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文档简介

—PAGE8—中原工学院大学生创新创业实践基地申请表基地名称：申报单位：负责人：联系人：联系电话：申报日期：中原工学院填表说明一、《申请表》中填写内容必须属实、有据可查。二、本表填写使用小四宋体。复制（复印）时，必须保持原格式不变，纸张限用A4，左侧装订。三、除另有说明，所填各项与时间相关的内容均为近三年以内。

一、创业基地基本情况1、基地信息场地名称/位置所属单位名称所属学科/专业所属学科是否为所属专业获批省级以上称号/荣誉场地面积（m2）2、指导教师团队导师姓名所在专业年龄职称指导创新创业实践经历及指导创新创业竞赛获奖情况3、近三年依托基地的主要创新创业项目创新创业项目名称项目来源起讫时间经费投入（万元）经费来源负责人信息4、基地可用于大学生创新创业实践培养的设备设施情况仪器设备名称规格型号设备数量购置时间二、创业基地建设期内整体建设目标、规划及措施（可续页）

三、创业基地建设意见申报单位审核意见：负责人（签章）：(公章)年月日学校主管部门审核意见：负责人（签章）：(公章)年月日

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