危重哮喘症诊治中的若干问题课件

哮喘急性发作是常见的儿科急诊病。多数哮喘急性发作经合理治疗可迅速缓解。但部分患儿在合理应用常规缓解药物治疗后,仍有严重或进行性呼吸困难,称为哮喘危重状态(哮喘持续状态).既往以24h内哮喘不能缓解作为哮喘持续状态的诊断标准,不利于该病的早期诊断和及时处理。哮喘急性发作是常见的儿科急诊病。多数哮喘急性发作经合理治疗1

危重哮喘症的诊断及评估临床症状和体征的评估对危重哮喘症的早期诊断至关重要。首先必须了解相关的病史,如症状的严重度及持续时间、运动受限及睡眠障碍情况、目前用药情况及治疗的反应、本次哮喘发作的原因及有无哮喘死亡的高危因素。危重哮喘症的诊断及评估2

呼吸困难是哮喘急性发作期的主要症状,根据患儿呼吸困难的程度结合其他表现及辅助检查可评估其严重性,分轻、中、重度和急性呼吸暂停呼吸困难是哮喘急性发作期的主要症状,根据患儿呼吸困难3

如休息状态下仍有呼吸困难、并伴呼吸代偿和缺氧症状应考虑为重症,如呼吸频率加快、三凹征、广泛哮鸣音及焦虑、烦躁、出汗、心率增快等。值得注意的是肺部哮鸣音的强弱并不一定与病情相平行。危重哮喘症经合理治疗后哮鸣音仍存在,但呼吸困难减轻常提示治疗有效、通气功能改善。如休息状态下仍有呼吸困难、并伴呼吸代偿和缺氧症状应考虑4

如哮鸣音减轻甚至无哮鸣音,但呼吸困难加剧,并出现难以说话、嗜睡或意识模糊,反常呼吸、呼吸音减弱或消失(沉默肺),心动过缓,常为危险征兆,患儿呼吸随时可能停止。如哮鸣音减轻甚至无哮鸣音,但呼吸困难加剧,并出现难以说5

清醒状态下健康儿童呼吸频率:<2个月<60次/min,2~12个月<50次/min,>1~5岁<40次/min,6~8岁<30次/min;△健康儿童脉率上限:2~12个月<160次/min,>1~2岁<120次/min,>2~8岁<110次/min清醒状态下健康儿童呼吸频率:6血气分析是评估疾病严重度非常重要的客观指标。血氧合状态[pa(O2)和SaO2]与疾病严重度有较好的相关性,哮喘轻度发作者pa(O2)和SaO2常正常,随呼吸道阻塞程度加重而渐下降,重者pa(O2)<7.98kPa,SaO2<90%。SaO2<92%常提示需要住院。血气分析是评估疾病严重度非常重要的客观指标。血氧合状态[p7

但血pa(CO2)水平并不能真实反映哮喘急性发作患儿疾病严重度,哮喘轻度发作或发作早期常有过度通气,CO2随呼气过长排出,使血pa(CO2)低于正常。随疾病的发展及呼吸道阻塞程度的加重,血pa(CO2)逐渐积聚升高达正常水平,重者才明显升高。因而哮喘急性发作时血pa(CO2)正常提示疾病严重度已达一定程度,并可能向危重哮喘症发展。一般无需常规进行胸部X线检查,除非有实质性疾病的体征。但血pa(CO2)水平并不能真实反映哮喘急性发作患儿8

危重哮喘症的处理要点镇静剂对未进行气管插管的患儿原则上禁用镇静剂。危重哮喘症的处理要点9

吸氧用鼻导管或面罩湿化给氧,氧流量5L/min以上,使SaO2保持在95%以上。最好通过加温湿化装置吸入,以免冷空气对呼吸道的不良刺激。对并慢性肺部疾病患儿应注意高体积分数氧对呼吸动力的抑制作用并加剧CO2储留和呼吸性酸中毒。吸氧用鼻导管或面罩湿化给氧,氧流量5L/min以上,10

支气管扩张药物的应用

(1)β2受体激动剂:是哮喘持续状态治疗的关键。首选吸入给药,可用空气压缩机雾化吸入或氧气驱动雾化吸入,氧流量以6~8L/min为宜。国内多使用沙丁胺醇(2.5~5.0mg/次)或特布他林(5~10mg/次)。第1小时每20min1次,连续3次后可根据病情逐渐延长吸入间隔。重者亦可第1小时连续雾化。支气管扩张药物的应用(1)β2受体激动剂:是哮喘持11

近年来有证据表明,对年幼儿童中重度哮喘发作采用定量气雾剂(MDI)加储雾罐吸入β2受体激动剂更为有效[3],2喷/次,间隔时间同雾化吸入,随后取决于严重度与治疗反应。但对病情严重需频繁吸入者连续雾化吸入可能更好。近年来有证据表明,对年幼儿童中重度哮喘发作采用定量气雾12

持续雾化吸入无效或无法雾化吸入者可考虑静脉注射β2受体激动剂:沙丁胺醇15μg/kg静脉注射10min以上,重者静脉维持滴1~2μg/(kg·min)[最大剂量<5μg/(kg·min)]。但在持续高剂量雾化吸入基础上加用静脉注射β2受体激动剂是否优于单用吸入疗法尚无明确结论。应特别注意心血管系统不良反应,如心动过速、QT间隔延长、心律紊乱、高血压或低血压及低血钾等。口服β2受体激动剂对急性严重哮喘无效。持续雾化吸入无效或无法雾化吸入者可考虑静脉注射β2受体13

皮下或肌肉注射肾上腺素仅适用于无法吸入β2受体激动剂、静脉通路未建立或同时有其他全身过敏症状和血管性水肿者。皮下或肌肉注射肾上腺素仅适用于无法吸入β2受体激动剂、14

抗胆碱药物:与β2受体激动剂合用可以增加疗效。溴化异丙托品雾化吸入,剂量250μg/次,用药间隔同β2受体激动剂。抗胆碱药物:与β2受体激动剂合用可以增加疗效。溴化异丙托15

氨茶碱:氨茶碱在危重哮喘症治疗中的地位仍有争论。由于治疗窗较窄,不良反应相对较大,一般不首选用药而作为备用,适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的危重症哮喘。一般先给负荷量4~6mg/kg(<250mg),加30~50mL液体,于20~30min静脉滴注,继续用维持量

0.75~1.0mg/(kg·h)静脉泵维持或每6小时2~4mg/kg静脉滴注。氨茶碱:氨茶碱在危重哮喘症治疗中的地位仍有争论。由于16

若24h内用过氨茶碱者,首剂剂量减半。应用氨茶碱负荷量后30~60min检测血药质量浓度,有效血药质量浓度为12~15mg/L,若<10mg/L,应追加1次氨茶碱,剂量根据1mg/kg提高血药质量浓度2mg/L计算。若血药质量浓度>20mg/L应暂时停用氨茶碱,4~6h后复查血药质量浓度。若24h内用过氨茶碱者,首剂剂量减半。应用氨茶碱负荷17

不良反应以消化道和心血管居多,如恶心、呕吐、心动过速、心律紊乱、低血压、抽搐等,有条件者应在心电图监测下使用。不良反应以消化道和心血管居多,如恶心、呕吐、心动过速、18

硫酸镁:对常规治疗无效者,可静脉应用硫酸镁,剂量为25~40mg/(kg·d)(<2g/d),分1、2次,加入100g/L葡萄糖液20mL,静脉滴注20min以上。应用时注意呼吸、血压变化。少数可出现乏力、胸闷、呼吸减弱及呼吸困难等,可用100g/L葡萄糖酸钙拮抗。硫酸镁:对常规治疗无效者,可静脉应用硫酸镁,剂量为25~19

近年来有文献报道,以等张硫酸镁代替9g/L盐水作为媒介吸入β2受体激动剂更有利于改善肺功能、降低住院率。近年来有文献报道,以等张硫酸镁代替9g/L盐水作为媒20

肾上腺皮质激素类药物是危重症哮喘抢救最重要的药物之一,可加速缓解哮喘危重发作,尤其是初始速效β2受体激动剂吸入无法达到持续改善或既往有严重发作需口服糖皮质激素治疗者。口服和肠道外给药具有同等效果,但对危重症哮喘及有呕吐等消化道症状者首选静脉用药。提倡早期、大剂量应用。肾上腺皮质激素类药物是危重症哮喘抢救最重要的药物之一21

可选择甲泼尼龙1~2mg/(kg·次),有报道可应用至10~20mg/D,或琥珀酸氢化可的松5~10mg/(kg·次),每6~8小时静脉滴注,好转后改口服泼尼松1~2mg/(kg·d),一般推荐使用3~5d。如连续应用时间超过7d,应逐渐减量。可选择甲泼尼龙1~2mg/(kg·次),有报道可应用至22

近年来有文献报道,同时大剂量吸入糖皮质激素亦是哮喘急性发作的有效治疗方法。值得注意的是,哮喘急性严重发作时常有严重的呼吸道阻塞并直接影响药物向呼吸道深部吸入,因而不能代替静脉给药。近年来有文献报道,同时大剂量吸入糖皮质激素亦是哮喘急性23

维持体液及酸碱平衡哮喘患儿可因摄入不足、不显性失水增加及呕吐导致脱水。以恢复正常血容量为原则,应避免过度补液导致肺水肿。呼吸性酸中毒可通过改善通气来纠正,代谢性酸中毒应注意纠正低氧血症。pH<7.30可使用碳酸氢钠,先给1/2量,必要时可重复1次。维持体液及酸碱平衡哮喘患儿可因摄入不足、不显性失水增24

气管插管和(或)机械通气下列情况下可考虑应用气管插管和(或)机械通气:(1)持续严重的呼吸困难;呼吸音减低,几乎听不到哮鸣音及呼吸音;(3)因过度通气和呼吸肌疲劳致胸廓运动受限;(4)意识障碍、烦躁或抑制,甚至昏迷;(5)吸入400mL/L氧气仍有明显发绀;(6)pa(CO2)>8.67kPa。气管插管和(或)机械通气下列情况下可考虑应用气管插管25

但气管插管和(或)机械通气可加剧支气管痉挛、促进循环衰竭,并明显增加并发症发生率,如气漏、吸入性肺炎、呼吸机相关性肺炎等,因而应严格掌握适应证。近年来非创伤性正压通气的应用一定程度上减少了并发症的发生。但气管插管和(或)机械通气可加剧支气管痉挛、促进循环衰26

抗生素多数哮喘发作由病毒感染诱发,因而无抗生素常规使用指证。但对有细菌或非典型病菌感染证据者予针对性治疗可取得较单用抗哮喘治疗更好的疗效。抗生素多数哮喘发作由病毒感染诱发,因而无抗生素常规27

综合治疗以上治疗常需同时进行以达到最快的缓解。综合治疗以上治疗常需同时进行以达到最快的缓解。28

致死性哮喘的危险因素:(1)既往史:既往有严重哮喘发作需气管插管或ICU住院;过去1a中有2次住院或3次急诊室救治;过去1个月中因哮喘住院或急诊室救治;每个月需2罐短效β2激动剂;对哮喘症状及严重度识别有困难者。(2)社会史:社会经济地位低;使用违禁药物;心理社会障碍。(3)并发症:心血管疾病;其他慢性肺部疾病;慢性精神疾患。致死性哮喘的危险因素:(1)既往史:既往有严重哮喘发29

近年来国外有文献报道儿童重症哮喘发病率有增高趋势,应引起足够重视。我国目前尚无有关儿童哮喘病死率的报道。哮喘患儿死亡主要与医师对发作严重度估计不足,处理不够及时、有力有关,尤其是早期未能雾化吸入β2受体激动剂和(或)未能早期足量使用糖皮质激素,同时必须注意药物不良反应可能造成的严重后果,如过度静脉使用β2受体激动剂、氨茶碱中毒、使用β2阻断剂等。准确掌握我国儿童危重哮喘症的诊断治疗现状对提高诊治水平、降低病死率具有重要意义。近年来国外有文献报道儿童重症哮喘发病率有增高趋势,应30

谢谢谢谢31哮喘急性发作是常见的儿科急诊病。多数哮喘急性发作经合理治疗可迅速缓解。但部分患儿在合理应用常规缓解药物治疗后,仍有严重或进行性呼吸困难,称为哮喘危重状态(哮喘持续状态).既往以24h内哮喘不能缓解作为哮喘持续状态的诊断标准,不利于该病的早期诊断和及时处理。哮喘急性发作是常见的儿科急诊病。多数哮喘急性发作经合理治疗32

危重哮喘症的诊断及评估临床症状和体征的评估对危重哮喘症的早期诊断至关重要。首先必须了解相关的病史,如症状的严重度及持续时间、运动受限及睡眠障碍情况、目前用药情况及治疗的反应、本次哮喘发作的原因及有无哮喘死亡的高危因素。危重哮喘症的诊断及评估33

呼吸困难是哮喘急性发作期的主要症状,根据患儿呼吸困难的程度结合其他表现及辅助检查可评估其严重性,分轻、中、重度和急性呼吸暂停呼吸困难是哮喘急性发作期的主要症状,根据患儿呼吸困难34

如休息状态下仍有呼吸困难、并伴呼吸代偿和缺氧症状应考虑为重症,如呼吸频率加快、三凹征、广泛哮鸣音及焦虑、烦躁、出汗、心率增快等。值得注意的是肺部哮鸣音的强弱并不一定与病情相平行。危重哮喘症经合理治疗后哮鸣音仍存在,但呼吸困难减轻常提示治疗有效、通气功能改善。如休息状态下仍有呼吸困难、并伴呼吸代偿和缺氧症状应考虑35

如哮鸣音减轻甚至无哮鸣音,但呼吸困难加剧,并出现难以说话、嗜睡或意识模糊,反常呼吸、呼吸音减弱或消失(沉默肺),心动过缓,常为危险征兆,患儿呼吸随时可能停止。如哮鸣音减轻甚至无哮鸣音,但呼吸困难加剧,并出现难以说36

清醒状态下健康儿童呼吸频率:<2个月<60次/min,2~12个月<50次/min,>1~5岁<40次/min,6~8岁<30次/min;△健康儿童脉率上限:2~12个月<160次/min,>1~2岁<120次/min,>2~8岁<110次/min清醒状态下健康儿童呼吸频率:37血气分析是评估疾病严重度非常重要的客观指标。血氧合状态[pa(O2)和SaO2]与疾病严重度有较好的相关性,哮喘轻度发作者pa(O2)和SaO2常正常,随呼吸道阻塞程度加重而渐下降,重者pa(O2)<7.98kPa,SaO2<90%。SaO2<92%常提示需要住院。血气分析是评估疾病严重度非常重要的客观指标。血氧合状态[p38

但血pa(CO2)水平并不能真实反映哮喘急性发作患儿疾病严重度,哮喘轻度发作或发作早期常有过度通气,CO2随呼气过长排出,使血pa(CO2)低于正常。随疾病的发展及呼吸道阻塞程度的加重,血pa(CO2)逐渐积聚升高达正常水平,重者才明显升高。因而哮喘急性发作时血pa(CO2)正常提示疾病严重度已达一定程度,并可能向危重哮喘症发展。一般无需常规进行胸部X线检查,除非有实质性疾病的体征。但血pa(CO2)水平并不能真实反映哮喘急性发作患儿39

危重哮喘症的处理要点镇静剂对未进行气管插管的患儿原则上禁用镇静剂。危重哮喘症的处理要点40

吸氧用鼻导管或面罩湿化给氧,氧流量5L/min以上,使SaO2保持在95%以上。最好通过加温湿化装置吸入,以免冷空气对呼吸道的不良刺激。对并慢性肺部疾病患儿应注意高体积分数氧对呼吸动力的抑制作用并加剧CO2储留和呼吸性酸中毒。吸氧用鼻导管或面罩湿化给氧,氧流量5L/min以上,41

支气管扩张药物的应用

(1)β2受体激动剂:是哮喘持续状态治疗的关键。首选吸入给药,可用空气压缩机雾化吸入或氧气驱动雾化吸入,氧流量以6~8L/min为宜。国内多使用沙丁胺醇(2.5~5.0mg/次)或特布他林(5~10mg/次)。第1小时每20min1次,连续3次后可根据病情逐渐延长吸入间隔。重者亦可第1小时连续雾化。支气管扩张药物的应用(1)β2受体激动剂:是哮喘持42

近年来有证据表明,对年幼儿童中重度哮喘发作采用定量气雾剂(MDI)加储雾罐吸入β2受体激动剂更为有效[3],2喷/次,间隔时间同雾化吸入,随后取决于严重度与治疗反应。但对病情严重需频繁吸入者连续雾化吸入可能更好。近年来有证据表明,对年幼儿童中重度哮喘发作采用定量气雾43

持续雾化吸入无效或无法雾化吸入者可考虑静脉注射β2受体激动剂:沙丁胺醇15μg/kg静脉注射10min以上,重者静脉维持滴1~2μg/(kg·min)[最大剂量<5μg/(kg·min)]。但在持续高剂量雾化吸入基础上加用静脉注射β2受体激动剂是否优于单用吸入疗法尚无明确结论。应特别注意心血管系统不良反应,如心动过速、QT间隔延长、心律紊乱、高血压或低血压及低血钾等。口服β2受体激动剂对急性严重哮喘无效。持续雾化吸入无效或无法雾化吸入者可考虑静脉注射β2受体44

皮下或肌肉注射肾上腺素仅适用于无法吸入β2受体激动剂、静脉通路未建立或同时有其他全身过敏症状和血管性水肿者。皮下或肌肉注射肾上腺素仅适用于无法吸入β2受体激动剂、45

抗胆碱药物:与β2受体激动剂合用可以增加疗效。溴化异丙托品雾化吸入,剂量250μg/次,用药间隔同β2受体激动剂。抗胆碱药物:与β2受体激动剂合用可以增加疗效。溴化异丙托46

氨茶碱:氨茶碱在危重哮喘症治疗中的地位仍有争论。由于治疗窗较窄,不良反应相对较大,一般不首选用药而作为备用,适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的危重症哮喘。一般先给负荷量4~6mg/kg(<250mg),加30~50mL液体,于20~30min静脉滴注,继续用维持量

0.75~1.0mg/(kg·h)静脉泵维持或每6小时2~4mg/kg静脉滴注。氨茶碱:氨茶碱在危重哮喘症治疗中的地位仍有争论。由于47

若24h内用过氨茶碱者,首剂剂量减半。应用氨茶碱负荷量后30~60min检测血药质量浓度,有效血药质量浓度为12~15mg/L,若<10mg/L,应追加1次氨茶碱,剂量根据1mg/kg提高血药质量浓度2mg/L计算。若血药质量浓度>20mg/L应暂时停用氨茶碱,4~6h后复查血药质量浓度。若24h内用过氨茶碱者,首剂剂量减半。应用氨茶碱负荷48

不良反应以消化道和心血管居多,如恶心、呕吐、心动过速、心律紊乱、低血压、抽搐等,有条件者应在心电图监测下使用。不良反应以消化道和心血管居多,如恶心、呕吐、心动过速、49

硫酸镁:对常规治疗无效者,可静脉应用硫酸镁,剂量为25~40mg/(kg·d)(<2g/d),分1、2次,加入100g/L葡萄糖液20mL,静脉滴注20min以上。应用时注意呼吸、血压变化。少数可出现乏力、胸闷、呼吸减弱及呼吸困难等,可用100g/L葡萄糖酸钙拮抗。硫酸镁:对常规治疗无效者,可静脉应用硫酸镁,剂量为25~50

近年来有文献报道,以等张硫酸镁代替9g/L盐水作为媒介吸入β2受体激动剂更有利于改善肺功能、降低住院率。近年来有文献报道,以等张硫酸镁代替9g/L盐水作为媒51

肾上腺皮质激素类药物是危重症哮喘抢救最重要的药物之一,可加速缓解哮喘危重发作,尤其是初始速效β2受体激动剂吸入无法达到持续改善或既往有严重发作需口服糖皮质激素治疗者。口服和肠道外给药具有同等效果,但对危重症哮喘及有呕吐等消化道症状者首选静脉用药。提倡早期、大剂量应用。肾上腺皮质激素类药物是危重症哮喘抢救最重要的药物之一52

可选择甲泼尼龙1~2mg/(kg·次),有报道可应用至10~20mg/D,或琥珀酸氢化可的松5~10mg/(kg·次),每6~8小时静脉滴注,好转后改口服泼尼松1~2mg/(kg·d),一般推荐使用3~5d。如连续应用时间超过7d,应逐渐减量。可选择甲泼尼龙1~2mg/(kg·次),有报道可应用至53

近年来有文献报道,同时大剂量吸入糖皮质激素亦是哮喘急性发作的有效治疗方法。值得注意的是,哮喘急性严重发作时常有严重的呼吸道阻塞并直接影响药物向呼吸道深部吸入,因而不能代替静脉给药。近年来有文献报道,同时大剂量吸入糖皮质激素亦是哮喘急性54

维持体液及酸碱平衡哮喘患儿可因摄入不足、不显性失水增加及呕吐导致脱水。以恢复正常血容量为原则,应避免过度补液导致肺水肿。呼吸性酸中毒可通过改善通气来纠正,代谢性酸中毒应注意纠正低氧血症。pH<7.30可使用碳酸氢钠,先给1/2量,必要时可重复1次。维持体液及酸碱平衡哮喘患儿可因摄入不足、不显性失水增55

气管插管和(或)机械通气下列情况下可考虑应用气管插管和(或)机械通气:(1)持续严重的呼吸困难;呼吸音减