先要止血一般处理外治法内治法其他处理2021/7/18星期日31医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第31页!外治法简易止血法及找寻出血点——“指压法”烧灼法：

化学烧灼；物理烧灼。

冷冻止血法——液氮填塞法

2021/7/18星期日32医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第32页!2021/7/18星期日33医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第33页!内治法

镇静剂的应用

止血剂的应用

维生素的应用

2021/7/18星期日34医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第34页!其他处理 1、因失血过多出现休克症状者——补液、输血；2、血液病病人出血——原发病治疗；输血疗法；3、严重鼻出血，可根据出血的部位考虑施行血管结扎术：

中鼻甲下缘平面以下的出血

——结扎上颌动脉或颈外动脉

中鼻甲下缘平面以上的出血

——结扎筛前动脉和筛后动脉4、血管照影下动脉内栓塞术 2021/7/18星期日35医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第35页!忌辛辣，戒烟酒出血时安定患者情绪积极治疗原发病操作检查动作轻揉预防调护取坐位或半卧位，疑有休克时，可取平卧低头位流入口中血液要吐出戒除挖鼻、揉鼻出血期宜少活动，多休息调养情志，保持心情舒畅2021/7/18星期日36医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第36页!■鼻衄的好发部位■鼻衄的病机■掌握鼻腔的血供■鼻衄的辨证思路2021/7/18星期日37医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第37页!思考题1.试述各型鼻衄的辨证及治疗。2.简述鼻衄的紧急处理方法。3.试述鼻腔的动脉血供。2021/7/18星期日38医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第38页!A．桑菊饮B．龙胆泻肝汤

C．黄芩滑石汤D．补中益气汤

E．犀角地黄汤

4．鼻衄肺经热盛型宜选用：（）

5．鼻衄肝火上逆型宜选用：（）2021/7/18星期日39医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第39页!临床特点3.病机：热伤血络或脏腑功能失调2.特征：各种形式的鼻腔出血1.部位：鼻腔4.性质：出血是一种症状2021/7/18星期日40医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第40页!鼻出血的特征

鼻出血的表现呈多样化。单双侧：大多数患者为单侧出血，少数是双侧出血；时间：间歇性/持续性出血。出血量：涕中带血/大量出血而致休克甚至死亡好发部位：易出血区（儿童和青少年）。40岁以上的患者鼻腔后部出血显著增多，可能与动脉硬化、高血压发生率增高有关。2021/7/18星期日41医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第41页!始载书籍历代文献主要观点别称《黄帝内经》隋代，巢元方《诸病源候论》首先明确了鼻衄的概念，谓：“衄者，鼻出血也”。在鼻衄的病因病机和诊疗各方面都有长足的发展伤寒鼻衄、时气鼻衄、温病鼻衄、虚劳鼻衄、经行鼻衄、红汗历史沿革2021/7/18星期日42医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第42页!西医学的鼻出血可参考本病辨证施治。西医诊治参考2021/7/18星期日43医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第43页!鼻腔的血供

蝶腭A

颈外A上颌A

眶下A颈总A腭大A

颈内A眼A

筛前A

筛后A

鼻后外侧A

鼻腭A鼻后内侧A鼻衄的解剖学基础2021/7/18星期日44医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第44页!鼻腔易出血区利氏区（Little’sarea）动脉丛：筛前动脉筛后动脉鼻腭动脉上唇动脉腭大动脉2021/7/18星期日45医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第45页!利特尔区2021/7/18星期日46医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第46页!吴氏鼻-鼻咽静脉丛：下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛，是老年人后部鼻出血的主要来源。另一个好出血区2021/7/18星期日47医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第47页!病因病机总括

鼻衄的发生，总由脏腑功能失调，血不循经所致。实证者，因火热气逆，迫血妄行而致。虚证者，因阴虚火旺或气不摄血而致。2021/7/18星期日48医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第48页!西医病因病机概要

局部病因全身病因

2021/7/18星期日49医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第49页!病因(全身)（1）急性发热性传染病：流感，出血热，疟疾，伤寒等。由于高热患者体温过高及血管神经功能障碍，以致毛细血管破裂出血。（2）心血管疾病：高血压，血管硬化和充血性心力衰竭等。因一过性动脉压升高而发生鼻出血。（3）血液病：①凝血机制异常的疾病，如血友病、白血病等。②血小板量或质异常的疾病，如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。（4）营养障碍或维生素缺乏：维生素C、K、P或钙缺乏，可致毛细血管壁脆性和通透性增加。此外维生素K与凝血酶原形成有关，缺乏时凝血酶原时间延长，易发生鼻出血。2021/7/18星期日50医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第50页!三.诊断要点2021/7/18星期日51医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第51页!鼻出血量的估计

根据每次出血情况及发作次数、患者的血压、脉搏、一般情况及实验室检查来综合判断出血量。能自行走动，无头昏、口渴、乏力、面色苍白、自汗等，失血量一般小于500ml。失血量达500ml时，可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白等症状；失血量达500～1000ml时可出现出汗、血压下降、脉速而无力；若收缩压低于80mmHg，则提示血容量已损失约1/4。2021/7/18星期日52医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第52页!鉴别诊断咯血：为喉、气管、支气管及肺部出血后，血液经口腔咯出，常见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿及心脏病导致的肺淤血等。可根据患者既往病史、体征及辅助检查鉴别。呕血：呕血是上消化道出血的主要表现之一，当大量呕血时，血液可从口腔及鼻腔涌出，常常伴有消化道疾病的其他症状，全身查体可有阳性体征，可予以鉴别。2021/7/18星期日53医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第53页!辨证纲要2021/7/18星期日54医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第54页!（一）辨阴阳■阳证：患者多形体壮实，声高气粗，或有发热、口渴、尿黄、便秘、舌质红、苔黄、脉数等。■阴证：患者多体弱气怯，或手足冷、气息微、脉沉细欲绝等。2021/7/18星期日55医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第55页!辨证施治2021/7/18星期日56医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第56页!衄血，色鲜红，出血量不多，点滴而下邪热灼伤鼻窍脉络（二）证候特点1.风热犯肺，灼伤鼻窍

鼻腔干燥、灼热感

邪热犯肺，耗伤肺津鼻塞、咳嗽痰少、口干身热、溲黄便结、舌质红、苔薄白而干、脉数肺经风热之证

2021/7/18星期日57医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第57页!鼻衄暴发、量多色深红

肝火上逆，火邪迫血妄行3.肝火上逆，蒸迫鼻窍舌质红、苔黄、脉弦数肝火上逆之象头痛头晕、耳鸣、口苦咽干、面红目赤，故胸胁苦满、烦躁易怒肝火炎上，肝气不舒2021/7/18星期日58医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第58页!鼻衄，时作时止肝肾阴虚，虚火上炎，伤及血络5.肝肾阴虚，虚火伤络

头晕眼花，五心烦热，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数肝肾阴虚，虚火上炎之象血色淡红，衄量不多精血不足2021/7/18星期日59医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第59页!（三）治疗原则

原则：“急者治其标，缓者治其本”应先用外治法止血，再辨证求因，配合内治法。若因出血量大而出现气虚血脱者，应及时抢救处理。

2021/7/18星期日60医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第60页!（四）辨证施治1.风热犯肺，灼伤鼻窍

——疏风清热，凉血止血：桑菊饮加味桑菊饮清热宣肺。

加减：加丹皮、白茅根、栀子炭、侧柏叶等凉血止血2021/7/18星期日61医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第61页!3.肝火上逆，蒸迫鼻窍——清肝泻火，凉血止血：龙胆泻肝汤加味

加减：白茅根、仙鹤草、茜草根等加强凉血止血之功；便秘口干甚者，加麦冬、玄参、知母、葛根等，以清热养阴生津；可酌情加石膏、黄连、竹茹、青蒿等以清泻上炎之火。2021/7/18星期日62医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第62页!5.肝肾阴虚，虚火伤络

——滋补肝肾，养血止血：知柏地黄汤加味知柏地黄汤滋阴补肾清虚火加减：加旱莲草、阿胶滋补肝肾，养血；藕节、仙鹤草、白及收敛止血。2021/7/18星期日63医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第63页!原则：“急则治其标”

冷敷法压迫法导引法滴鼻法吹鼻法

（五）中医外治法2021/7/18星期日64医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第64页!压迫法用手指紧捏患者双侧鼻翼10-15分钟以达止血目的。2021/7/18星期日65医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第65页!滴鼻法、吹鼻法香墨（药墨）浓研，滴入鼻中。或用血管收缩剂滴鼻。选用云南白药、蒲黄、血竭、血余炭、马勃粉、田七粉等具有止血作用的药粉吹入鼻腔，粘附于出血处，以达到止血目的。亦可用棉片或明胶海绵蘸取上述药物，贴于出血处或填塞鼻腔。2021/7/18星期日66医学资料7.鼻衄(2016)概述共75页，您现在浏览的是第66页!一般处理的原则安慰患者，使之镇静，必要时给予镇静剂。嘱病人尽量勿吞咽血液，以免刺激胃部引起呕吐，同时亦有助于掌握出血量。体位：一般出血或小量出血者取坐位或半卧位，大量出血疑有休克者，应取平卧低头位。判断出血侧鼻腔：应问清是哪一侧鼻腔出血或首先出血。仔细检查鼻腔（有条件最好在鼻内镜下检查），明确出血部位及严重程度。出血较剧者，可用吸引器管吸出鼻腔内血液，并寻找出