缺血性卒中、TIA二级预防规范化治疗课件

缺血性卒中/TIA二级预防规范化治疗

缺血性卒中/TIA二级预防规范化治疗内容一、卒中/TIA二级预防中的分层策略二、依据危险分层：卒中二级预防药物选择控制危险因素血压管理血糖管理血脂管理同型半胱氨酸吸烟睡眠呼吸暂停抗栓药物分层选择抗血小板药物分层选择房颤危险分层及治疗三、症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA的非药物治疗内容一、卒中/TIA二级预防中的分层策略内容一、卒中/TIA二级预防中的分层策略二、依据危险分层：卒中二级预防药物选择控制危险因素血压管理血糖管理血脂管理同型半胱氨酸吸烟睡眠呼吸暂停抗栓药物分层选择抗血小板药物分层选择房颤危险分层及治疗三、症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA的非药物治疗内容一、卒中/TIA二级预防中的分层策略以下因素常可预测卒中长期复发血管风险因素老龄、高血压、糖尿病或抽烟可能存在的脑微出血症状性血管疾病病史卒中、心梗或外周动脉疾病心源性房颤或由心脏或大血管来源的栓塞导致缺血性卒中LancetNeurol.2014;13(2):178-94.

以下因素常可预测卒中长期复发血管风险因素可能存在的脑微出血症缺血性卒中/TIA病因的判定病因脑结构影像学脑供血动脉评估心脏和主动脉弓全身动脉评估危险因素评估缺血性卒中/TIA病因的判定病因脑结构影像学脑供血动脉评估心脑栓塞脑栓塞HR-MRIHR-MRI心电监测可能检测出隐匿性NVAF临床医生可通过不同检测方法明确隐源性卒中患者是否存在隐匿性NVAF（C级）;并为NVAF-卒中/TIA史患者提供抗凝治疗（B级）NeurologyFebruary25,2014vol.82no.8716-724美国神经病学学会（AAN）制定的非瓣膜病房颤患者（NVAF）卒中预防新指南心电监测可能检测出隐匿性NVAF临床医生可通过不同检测方法明TOASTLAACSPADOEUELAA主动脉弓颅内外颅内外载体动脉堵塞穿支动脉到动脉栓塞低灌注多种机制CISS卒中病因及发病机制TOASTLAACSPADOEUELAA主动脉弓颅内外颅内外TIA风险评估-ABCD评分ABCD2评分ABCD3评分ABCD3-I评分年龄>60岁111血压SBP>140或DBP>90mmHg111临床症状单侧无力222不伴无力的言语障碍111症状持续时间>60min22210-59min111糖尿病有111双重TIA（7d）有-22影像检查同侧颈动脉狭窄≥50%--2DWI检查出现高信号--2总分0-70-90-13

ABCD评分系统是临床最常用的TIA危险分层工具，主要用于预测短期内卒中风险若ABCD2评分≥3分，建议尽快收入院

LancetNeurol.2010;9:1060-1069TIA风险评估-ABCD评分ABCD2评分ABCD3评分AB非心源性缺血性卒中再发风险评估低危卒中风险<4％高危卒中风险≥4％极高危非心源性缺血性卒中再发风险评估低危高危极高危房颤患者：CHA2DS2和CHA2DS2-VASc评分

预测卒中风险危险因素评分心力衰竭1高血压1年龄≥75岁1糖尿病1既往卒中或TIA2危险因素评分心力衰竭1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1既往卒中或TIA2血管疾病（心梗、周围血管病、动脉粥样硬化）1年龄65-74岁1女性11年卒中复发率CHA2DS2-VASc评分CHA2DS2评分1年卒中复发率房颤患者：CHA2DS2和CHA2DS2-VASc评分

预测内容一、卒中/TIA二级预防中的分层策略二、依据危险分层：卒中二级预防药物选择控制危险因素血压管理血糖管理血脂管理同型半胱氨酸吸烟睡眠呼吸暂停抗栓药物分层选择抗血小板药物分层选择房颤危险分层及治疗三、症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA的非药物治疗内容一、卒中/TIA二级预防中的分层策略缺血性卒中/TIA二级预防策略缺血性卒中/TIA二级预防策略缺血性卒中/TIA二级预防启动时间？

中华神经科杂志，2010;43(2):1-7应该从急性期开始实施缺血性卒中/TIA二级预防启动时间？

中华神经科杂志，201内容一、卒中预防中的分层策略二、依据危险分层：卒中二级预防药物选择控制危险因素血压管理血脂管理血糖管理同型半胱氨酸吸烟睡眠呼吸暂停抗栓药物分层选择抗血小板药物分层选择房颤危险分层及治疗三、症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA的非药物治疗内容一、卒中预防中的分层策略内容一、卒中预防中的分层策略二、依据危险分层：卒中二级预防药物选择控制危险因素血压管理血脂管理血糖管理同型半胱氨酸吸烟睡眠呼吸暂停抗栓药物分层选择抗血小板药物分层选择房颤危险分层及治疗三、症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA的非药物治疗内容一、卒中预防中的分层策略

Antihypertensive（血压管理）何时启动降压治疗？降压目标人群？降压目标值和幅度？如何选择降压药物？Antihypertensive（血压管理）何时启动？血压管理缺血性卒中或TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，推荐在发病24h后进行降压治疗(Ⅰ,A)对于所有缺血性卒中或TIA患者都应适度降压，绝对目标值和降低程度不确定，血压平均降低大约10/5mmHg可以获益，(Ⅱa，B)降压药物和目标值的选择应当个体化。根据药物特性、作用机制、合并疾病（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）所需要的某些特定药物进行选择(Ⅱa,B)能获得推荐的血压下降水平的最佳药物尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（Ⅰ，A）缺血性卒中或TIA患者建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险(I,A)在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg(II,B)降压治疗预防卒中/TIA复发的益处主要来自于降压本身(I,A)某些药物可能存在降压以外的获益，进行抗高血压治疗应个体化(II,B)血压管理卒中急性期降压目标

---与大脑自动调节功能高度相关卒中急性期大脑自动调节机制受损，脑血流量和脑灌注压呈线性关系，即与平均动脉压（MAP）呈线性关系脑灌注压＝平均动脉压－颅内压

BP:220/120mg对应的MAP是150mmg，是大脑自动调节功能的上限

MAP>150mmHg时，脑灌注压>150mmHg，脑血管收缩功能耗竭，发生脑水肿JournalofHospitalMedicine,2007,2(4):261脑血流量(CBF)＝脑灌注压(CPP)/脑血管阻力(CVR)脑灌注压(CPP)＝平均动脉压(MAP)－颅内压(ICP)卒中急性期降压目标

---与大脑自最大规模卒中急性期降压研究：SCAST多中心、随机、安慰剂对照、双盲急性卒中临床试验

2,029例患者，85%CI，14%CH，其余TIA，平均年龄71岁症状发作30h内收缩压≥

140mmHg，平均收缩压为171mmHg，平均舒张压为90mmHg0-2R坎地沙坦4mg→16mg×7d

N=1,017安慰剂×7dN=1,012N=2,092天随访6个月3-7d治疗组几乎立即使血压降低。治疗第2天，二组间达到统计学意义，第4天开始，降压效应趋于缓和治疗结束时：治疗组血压降至平均147/82mmHg，安慰剂组为152/84mmHgScandinavianCandesartanAcuteStrokeTrial(SCAST)

TheLancet2011;377(9767):741-750ExpertRev.Neurother2011;9(6):691-696最大规模卒中急性期降压研究：SCAST多中心、随机、安慰剂对终点事件PublishedOnlineFebruary11,2011DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3TheLancet2011;377(9767):741-750ExpertRev.Neurother2011;9(6):691-696结论：卒中后第1周内开始接受坎地沙坦或安慰剂治疗的患者，6个月后的心血管、临床和功能性预后几乎相同降压治疗可能增加2日内卒中进展的发生率终点事件PublishedOnlineTheLancetCATIS研究专门针对中国患者的多中心、单盲、终点随机双盲的大规模随机对照研究4071名患者，2009年8月至2013年5月，中国26所医院，急性缺血性脑卒中48h未溶栓，收缩压升高0-2Rn=2038，抗高血压治疗

天JAMA.publishedonlineNov17,2013随机分配后24h内，降压目标：降低10%-25%的收缩压，7天内降压目标为低于140/90mmHg

n=2033，住院期间不接受抗高血压治疗

CATIS研究专门针对中国患者的多中心、单盲、终点随机双盲的结果及结论JAMA.publishedonlineNov17,2013所有入组患者出院期间，都按照指南进行规范的降血压治疗

结果结论结果及结论JAMA.publishedonlineNo溶栓后血压控制Stroke.2009;40:2442-2449SITS-ISTR溶栓后血压控制Stroke.2009;40:2442-24急性期降压荟萃分析PublishedOnlineFebruary11,2011DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3急性期降压荟萃分析PublishedOnlineFebr急性期降压应该谨慎何时启动缺血性卒中的降压仍不清楚操作：尽快评价血管！未评价者：服用降压药物发病的患者在24小时后可以启用降压药物。没有服用降压治疗的患者发病1周启动降压治疗急性期降压急性期降压应该谨慎急性期降压

Antihypertensive（血压管理）何时启动降压治疗？降压目标人群？降压目标值和幅度？如何选择降压药物？Antihypertensive（血压管理）何时启动？共同点：有／无高血压的患者差异点：用词高血压治疗的目标人群：

---从指南看共同点：有／无高血压的患者高血压治疗的目标人群：大部分病例来自2个研究，PATS和PROGRESSAHA/ASA引用的重要系统回顾但是Non-Hypertensive标准<160/90mmHg实际平均血压:非高血压亚组：159/94所有：147/86

大部分病例来自2个研究，PATS和PROGRESSAHA卒中伴高血压患者高血压治疗的目标人群卒中伴高血压患者高血压治疗的目标人群

Antihypertensive（血压管理）何时启动降压治疗？降压目标人群？降压目标值和幅度？如何选择降压药物？Antihypertensive（血压管理）何时启动？BMJ2009;338:b1665降压与缺血性卒中二级预防：公认的准则！

Anti-HTNreducestrokerecurrence，icl.IS

BMJ2009;338:b1665降压与缺血性卒中二级预2013高血压指南2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2013JNC8online

美国高血压指南2013ASH/ISH美国社区高血压管理临床实践指南2013ESC/ESH高血压指南ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219.

GoAS,

etal.Hypertension.2013Nov15.[Epubaheadofprint]

WeberMA,

etal.JHypertens.

2014Jan;32(1):3-15.

JamesPA,etal.JAMA.

2014Feb5;311(5):507-20.≥60岁：<150/90mmHg(A)<60岁：<140/90mmHg(E)DM,CKD：<140/90mmHg(B)2013高血压指南2013AHA/ACC/CDC高血压管理科GuidelinetypeOrganizationPubyearGoalBpJNC7(USA)20031)≤140/90mmHgHypertensionESH(EU)20072)

≤130/80mmHgCHL(China)20093)≤130/80mmHgASA(USA)20064)uncertain,individualStrokeESO(EU)20085)uncertain,individual

GuidelineChina20106)Generally

≤

140/90ideal≤130/80mmHgASA-ICH20107)<140/90mmHgASA-IS20118)uncertain,individual

1)Hypertension2003;42:1206–12522)JHypertension.2007,25:1105-11873)ChinHypertensionGuideline,20098)Stroke,online2011,Jan4)Stroke2006;37;577-6175)CerebrovascDis2008;25:457–5076)ChinNeurolJ,2010,43:1-7,7)Stroke,onlineJul22,2010降压治疗目标值

---从指南看GuidelinetypeOrganizat既往半年内发生腔隙性卒中腔隙性卒中患者降压目标值的探索：SPS3研究低目标值（<130mmHg）（n=1501）主要终点：

卒中复发次要终点：

主要血管事件/认知减退/死亡高目标值（130-149mmHg）（n=1519）N=3020随访3.7年随机，开放标签的临床研究SPS3

StudyGroup,etal.Lancet.2013;382(9891):507-15.

入选患者既往半年内发生腔隙性卒中腔隙性卒中患者降压目标值的探索：S低目标值组减少19%卒中风险，安全性好SPS3

StudyGroup,etal.Lancet.2013;382(9891):507-15.

随访1年后，两组平均收缩压相差11mmHg低目标值组减少卒中复发19%，显著减少63%出血性卒中风险因低血压所致的严重并发症两组间无显著性差异低目标值组减少19%卒中风险，安全性好SPS3

Study个体化治疗一般:140/90mmHg腔隙性梗死：130/90mmHg降压目标值个体化治疗降压目标值

Antihypertensive（血压管理）何时启动降压治疗？降压目标人群？降压目标值和幅度？如何选择降压药物？Antihypertensive（血压管理）何时启动？1.501.251.000.750.500.250–10–8–6–4–242BloodPressureLoweringTrialistsColl.Lancet2003;362:1527–35收缩压在随机组间的差别SBP(mmHg)卒中的相关风险CCB/placeboACEI/placeboMore/lessARB/otherACEI/CCBCCB/DBBACEI/DBB*Formostantihypertensivestrategies降压的效果与卒中严格相关血压降的低，卒中的风险即显著下降1.501.251.000.750.500.250–10–8THZVsothersBBVsothersACEIVsothersARBVsothersCCBVsothersBMJ2009;338:b1665doi:10.1136/bmj.b1665不同降压药额外的卒中预防效果？THZVsothersBMJ2009;338:b1662014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南Stroke.2014May;2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南Stroke.

缺血性卒中或TIA患者降压治疗启动时间应个体化服用降压药物发病的患者s数天后可以启用降压药物没有服用降压治疗的患者发病1周启动降压治疗伴有高血压的缺血性卒中/TIA患者个体化，腔隙性梗死130/90mmHg,,血性卒中患者140/90mmHg降压的效果与卒中严格相关不确定，利尿剂与ACEI合用是有用的动脉粥样硬化性卒中的二级预防首选长效CCB、ARb何时启动降压治疗降压目标人群降压目标值和幅度如何选择降压药物Antihypertensive（血压管理）？？？？缺血性卒中或TIA患者降压治疗启动时间应个体化伴有高血内容一、卒中预防中的分层策略二、依据危险分层：卒中二级预防药物选择控制危险因素血压管理血脂管理血糖管理同型半胱氨酸吸烟睡眠呼吸暂停抗栓药物分层选择抗血小板药物分层选择房颤危险分层及治疗三、症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA的非药物治疗内容一、卒中预防中的分层策略

血脂管理何时启动他汀治疗？他汀治疗目标人群？LDL-C目标值和降脂幅度？如何选择他汀类药物？血脂管理何时启动？他汀治疗？LDL-C目标值？如何选择2013AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南

推荐他汀用于缺血性卒中急性期治疗缺血性卒中发病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的(IIa类推荐，B级证据)(新推荐)Amongpatientsalreadytakingstatinsatthetimeofonsetofischemicstroke,continuationofstatintherapyduringtheacuteperiodisreasonable(ClassIIa;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)Stroke.publishedonlineJanuary31,20132013AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南

推荐他汀SPARCL神经功能亚组SPARCL研究中576例再发卒中，再发卒中90天严重程度使用NIHSS、BI、mRS进行评估GoldsteinLB,etal.Stroke.2009;40:3526-3531mRS4或5-重度；mRS2或3-中度；mRS0或1-轻度MRS评估的功能预后P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001阿托伐他汀vs安慰剂无事件率更高不良神经功能预后和死亡率更低SPARCL神经功能亚组SPARCL研究中576例再发卒中，急性缺血性卒中患者应用他汀治疗

显著改善患者功能预后

预治疗组：89例急性缺血性卒中发作前接受他汀治疗的患者随机分为两组，一组在卒中发作时立即给予阿托伐他汀20mg/d，一组在卒中发作后3天内停用他汀

主要终点：评估卒中后90天的死亡和功能残疾（使用mRS量表）

次要终点：

神经功能缺损(Earlyneurologicdeterioration,END)及第4～7天梗死灶体积BlancoM,NombelaF,CastellanosM,Rodriguez-Y狁ezM,García-GilM,LeiraR,LizasoainI,SerenaJ,VivancosJ,MoroMA,DávalosA,CastilloJ.Statintreatmentwithdrawalinischemicstroke:acontrolledrandomizedstudy.Neurology.2007;69:904–910.215例IS患者（卒中发作24Hr内入院治疗）研究设计：入院立即启动立普妥20mg/dN=43入院后3天内停用他汀N=46随机分组对照组N=126入院前未使用他汀的患者预治疗组N=89入院前使用他汀的患者急性缺血性卒中患者应用他汀治疗

显著改善患者功能预后 预治疗急性缺血性卒中患者应用他汀治疗

显著改善患者功能预后

主要终点：

卒中急性期立即启动立普妥20mg/d治疗，显著改善患者神经功能评分(mRS评分<2患者比例显著高于未使用他汀组，

停用他汀组不良预后风险增加4.66倍)mRS评分>2的患者百分比P=0.043BlancoM,NombelaF,CastellanosM,Rodriguez-Y狁ezM,García-GilM,LeiraR,LizasoainI,SerenaJ,VivancosJ,MoroMA,DávalosA,CastilloJ.Statintreatmentwithdrawalinischemicstroke:acontrolledrandomizedstudy.Neurology.2007;69:904–910.*mRS评分：0-完全无症状；1-有症状但无明显功能障碍；2-轻度残疾；3-中度残疾；4-中重度残疾助；5-重度残疾AdjustedOR4.6695%CI(1.46,14.91)急性缺血性卒中患者应用他汀治疗

显著改善患者功能预后 主要终急性缺血性卒中患者应用他汀治疗

显著改善患者功能预后卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，显著减小患者梗死灶体积（校正年龄等因素：阿托伐他汀组患者平均梗死灶体积减小37.63ml，P<0.001)卒中后第4-7天梗死灶体积（ml）梗死灶体积中位数74ml梗死灶体积中位数26mlP=0.002200150100500250卒中早期神经功能缺损发生率P<0.001OR8.6795%CI(3.05,24.63)

次要终点：

卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，显著降低卒中患者早期神经功能缺损（END）发生率(停用他汀组END发生率增加8.67倍)对照组(未使用他汀)N=126停用他汀组N=46阿托伐他汀组N=43BlancoM,etal.Neurology.2007;69:904–910.急性缺血性卒中患者应用他汀治疗

显著改善患者功能预后卒中急性组间差异：P<0.001组间差异：P<0.001无论入院前是否使用他汀

越早启动他汀治疗预后越好FlintAC,etal.Stroke.2012;43:147-154.此回顾性队列研究纳入12,689例在北加州凯撒医疗中心17家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前/期间使用他汀与卒中后患者生存率是否具有相关性主要结果：论入院前是否使用他汀，入院后越早启动他汀治疗预后越好组间差异：P<0.001组间差异：P<0.001无论入院前是1.00.60.5卒中后他汀使用者与未使用者比

---1年生存率提高45%住院时开始使用他汀类药物治疗的卒中患者与持续未使用者相比，1年内的死亡风险相对降低45%生存比例090180270360卒中后天数处于危险人数+他汀30132562241423252234-他汀59114413407938453651FlintAC,etal.Stroke.2012;43:147-154使用他汀未使用他汀P<0.00145%1.00.60.5卒中后他汀使用者与未使用他汀预治疗者卒中发作后停药

---死亡风险增加2.5倍他汀预治疗者，卒中后（住院时）停用他汀，死亡风险增加2.5倍生存比例1.00.60.5090180270360卒中后天数处于危险人数+他汀32802773263425172418-他汀59114413407938453651停药461277258241232FlintAC,etal.Stroke.2012;43:147-154死亡风险增加2.5倍使用他汀未使用他汀停药组P<0.001他汀预治疗者卒中发作后停药

主要结果：

住院前或在住院前/期间服用≥60mg/d他汀类药物的患者，其死亡率相对于服用<60mg/d者显著降低0901802703601.00.60.5生存比例入院前使用他汀090180270360卒中后天数1.00.60.5生存比例入院前或院内使用他汀卒中后天数未使用他汀<60mg/d≥60mg/dP<0.001P<0.001未使用他汀<60mg/d≥60mg/d大剂量他汀较小剂量：死亡率显著降低FlintAC,etal.Stroke.2012;43:147-154. 主要结果：0901802703601.002013AHA/ASA缺血性卒中早期管理指南

提出他汀的神经保护作用机制指南明确提出他汀在缺血性卒中急性期的神经保护作用机制他汀除了降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）的作用外，还表现出（卒中）急性期神经保护作用，这包括内皮保护、改善脑血流和抗炎症作用Stroke.publishedonlineJanuary31,20132013AHA/ASA缺血性卒中早期管理指南

提出他汀的神

血脂管理何时启动他汀治疗？他汀治疗目标人群？LDL-C目标值和降脂幅度？如何选择他汀类药物？血脂管理何时启动？他汀治疗？LDL-C目标值？如何选择对于缺血性卒中和TIA患者，如果伴有动脉粥样硬化的证据、LDL≥100mg/dl、并且无冠心病证据，推荐强化降脂效应的他汀治疗，以减少卒中和心血管事件的风险CHD(I,B)对于无冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，LDL≥50％或者LDL<70mg/dl，以获得最大效果(IIa,B)对于胆固醇升高或伴有冠心病的缺血性卒中／TIA患者，应该按照NCEPIII的原则治疗，包括改变生活方式、饮食控制和药物治疗(I,A)胆固醇水平升高的缺血性卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或使LDL-C下降幅度达到30%-40%(I,A)伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C>80mg/dl，应将LDL-C降至80mg/dl以下或使LDL-C下降幅度>40%(I,A)血脂管理血脂管理积极降胆固醇预防卒中再发

SPARCL及其亚组分析积极降胆固醇预防卒中再发

SPARCL及其亚组分析全球200多个中心6个月内发生过卒中/TIA（除外心源性）无CHD史LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dl阿托伐他汀80mg/天安慰剂540个主要终点事件平均随访5年入选患者（n=4732）SPARCL研究双盲阶段主要终点：致死或非致死卒中次要终点：卒中/TIA，主要冠脉事件TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395首次专门针对有卒中/TIA，但无冠心病人群评估他汀疗效全球200多个中心安慰剂540个主要终点事件入选患者（n=4SPARCL研究AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P<0.00135%P=0.003阿托伐他汀使卒中患者心脑血管事件风险显著降低SPARCL研究AmarencoP,etal.NEGoldsteinetal.Neurology.2007;Dec12epubSPARCL卒中亚型分析所有卒中/TIA患者大血管亚组TIA亚组小血管亚组

不明原因组16％30％29％25％23％HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.75(0.64,1.12)HR:0.77(0.61,1.24)各卒中亚型卒中再发风险一致性降低Goldsteinetal.Neurology.20

2008和2011ESC/EAS指南强调2008ESC卒中/TIA防治指南2011ESC/EAS血脂指南非心源性缺血性卒中均推荐使用他汀CerebrovascDis2008;25:457–507EuropeanHeartJournal(2011)32,1769–1818I,A2008和2011ESC/EAS指南强调2008ESC2011ESC/EAS指南：各危险人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危险程度描述极高危CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）

T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE评分>10%高危

单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)5%≥SCORE评分<10%中危1%≥SCORE评分<5%低危SCORE评分<1%2011ESC/EAS指南：各危险人群的描述Europea新指南针对4类他汀获益人群的治疗推荐年龄>21岁患者，无心衰（NYHAII-IV级），不伴终末期肾病（透析）评估ASCVD风险检测LDL-c基线水平临床确诊的ASCVD患者原发性LDL–C升高≥190mg/dL患者糖尿病无ASCVD，年龄40-75岁之间，LDL–C70-189mg/dL之间者无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁之间，LDL–C70-189mg/dL之间，10年ASCVD风险≥7.5%者高强度他汀治疗评估ASCVD10年风险评估ASCVD10年风险高强度他汀治疗ASCVD10年风险<7.5%则应用中等强度他汀治疗ASCVD10年风险≥7.5%则应用高强度他汀治疗ASCVD10年风险≥7.5%则应用中等-高强度他汀治疗KeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569新英格兰医学杂志：2013胆固醇指南临床实用解读新指南针对4类他汀获益人群的治疗推荐年龄>21岁患者，临床确他汀对房颤一级和二级预防的影响入选20项随机对照研究，共32,311名房颤一级或二级预防患者，其中16,203名接受他汀治疗，16,108名接受安慰剂或活性对照药物治疗入选各他汀研究数量：阿托伐他汀：11项；普伐他汀：5项；瑞舒伐他汀：3项；辛伐他汀：1项Pharmacotherapy2011;31(11):1051–1062他汀对房颤一级和二级预防的影响入选20项随机对照研究，共32他汀治疗降低房颤发生风险41%Pharmacotherapy2011;31(11):1051–1062他汀治疗降低房颤发生风险41%Pharmacotherapy阿托伐他汀降低房颤风险作用更显著57%Pharmacotherapy2011;31(11):1051–1062阿托伐他汀10-40mg降低房颤作用最显著71%阿托伐他汀降低房颤风险作用更显著57%Pharmacothe

血脂管理何时启动他汀治疗？他汀治疗目标人群？LDL-C目标值和降脂幅度？如何选择他汀类药物？血脂管理何时启动？他汀治疗？LDL-C目标值？如何选择SPARCL-LDL亚组

---LDL-C降幅≥50%进一步降低卒中风险卒中HR(95%CI)**P值全部卒中LDL-C没有变化*(作为参考值)下降幅度<50%下降幅度50%1.000.89(0.73,1.08)0.69(0.55,0.87)

0.220.002缺血性卒中LDL-C没变化*(作为参考值)降低幅度<50%降低幅度50%1.000.90(0.73,1.12)0.67(0.52,0.86)

0.340.002*自基线变化百分比**对性别和基线年龄进行校正后，用Cox模型计算风险的百分比变化基于55045个LDL-C检测值的分析；15357个LDL-C降幅50%；14772(96%)个来自随机分人阿托伐他汀组的受试者Stroke,inpress2007SPARCL-LDL亚组

---LDL-C降幅≥50%进一步LDL-C降至<70mg/dlvs≥100mg/dl

卒中事件数危险比率HR(95CI)P值≥2.6mmol/L(100mg/dl)3361.00NA1.8-<2.6mmol/L(70-100mg/dl)1041.01(0.81-1.270.9076<1.8mmol/L(<70mg/dl)1360.72(0.59-0.89)0.0018Stroke2007;38:3198-3204不同LDL-C水平的卒中风险比率LDL-C降至<70mg/dlvs≥100mg/dl

LDL-C降幅≥50%未增加出血性卒中风险HR(95%CI)**P值出血性卒中没变化*(作为参考值)LDL-C降低幅度<50%LDL-C降低幅度50%1.000.84(0.50,1.40)1.04(0.61,1.78)

0.490.89*自基线变化百分比**对性别和基线年龄进行校正后，用Cox模型计算风险的百分比变化基于55045个LDL-C检测值的分析；15357个LDL-C降幅50%；14772(96%)个来自随机分人阿托伐他汀组的受试者Stroke2007;38:3198-3204LDL-C降幅≥50%未增加出血性卒中风险HRP值出血事件（%）RR（CI）LDL-C每降低1mmol/L他汀强化组他汀标准组他汀强化vs.标准(5项研究：LDL-C降低1mmol/L)缺血性卒中440(0.5%)526(0.6%)0.69(0.50-0.95)出血性卒中69(0.1%)57(0.1%)1.39(0.57-3.39)无法分型63(0.1%)80(0.1%)0.63(0.24-1.66)所有卒中572(0.6%)663(0.7%)0.74(0.59-0.92)P=0.0072010荟萃分析

---强化他汀治疗进一步降低缺血性卒中风险0.50.7511.251.5Lancet.2010November13;376(9753):1670–168131%入选5项强化他汀治疗研究，n＝39612，平均随访5.1年主要终点：主要血管事件定义为所有主要冠脉事件、冠脉血管重建或卒中26%LDL-C每降低1mmol/L:缺血性卒中风险降低31%，总卒中风险降低26%事件（%）RR（CI）LDL-C每降低1mmol/L

血脂管理何时启动他汀治疗？他汀治疗目标人群？LDL-C目标值和降脂幅度？如何选择他汀类药物？血脂管理何时启动？他汀治疗？LDL-C目标值？如何选择不同他汀及剂量的治疗强度推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅≥50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅<30%的日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.不同他汀及剂量的治疗强度推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南Stroke.2014May;2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南Stroke.2014

AHA/ASA指南：症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄的治疗推荐更新：新指南对卒中/TIA伴颅内外动脉粥样硬化性狭窄的推荐全部卒中/TIA伴颈动脉狭窄患者的最佳治疗方案包括：抗血小板，他汀治疗，及危险因素控制新增主动脉弓动脉粥样硬化章节，认为其是缺血性卒中和TIA的重要病因。对缺血性卒中/TIA伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块的患者，推荐他汀治疗（Ⅰ类，B级）——新推荐颅内主要动脉狭窄50%-99%的卒中/TIA患者，推荐SBP＜140mmHg，以及高强度(High-intensity)他汀治疗（Ⅰ类，B级）KernanWN,etal.2014May1.[Epubaheadofprint]2014AHA/ASA指南：更新：新指南对卒中/TIA伴

有他汀预治疗的患者卒中后应继续他汀治疗卒中后越早启动，预后越好；短期停用也会降低生存率他汀类药物的使用存在“剂-效”关系，强化治疗预后越好非心源性卒中患者颈动脉粥样硬化斑块心房颤动?非动脉粥样硬化性缺血性卒中TIA患者LDL-C≤100mg/dl动脉粥样硬化性或ASCVD：降幅≥50％；LDL-C≤70mg/dl？疗效与LDL-C水平相关所有非心源性缺血性卒中/TIA应他汀治疗；大动脉粥样硬化性/ASCVD高强度治疗，阿托伐他汀钙40－80mg/d何时启动他汀治疗他汀治疗目标人群LDL-C目标值和降脂幅度如何选择他汀类药物血脂管理？？？？有他汀预治疗的患者卒中后应继续他汀治疗非心源性卒中患者内容一、卒中预防中的分层策略二、依据危险分层：卒中二级预防药物选择控制危险因素血压管理血脂管理血糖管理同型半胱氨酸吸烟睡眠呼吸暂停抗栓药物分层选择抗血小板药物分层选择房颤危险分层及治疗三、症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA的非药物治疗内容一、卒中预防中的分层策略血糖管理卒中或TIA患者，如有糖尿病，推荐用现有的指南进行血糖控制和血压目标值设定(Ⅰ，B)糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1C＜6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害(I,A)血糖管理2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南Stroke.2014May;2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南Stroke.内容一、卒中预防中的分层策略二、依据危险分层：卒中二级预防药物选择控制危险因素血压管理血脂管理血糖管理同型半胱氨酸吸烟睡眠呼吸暂停抗栓药物分层选择抗血小板药物分层选择房颤危险分层及治疗三、症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA的非药物治疗内容一、卒中预防中的分层策略高同型半胱氨酸血症对近期发生缺血性脑卒中或TIA且血同型半胱氨酸轻度至中度增高的患者，补充叶酸、维生B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平。尚无足够证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少脑卒中复发风险。（Ⅱ级推荐，B级证据）高同型半胱氨酸血症对近期发生缺血性脑卒中或TIA且血同型半胱同型半胱氨酸的致病机理同型半胱氨酸（Hcy）分子中的巯基具有高度的反应性，参与氧化还原反应和引起氧化应激，目前对Hcy的致病机理方面已经有了较为深入的研究，主要的观点有（1）Hcy通过产生超氧化物及过氧化物，损伤血管内皮细胞，改变凝血因子功能，增加血栓形成倾向。（2）Hcy的活化形式可促使血小板聚集，并可与载脂蛋白B形成致密的复合物，易于被血管壁巨噬细胞吞噬，引起血管壁脂肪堆积。（3）Hcy能增强其它心脑血管疾病危险因素（胆固醇、血压、吸烟）对血管的损害。同型半胱氨酸的致病机理同型半胱氨酸（Hcy）分子中的巯基具有内容一、卒中预防中的分层策略二、依据危险分层：卒中二级预防药物选择控制危险因素血压管理血脂管理血糖管理同型半管氨酸吸烟睡眠呼吸暂停抗栓药物分层选择抗血小板药物分层选择房颤危险分层及治疗三、症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA的非药物治疗内容一、卒中预防中的分层策略吸烟建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟（Ⅰ级推荐，A级证据）建议缺血性脑卒中或TIA患者避免被动吸烟，远离吸烟场所（Ⅱ级推荐，B级证据）可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代品或口服戒烟药物（Ⅱ级推荐，B级证据）吸烟建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟（Ⅰ级推荐，A内容一、卒中预防中的分层策略二、依据危险分层：卒中二级预防药物选择控制危险因素血压管理血脂管理血糖管理同型半管氨酸吸烟睡眠呼吸暂停抗栓药物分层选择抗血小板药物分层选择房颤危险分层及治疗三、症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIA的非药物治疗内容一、卒中预防中的分层策略睡眠呼吸暂停鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIA患者进行睡眠呼吸监测（Ⅱ级推荐，B级证据）使用持续正压通气（CPAP）可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中患者的预后，可以考虑对这些患者进行CPAP治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。睡眠呼吸暂停鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIA患者进内容一、卒中预防中的分层策略二、依据危险分层：卒中二级预防药物选择控制危险因素血压管理血脂管理血糖管理同型半胱氨酸吸烟睡眠呼吸暂停抗栓药物分层选择抗血小板药物分层选择房颤危险分层及治疗三、症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中内容一、卒中预防中的分层策略静脉溶栓，依然是主旋律缺血性卒中发病3h内的患者，应给予静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I，A）卒中3-4.5小时的患者，应给予静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I，B）适合静脉rtPA溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间，DNT）应在60分钟内（I，A）（新建议）Stroke.publishedonlineJanuary31,2013时间标杆的设立对我国急诊流程的管理具有极大价值严格控制时间可使溶栓患者的死亡率降低22%静脉溶栓，依然是主旋律缺血性卒中发病3h内的患者，应给予静脉

急性期抗栓治疗---IST与CAST研究

奠定了阿司匹林在脑卒中急性期的基石地位

CAST(N=20,655)IST(N=19,435)入选人群发生卒中的时间，h0-480-48阿司匹林组每日剂量，mg

最大持续时间，wk16043002对照组安慰剂开放研究地点中国34个其他城市随访时间4wk14dLancet.1997;349;1569-81Lancet.1997;349:1641-49

急性期抗栓治疗---IST与CAST研究

奠定了阿司匹林IST研究与CAST研究

奠定了阿司匹林在脑卒中急性期的地位Lancet.1997;349;1569-81Lancet.1997;349:1641-49治疗4周死亡率%P=0.04阿司匹林组对照组3.003.253.503.754.003.3%降低14％3.9%CAST研究：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/dvsPlac.×4WsIST研究：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/dvsPlac.×14days阿司匹林对照14天缺血性卒中发生率P<0.001降低23％阿司匹林对照14天死亡或非致死性卒中发生率P=0.02降低12％IST研究与CAST研究

奠定了阿司匹林在脑卒中急性期的地位指南推荐卒中后24~48h内，口服阿司匹林（初始剂量325mg）治疗大多数患者（I，A）（与以前的指南相同）氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有效性尚不肯定（Ⅱb，C）。需要进一步的研究验证紧急使用氯吡格雷治疗急性卒中的有用性（对以前的指南有修订）不建议用阿司匹林代替卒中其他急性干预措施，包括静脉rtPA（Ⅲ，B）（与以前的指南相同）静脉替罗非班和依替巴肽的有效性尚不肯定，这些药物应当在临床试验中使用（Ⅱb，C）（新建议）;不建议用抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的其他静脉抗血小板药物（Ⅲ，B）（对以前的指南有修订）。需要进一步的研究验证紧急使用这些药物治疗急性卒中的有用性不建议用阿司匹林（或其他抗血小板药）作为静脉溶栓治疗24h内的辅助治疗（Ⅲ，C）对以前的指南有修订）Stroke.publishedonlineJanuary31,2013指南推荐卒中后24~48h内，口服阿司匹林（初始剂量3小结急性期治疗静脉溶栓依然是主旋律阿司匹林是唯一治疗急性缺血性卒中最有效的抗血小板药物氯吡格雷不被作为急性期缺血性卒中的首选药物

尚未提及双抗治疗急性期治疗部分卒中/TIA患者早期短期双抗获益TIA/轻型卒中症状性颅内外动脉狭窄发病机制是动脉源性的栓塞阿司匹林抵抗？主动脉弓病变？“双抗”优于“单抗”部分卒中/TIA患者早期短期双抗获益TIA/轻型卒中症状性颅部分卒中/TIA患者早期短期双抗获益TIA/轻型卒中症状性颅内外动脉狭窄发病机制是动脉源性的栓塞阿司匹林抵抗？主动脉弓病变？“双抗”优于“单抗”部分卒中/TIA患者早期短期双抗获益TIA/轻型卒中症状性颅CHANCE研究最佳状态的寻找急性期轻型卒中和TIA患者早期复发率高（24h）ABCD2≥4分的TIA/轻型卒中患者是卒中复发高危人群轻型卒中和TIA患者出血风险低短程双抗治疗可降低出血风险CHANCE研究最佳状态的寻找急性期轻型卒中和TIA患者早期CHANCE研究方案/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jspN＝5170CHANCE研究方案http://my.americanheCHANCE研究结论

轻型卒中和TIA是可以治疗的急症与单用阿司匹林相比，氯吡格雷300mg负荷剂量联合阿司匹林（21天）可显著降低卒中再发风险氯吡格雷联合阿司匹林未增加出血风险

提示急性TIA和轻型卒中可采取更积极的干预措施，但仍需更多临床试验来证实/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jspCHANCE研究结论轻型卒中和TIA是可以治疗的急症htt急性缺血性卒中和TIA的抗栓治疗

AntithromboticTreatmentOfAcuteIschemicStrokeAndTransientIschemicAttackForAsianpatientswithhigh-riskTIA(ie,ABCD2scoreof≥4)orminorstroke(ie,NIHSSscore≤3),werecommendearlydualantiplatelettreatment,ratherthan

aspirinmonotherapy,withclopidogrel(300mgloadingdose,then75mgdaily)plusaspirin(75to300mgloadingdose,then75to81mgdaily)for21days,followedbyclopidogrelmonotherapy(75mgdaily)throughatleastday90(Grade1B).Treatmentshouldbestartedwithin24hoursofsymptomonset.对于亚洲高危TIA(ABCD2评分≥4或者轻型卒中(NIHSS≤3）患者，推荐双重抗血小板而不是单用阿司匹林。用法：氯吡格雷（首剂300mg，之后每日75mg）联合阿司匹林（首剂75－300mg，之后每日75－81mg)21天，之后单用氯吡格雷（每日75mg）至少90天（B级证据，1类推荐）。治疗应该在发病24小时内开始急性缺血性卒中和TIA的抗栓治疗

Antithromboti部分卒中/TIA患者早期短期双抗获益TIA/轻型卒中症状性颅内动脉狭窄发病机制是动脉源性的栓塞阿司匹林抵抗？主动脉弓病变？“双抗”优于“单抗”部分卒中/TIA患者早期短期双抗获益TIA/轻型卒中症状性颅SAMMPRISSAMMPRISPatientswith70-99%stenosisandTIAorstrokewithin30dayspriortoenrollment优化药物治疗优化药物治疗+支架置入术R两组积极的药物治疗相同，包括：Aspirin325mg/dayforentirefollow-upClopidogrel75mgperdayfor90daysAggressive,protocoldrivenriskfactormanagementprimarilytargetingbloodpressure<140/90mmHg(130/80diabetics)andlowdensitycholesterol<70mg/dlChimowitzMI,etal.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases2011;20(4):357-368预期随访1-3年（平均2年）SAMMPRIS研究设计预计纳入764名患者，实际纳入451例颅内动脉重度狭窄Patientswith70-99%stenosisSAMMPRIS结果平均随访32.4个月支架术中、术后早期卒中危险性高积极内科治疗卒中风险低于预期主要终点累及发生率：排除手术本身的干扰后，两者之间累及主要终点发生率没有差异，强化内科治疗组一直优于PTAS组结论：经过长期随访发现，对于颅内动脉严重狭窄的高危患者来讲，强化药物治疗收益优于Wingspan支架植入平均随访12个月SAMMPRIS结果平均随访32.4个月支架术中、术后早期卒部分卒中/TIA患者早期短期双抗获益TIA/轻型卒中症状性颅内外动脉狭窄发病机制是动脉源性栓塞阿司匹林抵抗？主动脉弓病变？“双抗”优于“单抗”部分卒中/TIA患者早期短期双抗获益TIA/轻型卒中症状性颅颅内外大动脉狭窄伴MES阳性新近３个月内有TIA或卒中合并症状性颈动脉狭窄的患者，并经TCD证实存在MES发病7天内的缺血性卒中/TIA；有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄；MES阳性入选标准随机分为氯吡格雷组和安慰剂组，氯吡格雷组在第一天给予300mg负荷剂量，接下来每天给予75mg，总共治疗７天，研究期间所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治疗给药方案---早期联合治疗获益更显著颅内外大动脉狭窄伴MES阳性新近３个月内有TIA或卒中合并症Meta-analysisofnumberofpatientswithrecurrentstrokeinCARESSandCLAIRMeta-analysisofnumberofpatientswithatleastonemicroembolicsignalinCARESSandCLAIR结合CARESS&CLAIR研究结果，阿司匹林单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林LancetNeurol2010;9:489–97Meta-analysisofnumberofpat动脉源性栓塞的诊断治疗脑梗死灶符合栓塞特点（皮层／皮层下，多发）机制：动脉-动脉栓塞；低灌注/栓子清除障碍易损斑块的证据（颅内外大动脉／主动脉弓）TCD：MES阳性hs-CRP增高动脉-动脉栓塞治疗：ASP+氯吡格雷1周动脉源性栓塞的诊断治疗脑梗死灶符合栓塞特点（皮层／皮层下，多部分卒中/TIA患者早期短期双抗获益TIA/轻型卒中症状性颅内外动脉狭窄发病机制是动脉源性的栓塞阿司匹林抵抗？主动脉弓病变？“双抗”优于“单抗”部分卒中/TIA患者早期短期双抗获益TIA/轻型卒中症状性颅服用阿司匹林中发生卒中的患者服用阿司匹林过程中发病阿司匹林抵抗阿司匹林加量加用氯吡格雷换用氯吡格雷服用阿司匹林中发生卒中的患者服用阿司匹林过阿司匹林抵抗阿司匹PSP3有效性Neurology82February4,2014PSP3有效性Neurology82February4SPS3安全性Neurology82February4,2014结论：阿司匹林治疗失败增加氯吡格雷不能降低卒中复发SPS3安全性Neurology82February4ARCH研究：主动脉弓并发卒中临床风险2013.ESC.AbstractE-book./ebook2013/22ESC_London_2013/pubData/source/ESC%20London%202013.pdfARCH研究：主动脉弓并发卒中临床风险2013.ESC.AARCH：研究设计入组标准：近期（6个月内）发生非致残性脑梗死或短暂性脑缺血发作（TIA）及周围栓塞性事件合并主动脉弓斑块者（≥4mm）随机双抗组（氯吡格雷75mg/d联合阿司匹林75mg/d）n=171主要终点：

脑梗死、心肌梗死、血管性死亡及颅内出血的复合血管性事件次要终点：脑梗死复发血管性死亡事件全因死亡华法林组（INR：2-3）n=174N=345随访39.3±22.7月2013.ESC.AbstractE-book./ebook2013/22ESC_London_2013/pubData/source/ESC%20London%202013.pdfARCH：研究设计随机双抗组华法林组N=345随访39.3主要终点：联合血管性事件

两组无差异P=0.5复合血管性事件发生率（%）2013.ESC.AbstractE-book./ebook2013/22ESC_London_2013/pubData/source/ESC%20London%202013.pdfAdjusted*HR=0.76[95%CI,0.36-1.61]p=0.5warfarinClopidogrel+aspirin*Age,sex,country,historyofMI,on-treatmentBP(time-dependentcovariate)

主要终点：联合血管性事件

两组无差异P=0.5复合血管性事件VasculardeathC+A=0%vs.W=3.4%p=0.013(Log-rank)1myocardialinfarction1intracranialhemorrhage1majorhemorrhage(notintracranial)1fatalCHF1aorticaneurysmrupture1suddendeath次要终点：脑梗死复发、血管性死亡事件、全因死亡VasculardeathC+A=0%vs.W=3.

Conclusions–forthepracticeC+AwasnobetterthanwarfarinwithINR2.0to3.