2022年医学专题-呼吸机相关性肺炎(2016最新)

呼吸机相关性肺炎诊疗(zhěnliáo)进展

(Ventilator-associated

pneumoniaVAP)

第一页，共四十页。内容(nèiróng)VAP的治疗5VAP的诊断标准2VAP的发病机制3VAP的预防措施4VAP的定义与流行病学1第二页，共四十页。气管插管或气管切开新的肺实质感染机械通气48小时后撤机拔管48小时内呼吸机相关(xiāngguān)肺炎定义HAP：入院(rùyuàn)48小时以后发生的肺炎[1]ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6[2]AmJRespirCritCareMed,2005,171:388~416第三页，共四十页。分期早发VAP晚发VAP发病时间机械通气≤4d机械通气≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)预后总体预后好病死率增加定义(dìngyì)第四页，共四十页。机械通气(tōngqì)时间延长5.4～14.5dICU留治时间延长6.1～17.6d住院时间延长11～12.5d美国：第二位的院内感染经济损失4000美元/每次住院

JosephNM，SistlaS，DuttaTK，eta1．Ventilator-associatedpneumonia：areview．EurJInternMed，2010，21：360-368流行病学(liúxínɡbìnɡxué)第五页，共四十页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)VAP国外我国发病率

6~52%4.7~55.8%病死率14~50%19.4~51.6%ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6第六页，共四十页。VAP的诊断(zhěnduàn)临床诊断(zhěnduàn)病原学诊断其它：感染生物标志物第七页，共四十页。临床(línchuánɡ)诊断

临床表现：(1)体温>38℃或<36℃(2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L(3)气管支气管内出现脓性分泌物(4)胸部X线影像可见新发生的或进展(jìnzhǎn)性的浸润阴影--需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病

2/前三项+第4项第八页，共四十页。VAP诊断面临(miànlíng)挑战症状和体征缺乏(quēfá)特异性仅靠临床征象来诊断不完全可信没有VAP的患者接受了抗生素治疗医疗(yīliáo)费用细菌耐药率第九页，共四十页。VAP的病原学诊断(zhěnduàn)方法开胸肺活检经胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保护性毛刷(PSB)气管内吸引(ETA)（取样快，操作简便）气道污染(wūrǎn)

侵入(qīnrù)性第十页，共四十页。气管(qìguǎn)内吸引(ETA)通过ETA培养结果诊断VAP准确率80%，但标本污染率为27%，标本污染患者(huànzhě)中同时行BAL培养有87.5%阳性�ArtukC,GülHC,MertG，et,al.Comparisonofendotrachealaspirationandmini-BALcultureresultsinthediagnosisofventilator-associatedpneumonia.MikrobiyolojiBulteni[2012,46(3):421-431]ETA定量(dìngliàng)培养以分离细菌的菌落数≥105CFU/ml为阳性阈值，诊断VAP灵敏度38%～100%，特异度14%～100%中华医学会重症医学分会，呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）第十一页，共四十页。肺泡灌洗(ɡuànxǐ)（BAL）和保护性毛刷（PSB）侵入(qīnrù)性方法病原学诊断更准确PSB：≥103CFU/mlBAL：≥104CFU/ml

设备条件和技术要求高，费用大定量培养需要48～72h，不利于VAP早期(zǎoqī)诊断第十二页，共四十页。病原学诊断(zhěnduàn)细菌(xìjūn)培养

PSB：≥103CFU/mlBAL：≥104CFU/mlETA:≥105CFU/ml（1B）中华医学会重症医学分会，呼吸机相关(xiāngguān)性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）第十三页，共四十页。病原学诊断(zhěnduàn)细菌涂片：快速(kuàisù)检测方法初步区分革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌

研究表明：≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准，分泌物涂片有较高的敏感性（80%）和特异性（82%），有助于微生物的初步判别BraselKJ，AllenB，EdmistonC，eta1．Correlationofintraeellularorganismswithquantitativeendotrachealaspirate．JTrauma，2003，54：141—144；discussion144—146．分泌物涂片阴性(yīnxìng)，特别是革兰阳性菌涂片阴性(yīnxìng)对除外VAP有意义气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别（1C）第十四页，共四十页。感染(gǎnrǎn)生物标志物CRP和PCTsTREM-1（人可溶性髓系细胞触发(chùfā)受体）1,3-β-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）CPIS评分(píngfēn)其他诊断方法第十五页，共四十页。CRP和PCTCRP水平(shuǐpíng)在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病的诊断特异性较低PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期PCT敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助于VAP的诊断第十六页，共四十页。sTREM-1

--人可溶性髓系细胞(xìbāo)触发受体是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果差异较大，甚至(shènzhì)相反目前未能在临床推广使用PalazzoSJ，simpsonTA，eta1．solubletriggeringreceptorexpressedonmyeloidcells-1(sTREM-1)asadiagnosticmarkerofventilator-associatedpneumonia．RespirCare，2012，57：2052-2058．第十七页，共四十页。协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物(shēngwù)标志物支气管肺泡灌洗液中的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好的敏感性和特异性（免疫功能抑制患者）BG和GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究少，能否作为VAP病原学鉴别的生物标志物证据不足1，3-β—D葡聚糖（BG）和

半乳甘露(gānlù)聚糖（GM）AcostaJ，catalanM，eta1．ClinMicrobiolInfect．2011．17：1053-1060．第十八页，共四十页。量化评分(píngfēn)—CPIS1C参数数值012＋1体温，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞，mm3

≥4000且≤1100011000-17000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气(tōngqì)情况下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82

第十九页，共四十页。VAP与CPIS动态变化的关系(guānxì)VAP患者病情严重程度及预后与CPIS分值高低及动态(dòngtài)变化趋势存在相关性动态监测VAP患者CPIS变化有助于评估病情严重程度，评价治疗效果，提醒临床医生及时调整治疗策略，并有助于预测预后CPIS有助于诊断(zhěnduàn)VAP（1C）ZhangM，YeX，etal.ChinJRespirCritCareMed，July2014，Vol.13，No.4第二十页，共四十页。VAP的发病(fābìng)机制与预防措施第二十一页，共四十页。VAP的发病(fābìng)机制原因胃十二指肠定植菌逆行与移位上呼吸道和胃腔内定植菌误吸气道防御机制受损机体免疫力下降抗酸剂的滥用医务人员手的媒介传播呼吸机管道的污染第二十二页，共四十页。一、操作相关预防二、药物(yàowù)预防三、器械相关预防四、集束化方案(ventilatorcarebundles，VCB)预防第二十三页，共四十页。操作相关(xiāngguān)预防经口插管声门下(ménxià)分泌物引流抬高床头(30-45°)鼻肠管营养套囊压力＞20mmH2O手卫生口腔护理第二十四页，共四十页。药物(yàowù)预防消化道去污染(SDD)-口咽部去污染(SOD)通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防(yùfáng)严重呼吸道感染或血流感染PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：两性霉素B第二十五页，共四十页。呼吸机的清洁与消毒（1B）无需(wúxū)定期更换呼吸回路(1A)加热湿化5-7天更换(1B)密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)不常规使用细菌过滤器（2C）纤支镜严格清洗消毒器械相关(xiāngguān)预防1第二十六页，共四十页。集束(jíshù)化方案(VCB)美国健康促进研究所（IHI）主要包括以下4点：1）抬高床头；2）每日唤醒和评估能否脱机拔管；3）预防应激性溃疡；4）预防深静脉血栓口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套(shǒutào)、翻身等。1C第二十七页，共四十页。VAP的治疗(zhìliáo)一、初始经验性抗菌治疗VAP患者应尽早(jìnzǎo)进行抗菌药物的经验性治疗（1C）二、抗菌药物目标性治疗在VAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗第二十八页，共四十页。LunacM，AnljP，NiedenIlanMs，eta1．Appropriatenessanddelaytoinitiatetherapyinventilator-associatedpneumonia．EurRespirJ，2006，27：158—164．第二十九页，共四十页。VAP初始(chūshǐ)抗感染治疗怀疑(huáiyí)VAP迟发性VAP或MDR危险(wēixiǎn)因素否是使用窄谱抗生素治疗使用广谱抗生素治疗ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第三十页，共四十页。MDR感染的高危(ɡāowēi)因素1、90天内接受过抗菌药物治疗2、本次住院＞5d3、所在社区或医院病房中存在(cúnzài)耐药菌高发4、存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗第三十一页，共四十页。初始抗菌药物(yàowù)经验性治疗不伴有MDR感染因素：

肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感(mǐngǎn)的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠G-杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌

早发VAP可选药物阿莫西林-克拉(kèlā)维酸钾/氨苄西林-舒巴坦头孢曲松/头孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星厄他培南

第三十二页，共四十页。初始抗菌药物(yàowù)经验性治疗存在MDR感染(gǎnrǎn)因素：

上述病原菌

铜绿假单胞菌不动杆菌产ESBL+肠杆菌科

MRSA

晚发VAP可选药物头孢哌酮/头孢他啶/头孢吡肟头孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南/美罗培南G-耐药菌：+喹诺酮/氨基(ānjī)糖苷G+耐药菌：+万古霉素/利奈唑胺/替加环素第三十三页，共四十页。VAP耐药菌的抗生素选择(xuǎnzé)致病菌推荐级别推荐抗菌药物多重耐药铜绿假单胞菌1哌拉西林/他唑巴坦或碳青酶烯类+氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）2多粘菌素或粘菌素环丙沙星MRSA1万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素多重耐药不动杆菌1头孢哌酮/舒巴坦/碳青酶烯类与/或替加环素2多粘菌素产ESBL肺炎克雷伯菌产ESBL大肠埃希菌1碳青酶烯类或替加环素2哌拉西林/他唑巴坦第三十四页，共四十页。

VAP的目标(mùbiāo)治疗ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41648-72小时(xiǎoshí)临床改善寻找(xúnzhǎo)其他致病菌,并发症,其他诊断或其他感染灶调整抗生素,寻找其他致病菌,并发症,其他诊断或其他感染灶考虑停用抗生素如可能抗生素降阶梯,治疗7-8天后再次评估培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性否是培养阴性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性第三十五页，共四十页。VAP：