烧伤科月护理查房

烧伤护理查房大面积烧伤病人的护理烧伤面积的估算中国新九分法由11个9%加1个1%组成100%适用于大面积烧伤的患者手掌法适用于小面积烧伤的患者部位成人各部位面积（%）小儿各部位面积（%）头面颈9×1=9（发部3面部3颈部3）9+（12-年龄）双上肢9×2=18（双手5双前臂6双上臂7）9×2躯干9×3=27（腹侧13背侧13会阴1）9×3双下肢9×5+1=46（双臀5双大腿21双小腿13双足7）46-（12-年龄）

人体体表面积中国九分法

大面积烧伤病人的护理（二）烧伤深度的识别：三度四分法Ⅰ°浅Ⅱ°深Ⅱ°Ⅲ°浅度烧伤

深度烧伤大面积烧伤病人的护理深度局部体征局部感觉预后Ⅰ°（红斑）仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水疱灼痛感3～5天愈合，不留瘢痕Ⅱ°浅Ⅱ°伤及真皮浅层，水疱大、壁薄、创面肿胀发红感觉过敏2周可愈合，不留瘢痕Ⅱ°深Ⅱ°伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低，创面呈浅红或红白相间，可见网状栓塞血管感觉迟钝3～4周愈合，留有瘢痕Ⅲ°伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨等。形成焦痂。创面无水疱、蜡白或焦黄，可见树枝状栓赛血管，皮温低消失肉芽组织生长后形成瘢痕深Ⅱ°Ⅲ°Ⅰ°浅Ⅱ°（三）烧伤严重性分度轻度烧伤中度烧伤重度烧伤特重度烧伤面积Ⅱ°＜10%Ⅱ°＞11%~30%或者Ⅲ°＜10%烧伤总面积＞31%~50%或者Ⅲ°＞11%~20%烧伤总面积＞50%或者Ⅲ°＞20%休克、吸入性损伤、复合伤无无有严重大面积烧伤病人的护理烧伤病理生理和临床分期1、急性液体渗出期：2~3小时最快，8小时达高峰，36~48小时后稳定并开始回吸收2、感染期：烧伤特点是广泛的生理屏障损害，广泛的坏死组织和渗出，是微生物的良好培养基，伤后2~3周组织广泛溶解阶段，又是感染的另一高峰期。3、修复期大面积烧伤病人的护理基本病情薄富平，男，24岁，汉族，未婚，大专文化程度。于8月29日22：30在工作中不慎被煤炉中喷出的炭火烧伤，烧伤后速送往武警医院，因条件受限转往我院接受进一步的治疗。患者于8月30日0：30经急诊以“50％Ⅱ°Ⅲ°烧伤”收住我科。平车推入，患者呼之能应，表情痛苦，疼痛剧烈，口渴明显，观察患者双上肢，前胸，后背，双下肢创面大部分表皮已脱落，有散在大水泡，创面基底呈潮红色，有渗出，渗出液为淡黄色，部分创面红白相间。患者自诉无即往史、家族遗传史，无药物及

食物过敏史，有少量饮酒史，吸烟史7年，

约20支／日。基本病情入院时首测体温36.5℃，P84次／分，R21次／分。血压因双上肢烧伤未测，体重54Kg。入院时迅速给予建立静脉通道，留置尿管，行清创换药，创面涂磺胺嘧啶银霜，给予静脉抗炎补液治疗。

恐惧

与突发事件有关

问题分析

因患者在工作期间被煤炉中突然喷出的炭火烧伤而无心理准备提出时间

2008年8月30日预期目标

患者一日内恐惧感有所减轻护理问题1

恐惧与突发事件有关评估患者恐惧的原因及程度

医护人员主动向患者及家属介绍主管医生主管护士减轻因陌生产生的恐惧感医护人员态度和蔼可亲向患者及家属简单介绍病程及治疗经过并介绍成功病例增强病人对治疗的信心以减轻恐惧感护理措施护理结果：患者一日内恐惧感减轻可积极配合治疗护理完成时间：2008年8月31日护理问题1

体液不足的危险与烧伤创面存在有关提出时间

2008年8月30日预期目标

患者在三日内出现体液不足的症状时护士能及时发现并通知医生处理护理问题2

体液不足的危险与烧伤创面存在有关评估患者体液不足的原因及程度密切观察患者神志有无口渴等症状，口渴明显，烦躁不安时，及时通知医生处理行留置导尿，观察尿量,性质、PH值，密切观察每小时尿量，尿量每小时少于30ml时及时通知医生并配合医生处理建立危重病人观察护理记录单，记出入水量，为观察病情提供依据，如有异常及时通知医生处理建立静脉通路，按照先盐后糖、先晶后胶的原则补液，根据尿量调整输液速度观察创面敷料，敷料潮湿时及时协助医生处理护理措施护理结果：患者每日内平均每小时尿量在30ml以上，无烦躁口渴等症状完成时间：2008年9月2日护理问题2

皮肤完整性受损与烧伤创面存在有关提出时间2008年8月30日预期目标

患者在住院期间创面逐步愈合护理问题3

皮肤完整性受损与烧伤创面存在有关评估患者皮肤完整性受损的原因及程度病室每日空气消毒一次，每次一小时保持病室清洁室温在26~28℃相对湿度40~60%保持病床单元清洁床单元污染时及时更换创面敷料潮湿时及时通知医生处理并协助，有利于创面修复更换保持皮肤清洁避免推、拉、抱、托等动作每日定时翻身，抬高患肢，利于血液循环促进创面早期愈合鼓励病人多食高营养高蛋白的食物利于创面愈合护理措施护理问题3护理结果：患者在住院期间创面逐步愈合完成日期：

疼痛

与创面存在、磺胺嘧啶银霜刺激创面有关

提出时间2008年8月30日预期目标患者三周内每日疼痛感减轻并可耐受护理问题4

疼痛

与创面存在、磺胺嘧啶银霜刺激有关

评估患者疼痛的原因及程度告知患者疼痛的原因，使其了解创面越浅越疼能积极配合医生治疗创面敷料潮湿时及时协助医生换药防止炎行刺激疼痛时可看电视及聊天分散其注意力以减轻疼痛必要时遵医嘱给予止疼剂并30分钟后观察药效告知患者加强营养多食高营养高蛋白的食物以利于创面的愈合护理措施护理结果：患者三周内每日疼痛感有所减轻完成时间：2008年9月20日护理问题4

有感染的危险

与烧伤创面存在、机体抵抗力下降有关

提出时间2008年9月2日预期目标护士在患者住院期间能及时发现感染的症状和体征并通知医生及时处理护理问题5

有感染的危险

与烧伤创面存在、机体抵抗力下降有关

评估患者感染的危险因素及程度每日严密监测体温的变化，发现异常及时通知医生，并协助处理严密观察创面有无异常分泌物及异味，创缘有无红肿，若有应及时通知医生处理病室每日行空气消毒，保持病室空气清新。严格控制探视人员人数，陪护人员需穿隔离衣进入病房，且限定人数，防止交叉感染护理措施护理问题5

有感染的危险

与烧伤创面存在、机体抵抗力下降有关

鼓励病人进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，以增加机体抵抗力在进行各项护理换药操作时，应严格执行无菌操作原则，防止医源性感染遵医嘱给予静脉抗炎治疗，合理分配抗菌素，现配现用，保证药物在血液中的有效浓度护理措施护理结果：在住院期间内能及时发现患者出现的感染症状并能够及时通知医生处理完成时间：护理问题5

体温过高与烧伤创面坏死组织回吸收有关

与感染有关

提出时间2008年9月5日预期目标

患者在四周内每日体温降至38.5℃以下，患者自感舒适

护理问题6评估患者体温过高的原因和程度每日监测体温六次，体温高时及时通知医生，并遵医嘱给予物理降温，必要时行药物降温，30分钟后观察疗效并纪录嘱患者多饮水，保持创面清洁护理措施护理问题6

体温过高

与烧伤创面坏死组织回吸收有关

与感染有关遵医嘱给予按时输入抗生素，预防感染每日病区消毒两次，每次一小时，每日病房通风两次，保持病室空气清新嘱患者进食高营养高蛋白食物，促进创面愈合护理措施护理问题6

体温过高与烧伤创面坏死组织回吸收有关

与感染有关护理结果：患者在四周内每日体温降至

38.5

℃以下，自感舒适完成时间：

知识缺乏缺乏烧伤创面修复及肢体

功能锻炼方面的知识

提出时间2008年9月20日预期目标

患者及家属在三日内能基本说出利于创面修复及肢体功能锻炼的相关知识护理问题7评估患者及家属知识缺乏的原因及程度向患者及家属宣教勿随意掀、揭创面敷料，以免损伤新生的肉芽，同时保持创面清洁干燥，有利于创面愈合指导患者及家属保持足