齐鲁医学急性胸腹痛201704142003

1急性胸腹痛

（Acutechestandabdomenpain）首都医科大学附属北京潞河医院急诊科李树急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第1页!病例女，67岁，右上腹疼痛2天。就诊过程中，出现晕厥，查体：BP89/60mmHg,HR105bpm，右上腹压痛。腹部超声未见明显异常，外科会诊考虑胆囊炎。留观，夜间烦躁，SBP70-90mmHg,奇脉。2返回急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第2页!急性胸腹痛常规的诊断流程迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时捕捉新的信息3急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第3页!急性胸腹痛早识别早诊断的意义患者最常见的主诉医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。4急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第4页!急性胸痛的病因胸壁病变心血管疾病肺部疾病其他皮肤及皮下组织疾病:皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹神经系统疾病：肋间神经炎、神经根痛肌肉、骨骼病变：外伤、肋软骨炎、流行性肌痛急性冠脉综合征(ACS)急性主动脉夹层急性心包炎肺栓塞纤维蛋白性胸膜炎自发性气胸纵隔气肿食管疾病：食管撕裂、食管炎、贲门失弛缓膈疝胆结石、胆囊炎精神性胸痛5急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第5页!急性胸痛的风险评估凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属高危状态。急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者－绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件。6急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第6页!急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度7急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第7页!急性胸痛的诊断流程8急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第8页!主动脉夹层

（AorticDissection）9急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第9页!分型临床常用DeBakey分型和Stanford分型10急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第10页!临床表现可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异冠脉－急性心梗肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血11急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第11页!辅助检查胸片ECG血管造影DSACTAMRI12急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第12页!急性腹痛

（Acuteabdomenpain）13急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第13页!急性腹痛的病因腹腔内疾病腹膜后疾病腹壁疾病全身其他系统疾病器官急性炎症：胃/肠炎、胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎、出血坏死性肠炎等。空腔脏器的阻塞或扩张：肠梗阻、肠套叠、胆道结石、急性胃扩张脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝或脾破裂、异位妊娠破裂等。血管阻塞：缺血性肠病、脾或肾栓塞、腹或胸主动脉瘤或夹层、门静脉血栓形成等泌尿系结石腹膜后肿瘤、肾外伤、肾梗死腹壁疾病：如挫伤、脓肿、带状疱疹等。脊柱疾病：胸椎结核、腰椎退行性病变等。胸腔脏器疾病：肺炎、肺梗死、心绞痛、心梗、急性心包炎、心包填塞、胸膜炎、食管裂孔疝等。腹型过敏性紫癜糖尿病酸中毒尿毒症铅中毒血卟啉病等。14急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第14页!常见脏器的牵涉痛(referredpain)部位15急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第15页!急性阑尾炎

(Acuteappenditis)转移性右下腹痛发热+WBC升高压痛、反跳痛（麦氏点）鉴别诊断：妇科疾病

外科疾病

内科急腹症：急性肠系膜淋巴结炎、局限性回肠炎16急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第16页!消化道穿孔膈下游离气体17急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第17页!急性梗阻性化脓性胆管炎

(Acuteobstructiveandsuppurativecholangitis)胆道感染史Reynolds五联征（腹痛+寒战高热+黄疸+休克+中枢神经系统受抑制）B超：肝内外胆管结石伴扩张治疗原则：手术解除胆管梗阻、减轻胆管内压力和引流胆汁18急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第18页!19急性胰腺炎的CT严重程度分级A级：正常胰腺；B级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大；C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出；D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚；E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺脓肿急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第19页!急性肠梗阻

(Acuteileus)典型临床表现腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气典型X线：可见多个气液平面及胀气肠袢鉴别诊断要解决的4个问题：机械性还是动力性肠梗阻单纯性还是绞窄性肠梗阻是完全性还是不完全性梗阻是什么原因引起的梗阻20急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第20页!急性肠梗阻治疗胃肠减压是治疗肠梗阻的最重要措施纠正水、电解质、酸碱失衡抗感染对因治疗21急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第21页!急性肠系膜淋巴结炎

少见,可发生于任何年龄,但儿童多见。腹痛多在右下腹，部分病例酷似急性阑尾炎。特点：1)多与上呼吸道感染同时存在；2)腹痛较轻；3)无固定压痛点与腹肌紧张4)白细胞无显著增多；5)腹痛多于短时间内减轻或消失。22急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第22页!常见腹痛原因23急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第23页!急诊胸腹痛诊治过程中注意同一患者，不同的疾病均可导致胸腹痛。疾病在动态发展过程中，随时评估，如消化性溃疡合并穿孔。识别和评估急胸腹痛中的“危重症”24急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第24页!25急性胸痛

(Acutechestpain)急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第25页!有助于胸痛鉴别诊断临床表现疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状即往史26急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第26页!急诊高危胸痛心源性：

急性冠脉综合征

心脏压塞非心源性：

急性主动脉夹层肺栓塞张力性气胸27急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第27页!急诊处理快速识别高危患者不能明确病因

建议留院观察30min一次ECG2h复查心肌损伤标志物

28急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第28页!病例男，61岁，既往高血压病史。咳嗽、咳血，伴声嘶、腹痛1天。查体：BP136/91mmHg,HR90bpm,左侧中肺可闻及少许湿性啰音，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，余查体阴性。辅助检查：胸片、胸CT、胸增强CT29急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第29页!概述定义：血液通过内膜破口进人主动脉壁中层形成夹层血肿，也有人称为夹层动脉瘤(aneurysm)。病因：高血压；动脉中层囊性变性、坏死；妊娠；主动脉粥样硬化；先天性心血管疾病；感染；其他因素。30急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第30页!临床表现

本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。突发性撕裂样或刀割样胸痛，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升至很高。31急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第31页!临床表现肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压－吞咽困难破入心包－心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔积血、左侧多见破入食道－呕血32急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第32页!急诊处理一般治疗镇静、镇痛降压：100/70mmHg降心率：50-60bpm禁用护凝药物33急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第33页!34病例女，18，头晕、胸闷1小时来诊，查体：血压低、面色正常、腹部轻压痛、HB低，ECG（－）但自述月经正常。急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第34页!临床特点性别与年龄腹痛诱因缓急部位牵涉痛性质阵发性绞痛、持续性胀痛、无明确定位程度伴随情况既往史35急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第35页!急性弥漫性腹膜炎

（Acutediffuseperitonitis）原发性腹膜炎；继发性腹膜炎表现：腹痛；消化道症状；感染中毒症状；腹膜炎体征（三联征）。治疗：(1)非手术治疗：体位；禁食；胃肠减压

；静脉输入晶体液、胶体液；补充热量与营养；抗生素的应用；镇痛。(2)手术治疗：病灶处理；清理腹腔；引流36急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第36页!胃十二指肠溃疡并穿孔

(pepticulcerandperforation)溃疡病史剑突下突发刀割样疼痛板状腹、压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或消失X线：隔下游离气体37急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第37页!急性胆囊炎

(Acutecholecystitis)诊断：进食油腻食物后急性右上腹疼痛墨菲征阳性WBC升高，超声：胆囊壁增厚、胆囊增大、结石治疗:卧床休息、禁食，解痉、镇痛，抗感染治疗手术治疗38急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第38页!急性胰腺炎（acutepancreatitis）诱因：胆道结石、暴饮暴食、饮酒。症状：疼痛向腰背部放射体征：压痛，肌紧张和反跳痛，可肠鸣音减弱临床分型：轻型急性胰腺炎(MAP)重症胰腺炎(SAP)（局部并发症、器官衰竭）辅助检查：胰酶、血钙、CT（标准，A-E级）39急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第39页!急性胰腺炎（acutepancreatitis）治疗动态监护镇痛维持血容量抑制胰腺外分泌：禁食水、胃肠减压；抑制胃酸；生长抑素抑制胰酶：加贝酯抗生素营养支持：早期TPN，后EN外科治疗40急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第40页!肠梗阻X线片41急性胸腹痛201704142003共45页，您现在浏览的是第41页!

血管性腹痛

肠系膜动脉栓塞或血栓形成:急性梗死可有血便。腹痛重，与腹膜炎体征不符。腹主