循证医学资料

循证医学资料2016级影像课后题：循证医学概念循证医学是指遵循现有的最好的证据，实施医疗卫生决策，分析与评价其效果，以提供最佳医疗卫生服务。广义：遵循现有最好的证据进行医学实践的学问。包括：针对个体病人的循证临床实践，针对群体的循证宏观医疗卫生决策，二者相辅相成共同构成医疗卫生夫妇整体质量和效益。侠义：存争议学是指在疾病的诊治过程中，将个人的临床经验与现有的最好临床科学证据相结合，同时考虑病人的价值观，最后为每个病人作出最佳诊治决策。循证医学与传统医学的区别传统医学循证医学途径临床经验系统观察实践依靠熟练技能和丰富临床经验依据系统、严谨的研究评价根据临床经验、个例病人的数据、似乎合理的生物医学原理（疾病的病理生理基础）可靠的科学证据和许多病人的平均数据，正确认识和引用文献meta分析、成本效益分析、决策分析。方法培训、规模小，由一个或少数几个医院或医生完成，观察几十例次病人即可说明问题多中心、规模大、前瞻性、有对照的、随机化分组、双盲研究需要对成千上万的病人进行长期追踪观察循证医学的实践过程⑴提出问题临床问题关键一步这些问题临床医生关心，患者也关心•构建循证问题的模式对象：研究对象的类型，所患疾病类型及诊断标准，研究人群的特征和场所。干预或暴露：研究的干预措施或进行比较的因素，如：诊断性检验、治疗、康复、管理、预后因素、暴露于病因或危险因素、预防措施等。对照：对照组或用于比较的措施。结局：结局的类型包括所有重要的结果及不良反应，费用效果。⑵查询证据a）针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据b）世界寻找证据的途径：文献检索科学研究c）临床研究证据分类：•原始研究证据：定义：是指对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析和总结后得出的结论。主要包括：单个的随机对照试验（RCT）、交叉实验、队列研究、前-后对照研究、病例对照研究、非传统病例对照研究、横断面研究、非随机对照试验和叙述性研究等。获取原始研究证据一选择与决定检索策略：在正确的因果推论逻辑思维前提下，学会如何判断误差、偏倚等影响结果真实性的原理和方法，掌握收集并评价有关诊断、治疗、药物不良反应、预后、临川经济学顶研究结果优劣的基本原则，达到能够在浩瀚医学文库中科学利用最佳成果进行临床决策之目的。检索途径可通过手工检索、计算机检索及向有关专家索取资料等形式。检索的文献包括原始文献（研究报告）和综合性文献（文献综述、实践指南、决策分析、经济分析等）。设立录入及剔除的条件和标准。二次研究证据定义：是指多个原始研究证据进行严格评价、整合处理、分析总结等再加工后得到的更高层次的证据。主要包括：系统评价、临床实践指南、临床决策分析、临床证据手册、卫生技术评估报告和卫生经济学评价等。d）查询支持临床决策的证据的基本步骤临床问题一确定重要的，切合实际的问题一选择最可能的资源一设计查寻策略一总结证据一应用证据/（证据不足）一选择第二可能的资源f设计查寻策略f总结证据一应用证据⑶评价证据a）评价的核心内容：•真实性：研究的结果是否如实反映了真实情况（准确度）？抽样误差及系统误差的大小？•可靠性：研究结果是否具有可重复性•重要性：研究结果的临床意义？率比或率差的大小？实用性：研究的结果是否有助于治疗（处理）我的病人？文献报道的病人是否与我的病人相似？病人、家属、政府及社会的心理、经济的承受能力等。b）证据评价的基本要素真实性：研究设计；研究对象；偏倚；机遇的作用；患者的依从性；内部真实性和外部真实性真实性评价：设计是否科学合理研究对象的选择是否恰当疗效的测量方法和观测指标是否正确可靠，偏倚是否得到了控制，毒副作用是否进行详细的描述研究对象的依从性是否良好，随访期是否足够长采用的统计学分析方法是否恰当，是否给出了P值和可信区间等。可靠性评价：（可靠性依次降低）I级：随机对照试验的系统评价或Meta-分析II级：单个的样本量足够的随机对照试验III级：有对照组但未用随机方法分组的研究W级：无对照的系统病例观察V级：专家意见EBM证据的分级级别1：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。级别11：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。级别1研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的单足对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。级别W：结论来自设计良好的非临床实验，如比较和相关描述及病例研究。级别V：病例报告和临床总结及专家意见。重要性评价：统计学意义和临床意义临床疗效的大小（因果关联的强度）临床疗效的稳定性（可信限范围）远期疗效（生命质量）毒副作用的大小实用性评价研究的结果是什么？用什么指标表示？精确度如何？例如：诊断实验：验前概率、似然比等治疗效果：率比和率差、显著性水平预后：生存率、危险率、生存曲线病因：联系强度、可信限范围费用和效果：患者的承受能力c）证据评价的基本内容研究目的：是否明确、重要、科学、先进、可行？研究设计：是否科学、可行？研究对象：定义是否明确？代表性如何？有无入选和排除标准？观察测量：变量的定义是否恰当？指标选择是否合理？测量是否可靠？结果分析：统计方法是否恰当？偏倚的处理是否考虑？质量控制：针对可能的偏倚采取了哪些预防措施？结果表达：效果如何？不良反应多大？不足之处？卫生经济：是否进行成本-效果，效益，效用分析？研究结论：是否回答了假说?结论是否可以外推？与他人的结果是否一致？⑷应用证据a）前提条件：确定证据的真实性、可靠性和实用性考虑我们患者是否与文献报告的人群相似，如病例的纳入标准和排除标准是否与自己的病例相同等b）注意事项：当一项高质量的研究证明一项干预措施有效时，我们还必须判断该研究结果是否能够外推到我们自己的病人当干预措施是非药物性治疗时，如外科手术和针灸等，对外推性的判断还必须考虑施治者的业务水平和当地的医疗条件等外部因素。⑸后效评价a）概念：是指对应用循证医学的理念从事的某项医疗活动的后果进行评价，并提出改进意见以指导新的临床实践的过程。b）作用：为循证医学积累新的证据只有通过后效评价，才能去伪存真，用于指导新的临床实践。（6）循证医学实践步骤总结a）确定拟弄清的临床问题：疑难重要发展提高b）检索有关的医学文献c）严格的文献评价：真实性可靠性适用性d）应用最佳成果与临床决策肯定最佳证据：临床应用无效或有害：停止/废弃一临床应用难定的证据：提供进一步研究e）评估效果、不断改进：终身继续教育、提高临床水平一前后比较评价循证医学课件循证医学概念（见上）循证医学必须遵循的三大特点以高质量的证据为依据证据随现代医学的发展而不断更新，确保其“与时俱进”注重证据的后效评价循证医学包括两大领域：针对个体病人的循证临床实践即侠义的循证医学（EBM）针对成组病人或群体的循证宏观决策即循证医疗保健（EBH）循证医学与传统医学的区别（见上）循证医学与临床实践1）病人提出的问题：包括：诊断、治疗、病因、预后、预防的问题2）用循证医学思想的指导医学实践临床医生在改进自己的临床实践时，经常要阅读大量的医学文献，但是一个人很难涉猎到某一问题的所有医学文献。即使看了大量的文献往往发现类似的报道之间存在差异，究竟哪个对哪个错很难确认。因此，需要循证医学思想的指导，以提高医学文献二次评价的质量，即如何在大量类似的文献中筛选出高质量的文献。3）循证医学对临床实践的要求要求临床医务人员：把病人的疾苦放在第一位，因时因地制宜，为病人提出个体化的最佳诊疗方案；有敏锐的头脑，善于从实践中发现和提出问题；善于利用现代科技手段迅速找出问题的答案；善于批判的吸收前人、他人的知识，以临床问题为中心，以科学证据为依据，更快、更好、更省地的为病人解除痛苦。始终站在时代前沿，成为本专业内学识丰富、医术精湛的临床医学专家。4）循证医学实践的基础临床流行病学方法学基础一最佳研究成果、素质良好的临床医生、患者参与一循证医学5）循证医学实践示意图最佳诊疗效循证医学的实践过程(见上)循证医学的优点与局限性循证医学的优点(1)对临床学家个人：能经常更新知识，提高对研究方法的理解，使他们在应用时更具批判的眼光，增强他们在作出诊断治疗决策时的信心，养成阅读文献的习惯。⑵对临床集体：为他们提供解决问题和教学的