超声诊断学 肠道肿瘤课件

胃肠超声检查胃肠超声检查1【教学目的与要求】（一）掌握1、结肠癌超声图像特点。2、结肠癌浸润超声诊断分期。3、大肠癌转移灶的超声诊断。（二）熟悉1、大肠癌的病理及临床表现。2、十二指肠肿瘤的声像图表现。3、大肠癌与腹腔其他脏器病灶鉴别。（三）了解:大肠癌其他诊断方法。第四节肠道肿瘤【教学目的与要求】第四节肠道肿瘤2

一、十二指肠肿瘤小肠肿瘤较少见，其中发生在十二指肠的占14％。良性肿瘤与胃的良性肿瘤相似，十二指肠癌仅占消化道癌瘤的0.3％。

【病理】大约有1/4小肠癌发生在十二指肠，多发生在十二指肠降部。十二指肠癌瘤多为腺癌，呈环状生长，突向肠腔，产生肠梗阻的近段肠管扩张。其病理改变与大肠癌无何明显区别。一、十二指肠肿瘤3

【临床表现】早期可无临床表现，中、晚期病例多在产生十二指肠梗阻和因出血致柏油样便或贫血而来诊。

【超声检查】1肿块回声，于胆总管下段、十二指肠降部或胰头水平显示肿块回声，多为低回声或中回声，内部细小光点，边缘清晰或稍模糊，呈“假肾征”或“靶环征”，有的呈乳头状，花边形或分叶状。2．十二指肠呈肠腔狭窄，其近端扩张，肠壁回声增厚，腔内有液体反流征。一、十二指肠肿瘤【临床表现】一、十二指肠肿瘤4【其他影像诊断】X线钡餐、低张或双重对比造影可显示病变区呈充盈缺损征，周围粘膜增粗紊乱，肠腔狭窄、肠壁增厚，近端肠腔扩张。内镜检查可直视观察，病变区有肠腔狭窄，肠粘膜有菜花样增长，并有糜烂和出血。可钳取局部组织进行病理检查。一、十二指肠肿瘤【其他影像诊断】一、十二指肠肿瘤5（一）结肠病变超声检查适应证1、有消化道症状，腹胀、腹块需明确肠内外病变，或其他检查发现肠道异常，需进一步观察病变侵犯肠壁的范围深度、有无肠腔狭窄、肠梗阻及并发症。2．确定腹块为肠道病变或肠外病变。3．观察肠道手术或介入治疗后的效果，有无复发，出现腹内脏器转移、腹水等情况。（一）结肠病变超声检查适应证6（二）结肠病变超声检查的内容：1、肠管形态是否自然，有无粗细不均、肠腔狭窄、扩张、牵拉变形；局部积液、积气。异常病变的部位、长度，局部阶段性或为广泛性。2．肠壁厚度、层次各层清晰度、柔韧性，肠皱襞的密度及形态，有无局灶或广泛性毛糙、增厚、僵硬。（二）结肠病变超声检查的内容：73．肠管动态肠蠕动的频度增加或减少、有无逆蠕动、反流、漩涡或小溪流水征，以及肠蠕动时出现一过性腹痛、不畅通或肠蠕动消失，对灌注检查的耐受性有无降低。4．肠壁肿块特征肿块回声性质、位于肠壁一侧或环形浸润；形态光整或表面高低不平；测量肿块大小、范围、侵犯肠壁层次的深度，或穿破肠壁；有无形成环形、半环形狭窄。3．肠管动态肠蠕动的频度增加或减少、有无逆蠕动、反85．结肠周围脏器病变区肠壁与周围脏器有无粘连，活动受到限制，淋巴结肿大；邻近脏器受压移位。6．结肠病变并发症腹水、肠梗阻、肠套叠；结、直肠与相邻脏器形成异常通道，如直肠膀胱、直肠阴道瘘，或周围渗液以及转移。5．结肠周围脏器病变区肠壁与周围脏器有无粘连，活97．区分肠道或肠外腹块肠道本身病变自肠粘膜向外至肌层、浆膜层，肠外腹块肠壁层次正常，可能有受压，或由浆膜层向内扩展。8．治疗随访肠道病变手术切除、介人治疗后定期超声检查，与术前比较大小、形态、回声范围，判断治疗效果。7．区分肠道或肠外腹块肠道本身病变自肠粘膜向外至肌10三、正常结肠超声图像

（一）正常结肠超声相关组织解剖由盲肠、阑尾、升结肠、横结肠、降结肠组成，结构较简单而统一，主要机能是分泌粘液、吸收水分，推进肠内容物的排泄器官。是超声成像的基础。结肠壁的特征没有粘膜绒毛，粘膜形成高皱襞，大量试管样的肠腺凹，使吸收和粘液分泌的表面面积扩大。除阑尾外肠腺凹有规律的排列，深入固有膜内0.4～0.5mm，当肠壁扩张时肠腺凹变短。结肠粘膜肌层较发达，纤维束纵行、斜行散入粘膜下与血管膜相连。三、正常结肠超声图像11肌层分内环肌和外纵肌，两层间有薄层结缔组织即肌间膜。结肠的纵肌密集成3条结肠带；结肠带收缩肠管张开，肌带之间结肠壁隆起成为结肠袋；并以内环肌、及粘膜肌的局部收缩形成横列的半月皱襞为界。结肠的环肌与浆膜下组织的纤维束均被放射状、双重方向（从口到肛门及从肛门到口排列的中隔分成段；此结构与结肠的蠕动和逆蠕动的过程相适应；不同于小肠壁“屋瓦状”向肛门方向排列的结构，只能向肛门方向蠕动。肌层分内环肌和外纵肌，两层间有薄层结缔组织即12浆膜主要为含有胶原纤维网的结缔组织构成，可承受肠壁伸展时的牵张力。血管从肠系膜附着处进入肠壁，肌层和浆膜的胶原弹力纤维结缔组织在血管穿过处形成圆锥型外套，使血管免受肠管机械活动引起的循环障碍。结肠浆膜局部包围着有柄、分叶的脂肪组织，即脂肪垂体；肠壁动脉的小支从此穿行，脂肪垂内亦可发生淋巴结。浆膜主要为含有胶原纤维网的结缔组织构成，可承13（二）结肠基本超声图像结肠显像液灌注后腹部检查，盲肠、结直肠全程的显像满意者为96％；清洁灌肠不彻底有残留粪汁，过度肥胖图像欠佳占4％。直肠下端与肛管因耻骨联合覆盖不能充分显示，需经直肠或会阴部超声检查。（二）结肠基本超声图像141、肠腔的形态肛管长轴矢状切面为无回声的管状结构，管壁为相对强回声光带，整个结肠似一大“水笼带”在腹部周围。横切面为无回声光环，随液体充盈量的多少呈扁圆形或圆形。灌注量1000～1400ml，肠腔内径不等2.5～6cm；平卧位含液量不多的肠管左右径大于前后径，因液体重力在下面。无回声中，时可见小气泡漂动的强光点。当腹腔内有液体（腹水、血液）肠管的外形清楚似海带样漂动。1、肠腔的形态肛管长轴矢状切面为无回声的管状结构，152．肠管结构肠壁的层次、厚度、肠皱襞、结肠袋等均能清楚地显示。1）肠壁的层次在肠腔内液体无回声的衬托下，肠壁的回声层次清晰可见3条强回声之间两条低回声，由腔内向外依次排列共5层；肠壁总厚度0.3～0.4mm。2．肠管结构肠壁的层次、厚度、肠皱襞、结肠袋等均16超声诊断学肠道肿瘤课件17第1层：较弱的高回声，为腔内液体与肠粘膜表层构成的界面回声，随粘膜的形态略有小的起伏。第2层：低回声相当肠壁的粘膜层。第3层：高回声，相当粘膜下层是回声最明显的一层。第4层：低回声，为肌层回声均匀略宽。第5层：高回声亮线，为较光滑的浆膜及浆膜下脂肪。腹壁较薄者，用7.5MHZ高频超声探头检查肠壁呈7层回声，即肌层的内环肌与外纵肌间的肌膜呈纤细的亮线将其分开；浆膜层与浆膜下层分开。第1层：较弱的高回声，为腔内液体与肠粘膜表层构成的界面回声，182）结肠皱襞各段肠腔内均见或多或少的肠皱襞突入腔内，皱襞为肠粘膜嵴状隆起或棘状伸入肠腔内。呈相对强回声，高低不同，疏密不等，皱襞间距10～30mm。其形态多样，低矮的皱襞呈等距离突人肠内呈“梳齿状”；两侧肠壁对称的皱襞似“竹笋”的纵剖面；或似“梯子形”。肠皱襞基底部略宽，伸人腔内部分较细，内部层次结构主要为粘膜及粘膜下层；肠蠕动时形态可改变。整个小肠的皱襞明显多于结肠，且形态不同是鉴别结、小肠的依据。2）结肠皱襞各段肠腔内均见或多或少的肠皱襞突入腔19超声诊断学肠道肿瘤课件203）结肠带与结肠袋结肠矢状切面适当角度，肠壁上显示一条沿长轴走向的带状回声，宽度0.5cm左右即结肠带。此带短于肠管，结肠带收缩肠腔向外隆起膨出，因横列的半月皱襞牵拉形成结肠袋，肠壁轮廓的回声里高低起伏的波浪形。肠腔内含有气体，充盈结肠袋其强声影呈放射状分布。3）结肠带与结肠袋214）肠的运动肠的运动装置由结构复杂的肌肉一结缔组织系统构成，使粘膜保持外形，通过蠕动、摆动和分段运动将肠内容物混合推进。超声图像连续观察时仅能显示大体的综合情况，肠壁呈小波浪样蠕动，肠皱襞随之起伏。肠腔内小气泡的强光点和液体由近端向远端漂动，无节律，间隙长短不等。在肠壁转弯处，如结肠肝曲、脾曲、乙状结肠或管腔大小变化明显的回盲部可见到逆流或漩涡。肠蠕动较快时肠腔内的小粪球呈快速滚动。未被腹膜固定的肠管浆膜光滑，体位移动或呼吸运动时肠管可从相邻脏器的包膜滑过，活动度良好。4）肠的运动肠的运动装置由结构复杂的肌肉一结缔组22二、大肠癌大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是常见的恶性肿瘤之一，以41－50岁发病率最高。大肠癌约半数位于直肠，l／4位于乙状结肠，其余依次为盲肠、升结肠及横结肠。病因尚未清楚，大肠癌可由某些类型的息肉如多发性息肉病、乳头状腺瘤、慢性溃疡性结肠炎、晚期血吸虫肠病恶变为癌。二、大肠癌23对怀疑大肠癌者可进行直肠指诊，钡剂灌肠或气钡对比双重造影，纤维结肠镜等项检查。超声检查对大肠癌可以判断肿瘤对肠壁的浸润深度、范围、对周围邻近组织和器官的侵袭情况，有无淋巴、血行远处转移，术后复发等方面具有独特的作用。二、大肠癌对怀疑大肠癌者可进行直肠指诊，钡剂灌肠或气钡对比双重24

【病理】

根据肿瘤大体形态肉眼所见分型。1．息肉样型肿瘤呈息肉状或菜花样生长，向腔内突出，又称髓样癌或软癌。癌体可以生长较大，又称为肿瘤型。表面易溃烂，坏死、出血，并可继发感染。二、大肠癌【病理】二、大肠癌252．狭窄型肿瘤环绕管壁呈环形浸润生长，肠壁环形增厚狭窄，易引起肠梗阻、瘤体纤维组织较多、质地硬，又称硬癌。二、大肠癌2．狭窄型二、大肠癌263．溃疡型肿瘤早期发生溃疡，坏死，形成明显较深凹陷溃疡，边缘隆起，外观似火山口状，易引起出血和穿孔。4．胶样型肿瘤外观和切面呈半透明胶冻状，此型罕见。二、大肠癌3．溃疡型肿瘤早期发生溃疡，坏死，形成明显较深凹陷溃疡，边27日本大肠癌研究会制定的肉眼分型：0型：浅表型1型：肿瘤型2型：局限溃疡型3型：浸润溃疡型4型：弥漫浸润型5型：特殊型二、大肠癌日本大肠癌研究会制定的肉眼分型：二、大肠癌28浅表型为早期大肠癌，其肉眼所见与早期胃癌相同。l－4型为进展期大肠癌，相当于进展期胃癌Borrmann分型的l－4型。组织学所见：95％以上为腺癌。粘膜癌、印戒细胞癌、未分化癌和鳞癌均少见。转移：大肠癌向外生长，穿破肠壁浸润周围邻近组织和器官，经淋巴和血行远隔转移，其中以肝转移最为多见。据国外40年来约6000例大肠癌切除标本分析，右侧结肠癌由7％升至22％，直肠及乙状结肠癌自80％降至60％，有统计学显著性差别。二、大肠癌浅表型为早期大肠癌，其肉眼所见与早期胃癌相同29【临床表现】男性多见，年龄多为40－50岁。主要症状有腹部不适，胀气，隐痛，肠梗阻可出现腹痛加剧或阵发性绞痛。排便习惯异常，可出现腹泻与便秘交替。粪便带有脓血、粘液或血便。有时在结肠部位可触及肿块。病人可有原因不明的贫血和体重减轻。二、大肠癌【临床表现】二、大肠癌30【超声检查】

1．超声检查方法有体表直接扫查法、灌肠后体表扫查法、直肠探头直肠内扫查法、超声结肠镜检查法。其中体表直接扫查法为最常用，尤其适用于腹部可以扪及包块的病例。

二、大肠癌【超声检查】二、大肠癌312．大肠癌超声图像表现（l）息肉样型：肿瘤向腔内突出呈结节状，“息肉状”或“菜花样”，分叶状隆起，基底部可宽、可窄，也可有蒂，呈不均质低回声，或中等回声，表面欠光滑，外形不规则。有时肠壁局部增厚，表面呈不规则“丘陵状”起伏。肿瘤浸润肠壁可使肠壁增厚、僵直，正常肠壁层次结构回声消失。二、大肠癌2．大肠癌超声图像表现二、大肠癌32（2）狭窄型：肠壁呈环形不规则增厚。肿瘤区肠段横扫断面显示“靶环征”，斜切和纵切断面显示为“假肾征”，中心部不规整的较高回声为肠腔内气体和肠内容物的反射，外周厚而不规整的弱回声区为环形肿瘤及肠壁不规整增厚而形成。如灌水后在狭窄的肠腔回声中可见到液性暗区，突向腔内的肿块轮廓、大小显示较清晰，肿块后方呈声衰减。二、大肠癌（2）狭窄型：肠壁呈环形不规则增厚。肿瘤区肠段横扫断面显示“33结肠癌。显示结肠部位有不规则团块回声为结肠癌。结肠癌。显示结肠部位有不规则团块回声为结肠癌。34右半结肠癌呈“靶环征”二、大肠癌右半结肠癌呈“靶环征”二、大肠癌35右半结肠癌呈“假肾征”二、大肠癌右半结肠癌呈“假肾征”二、大肠癌36右上腹腔内见结肠不均匀增厚，呈实质性改变，肿瘤内部见不规则点线状气体强回声，表现为假肾征。右上腹腔内见结肠不均匀增厚，呈实质性改变，肿瘤内部见37结肠癌（肠壁增厚型）二、大肠癌结肠癌（肠壁增厚型）二、大肠癌38结肠脾曲癌（假肾征）二、大肠癌结肠脾曲癌（假肾征）二、大肠癌39结肠癌（肠外肿块型）二、大肠癌结肠癌（肠外肿块型）二、大肠癌40结肠癌（肠外肿块型）肿块内显示动脉血流信号二、大肠癌结肠癌（肠外肿块型）肿块内显示动脉血流信号二、大肠癌41CDFI显示肿瘤周边及内部线状、分支状血流信号。CDFI显示肿瘤周边及内部线状、分支状血流信号。42结肠癌。脉冲多普勒可测到肿瘤内高速高阻型血流频谱。结肠癌。脉冲多普勒可测到肿瘤内高速高阻型血流频谱。43结肠肝曲癌结肠肝曲癌44结肠肝曲癌结肠肝曲癌45超声诊断学肠道肿瘤课件46超声诊断学肠道肿瘤课件47超声诊断学肠道肿瘤课件48超声诊断学肠道肿瘤课件49超声诊断学肠道肿瘤课件50超声诊断学肠道肿瘤课件51超声诊断学肠道肿瘤课件52超声诊断学肠道肿瘤课件53超声诊断学肠道肿瘤课件54超声诊断学肠道肿瘤课件55超声诊断学肠道肿瘤课件56超声诊断学肠道肿瘤课件57超声诊断学肠道肿瘤课件58超声诊断学肠道肿瘤课件59超声诊断学肠道肿瘤课件60超声诊断学肠道肿瘤课件61超声诊断学肠道肿瘤课件62超声诊断学肠道肿瘤课件633.大肠癌浸润深度的判断

近年来采用直肠探头或超声结肠镜进行超声检测，可以清晰地显示大肠壁的层次结构，判断肿瘤浸润深度和范围，为大肠癌的临床分期提供客观资料。二、大肠癌3.大肠癌浸润深度的判断二、大肠癌64大肠癌超声诊断分期：

TI：肿瘤局限在粘膜层和粘膜下层T2：肿瘤局限在固有肌层和浆膜层T3：肿瘤穿破肠壁浸润周围邻近组织T4：肿瘤浸润周围邻近器官T1期肿瘤为早期癌、T2～T4期肿瘤为进展期癌。二、大肠癌大肠癌超声诊断分期：二、大肠癌65（3）溃疡型：显示为周缘隆起，中心部凹陷、基底部粗糙不平的弱回声肿块。当肿瘤穿破肠壁浸润邻近器官时，两个相邻脏器之间清晰的边界回声亮线断裂，被浸润脏器的相应区显示与原发肿瘤性质相同的回声图像。二、大肠癌（3）溃疡型：显示为周缘隆起，中心部凹陷、基底部粗糙不平的弱66二、大肠癌二、大肠癌67（1）早期大肠癌：癌浸润深度位于粘膜层和粘膜下层为早期大肠癌。声像图显示：第一层高回声层和第二层弱回声层断裂、增厚，第三层高回声层连续，癌灶呈弱回声。（2）进展期大肠癌：癌浸润深度达固有肌层和浆膜层，肠壁增厚，层次结构破坏消失，向壁外浸润生长。二、大肠癌（1）早期大肠癌：癌浸润深度位于粘膜层和粘膜下层为早期大肠684．大肠癌转移灶的超声诊断大肠癌主要转移途径有：①直接蔓延：进展期大肠癌穿透肠壁直接浸润邻近组织和器官，如膀胱、后腹膜、子宫、输尿管；②淋巴播散：经淋巴转移到结肠壁上和结肠、直肠周围的淋巴结，声像图显示为椭圆形弱回声结节；二、大肠癌4．大肠癌转移灶的超声诊断二、大肠癌69③血行播散：癌细胞可侵人门静脉后转移至肝、肺、肾等脏器。大肠癌常发生肝脏转移，声像图表现：a.肝内有圆形或椭圆形结节常表现为“牛眼征”；b.肝内显示多个密集大小不等圆形或椭圆形略高回声团称为“集簇征”；c.肝脏转移结节可以钙化，显示为高回声结节后伴声影。二、大肠癌③血行播散：癌细胞可侵人门静脉后转移至肝、肺、肾等脏器。大肠70【鉴别诊断】肠内肿块一般较易诊断，但有时肿块较大，使肠管移位，诊断困难，因此需要进行鉴别。1．判断肿瘤在肠腔内或腹膜后

根据肿块与脊柱、腹主动脉、腰大肌等的关系，以及是否随呼吸运动来判断。除肾肿瘤外，一般腹膜后肿瘤不随呼吸运动。

二、大肠癌【鉴别诊断】二、大肠癌712．与腹腔内脏的关系

肝癌与结肠肝曲肿瘤易相混淆，但仔细观察两者界线清晰，容易鉴别。胰头癌可压迫十二指肠、出现黄疸、肿瘤与胰腺相连，是一整体。故在检查肠道肿瘤时，要注意肿块与周围脏器有无直接关系，以资鉴别。二、大肠癌2．与腹腔内脏的关系二、大肠癌723．根据肿瘤外形和肿块内部回声区别肠外肿瘤一般较大，多有包膜，肿块性质可呈等回声或低回声，多来源于淋巴系统。如呈现无回声和高回声混在的非均质包块，则要考虑畸胎瘤。二、大肠癌3．根据肿瘤外形和肿块内部回声区别二、大肠癌734．利用造影剂观察

当用胃肠造影剂后，如为肠内肿块，则易见肿块突入肠腔，使肠管变窄，肠壁也可见非均质性增厚，肠粘膜往往受损，肠蠕动消失，肠壁有僵硬感。二、大肠癌4．利用造影剂观察二、大肠癌74大肠癌为常见病，危害较大。X线及内镜检查是不可缺少的诊断方法。超声显像不仅可以看到肠腔内病变，而且可以看到肠壁和肠腔外的病变。目前超声观察粘膜性病变不如内镜检查，但肠道外生性病变及其周围脏器的改变对肠管的影响，则超声检查要好些。超声诊断结肠肿瘤的诊断正确率为84.6％，有的学者报告，正确率达90％以上。【临床价值】

二、大肠癌大肠癌为常见病，危害较大。X线及内镜检查是不可缺少的诊75THANKS!THANKS!76胃肠超声检查胃肠超声检查77【教学目的与要求】（一）掌握1、结肠癌超声图像特点。2、结肠癌浸润超声诊断分期。3、大肠癌转移灶的超声诊断。（二）熟悉1、大肠癌的病理及临床表现。2、十二指肠肿瘤的声像图表现。3、大肠癌与腹腔其他脏器病灶鉴别。（三）了解:大肠癌其他诊断方法。第四节肠道肿瘤【教学目的与要求】第四节肠道肿瘤78

一、十二指肠肿瘤小肠肿瘤较少见，其中发生在十二指肠的占14％。良性肿瘤与胃的良性肿瘤相似，十二指肠癌仅占消化道癌瘤的0.3％。

【病理】大约有1/4小肠癌发生在十二指肠，多发生在十二指肠降部。十二指肠癌瘤多为腺癌，呈环状生长，突向肠腔，产生肠梗阻的近段肠管扩张。其病理改变与大肠癌无何明显区别。一、十二指肠肿瘤79

【临床表现】早期可无临床表现，中、晚期病例多在产生十二指肠梗阻和因出血致柏油样便或贫血而来诊。

【超声检查】1肿块回声，于胆总管下段、十二指肠降部或胰头水平显示肿块回声，多为低回声或中回声，内部细小光点，边缘清晰或稍模糊，呈“假肾征”或“靶环征”，有的呈乳头状，花边形或分叶状。2．十二指肠呈肠腔狭窄，其近端扩张，肠壁回声增厚，腔内有液体反流征。一、十二指肠肿瘤【临床表现】一、十二指肠肿瘤80【其他影像诊断】X线钡餐、低张或双重对比造影可显示病变区呈充盈缺损征，周围粘膜增粗紊乱，肠腔狭窄、肠壁增厚，近端肠腔扩张。内镜检查可直视观察，病变区有肠腔狭窄，肠粘膜有菜花样增长，并有糜烂和出血。可钳取局部组织进行病理检查。一、十二指肠肿瘤【其他影像诊断】一、十二指肠肿瘤81（一）结肠病变超声检查适应证1、有消化道症状，腹胀、腹块需明确肠内外病变，或其他检查发现肠道异常，需进一步观察病变侵犯肠壁的范围深度、有无肠腔狭窄、肠梗阻及并发症。2．确定腹块为肠道病变或肠外病变。3．观察肠道手术或介入治疗后的效果，有无复发，出现腹内脏器转移、腹水等情况。（一）结肠病变超声检查适应证82（二）结肠病变超声检查的内容：1、肠管形态是否自然，有无粗细不均、肠腔狭窄、扩张、牵拉变形；局部积液、积气。异常病变的部位、长度，局部阶段性或为广泛性。2．肠壁厚度、层次各层清晰度、柔韧性，肠皱襞的密度及形态，有无局灶或广泛性毛糙、增厚、僵硬。（二）结肠病变超声检查的内容：833．肠管动态肠蠕动的频度增加或减少、有无逆蠕动、反流、漩涡或小溪流水征，以及肠蠕动时出现一过性腹痛、不畅通或肠蠕动消失，对灌注检查的耐受性有无降低。4．肠壁肿块特征肿块回声性质、位于肠壁一侧或环形浸润；形态光整或表面高低不平；测量肿块大小、范围、侵犯肠壁层次的深度，或穿破肠壁；有无形成环形、半环形狭窄。3．肠管动态肠蠕动的频度增加或减少、有无逆蠕动、反845．结肠周围脏器病变区肠壁与周围脏器有无粘连，活动受到限制，淋巴结肿大；邻近脏器受压移位。6．结肠病变并发症腹水、肠梗阻、肠套叠；结、直肠与相邻脏器形成异常通道，如直肠膀胱、直肠阴道瘘，或周围渗液以及转移。5．结肠周围脏器病变区肠壁与周围脏器有无粘连，活857．区分肠道或肠外腹块肠道本身病变自肠粘膜向外至肌层、浆膜层，肠外腹块肠壁层次正常，可能有受压，或由浆膜层向内扩展。8．治疗随访肠道病变手术切除、介人治疗后定期超声检查，与术前比较大小、形态、回声范围，判断治疗效果。7．区分肠道或肠外腹块肠道本身病变自肠粘膜向外至肌86三、正常结肠超声图像

（一）正常结肠超声相关组织解剖由盲肠、阑尾、升结肠、横结肠、降结肠组成，结构较简单而统一，主要机能是分泌粘液、吸收水分，推进肠内容物的排泄器官。是超声成像的基础。结肠壁的特征没有粘膜绒毛，粘膜形成高皱襞，大量试管样的肠腺凹，使吸收和粘液分泌的表面面积扩大。除阑尾外肠腺凹有规律的排列，深入固有膜内0.4～0.5mm，当肠壁扩张时肠腺凹变短。结肠粘膜肌层较发达，纤维束纵行、斜行散入粘膜下与血管膜相连。三、正常结肠超声图像87肌层分内环肌和外纵肌，两层间有薄层结缔组织即肌间膜。结肠的纵肌密集成3条结肠带；结肠带收缩肠管张开，肌带之间结肠壁隆起成为结肠袋；并以内环肌、及粘膜肌的局部收缩形成横列的半月皱襞为界。结肠的环肌与浆膜下组织的纤维束均被放射状、双重方向（从口到肛门及从肛门到口排列的中隔分成段；此结构与结肠的蠕动和逆蠕动的过程相适应；不同于小肠壁“屋瓦状”向肛门方向排列的结构，只能向肛门方向蠕动。肌层分内环肌和外纵肌，两层间有薄层结缔组织即88浆膜主要为含有胶原纤维网的结缔组织构成，可承受肠壁伸展时的牵张力。血管从肠系膜附着处进入肠壁，肌层和浆膜的胶原弹力纤维结缔组织在血管穿过处形成圆锥型外套，使血管免受肠管机械活动引起的循环障碍。结肠浆膜局部包围着有柄、分叶的脂肪组织，即脂肪垂体；肠壁动脉的小支从此穿行，脂肪垂内亦可发生淋巴结。浆膜主要为含有胶原纤维网的结缔组织构成，可承89（二）结肠基本超声图像结肠显像液灌注后腹部检查，盲肠、结直肠全程的显像满意者为96％；清洁灌肠不彻底有残留粪汁，过度肥胖图像欠佳占4％。直肠下端与肛管因耻骨联合覆盖不能充分显示，需经直肠或会阴部超声检查。（二）结肠基本超声图像901、肠腔的形态肛管长轴矢状切面为无回声的管状结构，管壁为相对强回声光带，整个结肠似一大“水笼带”在腹部周围。横切面为无回声光环，随液体充盈量的多少呈扁圆形或圆形。灌注量1000～1400ml，肠腔内径不等2.5～6cm；平卧位含液量不多的肠管左右径大于前后径，因液体重力在下面。无回声中，时可见小气泡漂动的强光点。当腹腔内有液体（腹水、血液）肠管的外形清楚似海带样漂动。1、肠腔的形态肛管长轴矢状切面为无回声的管状结构，912．肠管结构肠壁的层次、厚度、肠皱襞、结肠袋等均能清楚地显示。1）肠壁的层次在肠腔内液体无回声的衬托下，肠壁的回声层次清晰可见3条强回声之间两条低回声，由腔内向外依次排列共5层；肠壁总厚度0.3～0.4mm。2．肠管结构肠壁的层次、厚度、肠皱襞、结肠袋等均92超声诊断学肠道肿瘤课件93第1层：较弱的高回声，为腔内液体与肠粘膜表层构成的界面回声，随粘膜的形态略有小的起伏。第2层：低回声相当肠壁的粘膜层。第3层：高回声，相当粘膜下层是回声最明显的一层。第4层：低回声，为肌层回声均匀略宽。第5层：高回声亮线，为较光滑的浆膜及浆膜下脂肪。腹壁较薄者，用7.5MHZ高频超声探头检查肠壁呈7层回声，即肌层的内环肌与外纵肌间的肌膜呈纤细的亮线将其分开；浆膜层与浆膜下层分开。第1层：较弱的高回声，为腔内液体与肠粘膜表层构成的界面回声，942）结肠皱襞各段肠腔内均见或多或少的肠皱襞突入腔内，皱襞为肠粘膜嵴状隆起或棘状伸入肠腔内。呈相对强回声，高低不同，疏密不等，皱襞间距10～30mm。其形态多样，低矮的皱襞呈等距离突人肠内呈“梳齿状”；两侧肠壁对称的皱襞似“竹笋”的纵剖面；或似“梯子形”。肠皱襞基底部略宽，伸人腔内部分较细，内部层次结构主要为粘膜及粘膜下层；肠蠕动时形态可改变。整个小肠的皱襞明显多于结肠，且形态不同是鉴别结、小肠的依据。2）结肠皱襞各段肠腔内均见或多或少的肠皱襞突入腔95超声诊断学肠道肿瘤课件963）结肠带与结肠袋结肠矢状切面适当角度，肠壁上显示一条沿长轴走向的带状回声，宽度0.5cm左右即结肠带。此带短于肠管，结肠带收缩肠腔向外隆起膨出，因横列的半月皱襞牵拉形成结肠袋，肠壁轮廓的回声里高低起伏的波浪形。肠腔内含有气体，充盈结肠袋其强声影呈放射状分布。3）结肠带与结肠袋974）肠的运动肠的运动装置由结构复杂的肌肉一结缔组织系统构成，使粘膜保持外形，通过蠕动、摆动和分段运动将肠内容物混合推进。超声图像连续观察时仅能显示大体的综合情况，肠壁呈小波浪样蠕动，肠皱襞随之起伏。肠腔内小气泡的强光点和液体由近端向远端漂动，无节律，间隙长短不等。在肠壁转弯处，如结肠肝曲、脾曲、乙状结肠或管腔大小变化明显的回盲部可见到逆流或漩涡。肠蠕动较快时肠腔内的小粪球呈快速滚动。未被腹膜固定的肠管浆膜光滑，体位移动或呼吸运动时肠管可从相邻脏器的包膜滑过，活动度良好。4）肠的运动肠的运动装置由结构复杂的肌肉一结缔组98二、大肠癌大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是常见的恶性肿瘤之一，以41－50岁发病率最高。大肠癌约半数位于直肠，l／4位于乙状结肠，其余依次为盲肠、升结肠及横结肠。病因尚未清楚，大肠癌可由某些类型的息肉如多发性息肉病、乳头状腺瘤、慢性溃疡性结肠炎、晚期血吸虫肠病恶变为癌。二、大肠癌99对怀疑大肠癌者可进行直肠指诊，钡剂灌肠或气钡对比双重造影，纤维结肠镜等项检查。超声检查对大肠癌可以判断肿瘤对肠壁的浸润深度、范围、对周围邻近组织和器官的侵袭情况，有无淋巴、血行远处转移，术后复发等方面具有独特的作用。二、大肠癌对怀疑大肠癌者可进行直肠指诊，钡剂灌肠或气钡对比双重100

【病理】

根据肿瘤大体形态肉眼所见分型。1．息肉样型肿瘤呈息肉状或菜花样生长，向腔内突出，又称髓样癌或软癌。癌体可以生长较大，又称为肿瘤型。表面易溃烂，坏死、出血，并可继发感染。二、大肠癌【病理】二、大肠癌1012．狭窄型肿瘤环绕管壁呈环形浸润生长，肠壁环形增厚狭窄，易引起肠梗阻、瘤体纤维组织较多、质地硬，又称硬癌。二、大肠癌2．狭窄型二、大肠癌1023．溃疡型肿瘤早期发生溃疡，坏死，形成明显较深凹陷溃疡，边缘隆起，外观似火山口状，易引起出血和穿孔。4．胶样型肿瘤外观和切面呈半透明胶冻状，此型罕见。二、大肠癌3．溃疡型肿瘤早期发生溃疡，坏死，形成明显较深凹陷溃疡，边103日本大肠癌研究会制定的肉眼分型：0型：浅表型1型：肿瘤型2型：局限溃疡型3型：浸润溃疡型4型：弥漫浸润型5型：特殊型二、大肠癌日本大肠癌研究会制定的肉眼分型：二、大肠癌104浅表型为早期大肠癌，其肉眼所见与早期胃癌相同。l－4型为进展期大肠癌，相当于进展期胃癌Borrmann分型的l－4型。组织学所见：95％以上为腺癌。粘膜癌、印戒细胞癌、未分化癌和鳞癌均少见。转移：大肠癌向外生长，穿破肠壁浸润周围邻近组织和器官，经淋巴和血行远隔转移，其中以肝转移最为多见。据国外40年来约6000例大肠癌切除标本分析，右侧结肠癌由7％升至22％，直肠及乙状结肠癌自80％降至60％，有统计学显著性差别。二、大肠癌浅表型为早期大肠癌，其肉眼所见与早期胃癌相同105【临床表现】男性多见，年龄多为40－50岁。主要症状有腹部不适，胀气，隐痛，肠梗阻可出现腹痛加剧或阵发性绞痛。排便习惯异常，可出现腹泻与便秘交替。粪便带有脓血、粘液或血便。有时在结肠部位可触及肿块。病人可有原因不明的贫血和体重减轻。二、大肠癌【临床表现】二、大肠癌106【超声检查】

1．超声检查方法有体表直接扫查法、灌肠后体表扫查法、直肠探头直肠内扫查法、超声结肠镜检查法。其中体表直接扫查法为最常用，尤其适用于腹部可以扪及包块的病例。

二、大肠癌【超声检查】二、大肠癌1072．大肠癌超声图像表现（l）息肉样型：肿瘤向腔内突出呈结节状，“息肉状”或“菜花样”，分叶状隆起，基底部可宽、可窄，也可有蒂，呈不均质低回声，或中等回声，表面欠光滑，外形不规则。有时肠壁局部增厚，表面呈不规则“丘陵状”起伏。肿瘤浸润肠壁可使肠壁增厚、僵直，正常肠壁层次结构回声消失。二、大肠癌2．大肠癌超声图像表现二、大肠癌108（2）狭窄型：肠壁呈环形不规则增厚。肿瘤区肠段横扫断面显示“靶环征”，斜切和纵切断面显示为“假肾征”，中心部不规整的较高回声为肠腔内气体和肠内容物的反射，外周厚而不规整的弱回声区为环形肿瘤及肠壁不规整增厚而形成。如灌水后在狭窄的肠腔回声中可见到液性暗区，突向腔内的肿块轮廓、大小显示较清晰，肿块后方呈声衰减。二、大肠癌（2）狭窄型：肠壁呈环形不规则增厚。肿瘤区肠段横扫断面显示“109结肠癌。显示结肠部位有不规则团块回声为结肠癌。结肠癌。显示结肠部位有不规则团块回声为结肠癌。110右半结肠癌呈“靶环征”二、大肠癌右半结肠癌呈“靶环征”二、大肠癌111右半结肠癌呈“假肾征”二、大肠癌右半结肠癌呈“假肾征”二、大肠癌112右上腹腔内见结肠不均匀增厚，呈实质性改变，肿瘤内部见不规则点线状气体强回声，表现为假肾征。右上腹腔内见结肠不均匀增厚，呈实质性改变，肿瘤内部见113结肠癌（肠壁增厚型）二、大肠癌结肠癌（肠壁增厚型）二、大肠癌114结肠脾曲癌（假肾征）二、大肠癌结肠脾曲癌（假肾征）二、大肠癌115结肠癌（肠外肿块型）二、大肠癌结肠癌（肠外肿块型）二、大肠癌116结肠癌（肠外肿块型）肿块内显示动脉血流信号二、大肠癌结肠癌（肠外肿块型）肿块内显示动脉血流信号二、大肠癌117CDFI显示肿瘤周边及内部线状、分支状血流信号。CDFI显示肿瘤周边及内部线状、分支状血流信号。118结肠癌。脉冲多普勒可测到肿瘤内高速高阻型血流频谱。结肠癌。脉冲多普勒可测到肿瘤内高速高阻型血流频谱。119结肠肝曲癌结肠肝曲癌120结肠肝曲癌结肠肝曲癌121超声诊断学肠道肿瘤课件122超声诊断学肠道肿瘤课件123超声诊断学肠道肿瘤课件124超声诊断学肠道肿瘤课件125超声诊断学肠道肿瘤课件126超声诊断学肠道肿瘤课件127超声诊断学肠道肿瘤课件128超声诊断学肠道肿瘤课件129超声诊断学肠道肿瘤课件130超声诊断学肠道肿瘤课件131超声诊断学肠道肿瘤课件132超声诊断学肠道肿瘤课件133超声诊断学肠道肿瘤课件134超声诊断学肠道肿瘤课件135超声诊断学肠道肿瘤课件136超声诊断学肠道肿瘤课件137超声诊断学肠道肿瘤课件138超声诊断学肠道肿瘤课件1393.大肠癌浸润深度的判断

近年来采用直肠探头或超声结肠镜进行超声检测，可以清晰地显示大肠壁的层次结构，判断肿瘤浸润深度和范围，为大肠癌的临床分期提供客观资料。二、大肠癌3.大肠癌浸润深度的判断二、大肠癌140大肠癌超声诊断分期：

TI：肿瘤局限在粘膜层和粘膜下层