华北理工口腔科学课件13口腔颌面部肿瘤

口腔颌面部肿瘤

口腔颌面外科教研室第一节概论肿瘤定义肿瘤（tumor）是人体组织细胞由于内在和外界致病因素长时间的作用，使细胞的遗传物质-----脱氧核糖核酸（DNA）产生突变，对细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病。一.临床流行病学（一）发病率和患病率（二）构成比良：恶1：1（三）性别和年龄颌面部恶性肿瘤男：女2：1

年龄为40---60岁良性发病年龄较轻（四）组织来源良牙源性，上皮源性，间叶组织恶上皮组织来源以鳞状多见

（五）好发部位良牙龈，口腔黏膜，颌骨与颜面部恶舌癌，颊黏膜癌，腭癌，上颌窦癌（六）分类与命名良性瘤恶性癌（上皮组织）肉瘤（间叶组织）临界瘤临界瘤：有些肿瘤虽为良性肿瘤，但是具有局部浸润生长和恶变倾向，对这类肿瘤临床上称为临界瘤二.病因与发病条件（一）外来因素1.物理因素射线慢性刺激等2.化学因素苯并芘，酒精等3.生物因素病毒（EB，HPV等）4.营养因素过剩与不良，微量元素缺乏（二）内在因素精神因素，内分泌因素，机体免疫状态，遗传因素，基因突变三.临床表现（一）良性肿瘤生长慢，多呈膨胀性生长，外表为球形.椭圆形或结节状。与周围组织分界清楚，一般无疼痛，如生长在重要部位可危急生命。（二）恶性肿瘤生长快，质地硬，与周围组织分界不清，分溃疡型.外生型.浸润型。良恶性肿瘤的鉴别由于从肿瘤结构、生长方式、临床表现、治疗原则及治疗预后等均有很大差异。所以临床上鉴别其性质非常重要。鉴别重要的几方面应包括：1、生长速度2、生长方式3、与周围组织的关系4、有无转移5、对机体影响6、其他方面四.诊断1.病史采集2.临床检查3.影像学检查X线UTMRIX线检查：了解骨组织肿瘤的性质以及软组织肿瘤对骨组织的侵犯程度CTMRIDSA主要用于对口腔颌面深部肿瘤的诊断。特别是MRI对深部软组织的分辨率十分精确，对手术范围的精确性有很大的帮助。超声检查：主要用于肿瘤定性和定位，可以作为判断良恶性肿瘤的依据4.穿刺及细胞学检：查适用于一些囊性的肿瘤，可以对肿瘤的恶性程度作初步诊断5.活组织检查：结论性的诊断。但对于某些肿瘤不适于用活组织检查，比如黑色素瘤。6.肿瘤标记物检查抗原，酶蛋白五.治疗（一）治疗原则1.良性肿瘤外科治疗为主，在包膜外完整切除，作病检。2.恶性肿瘤根据病理类型或分化程度.病变部位，发展速度，临床分期及病人的机体状况选择。

TNM分类法

T原发肿瘤N区域性淋巴结M有无远处转移

1.外科手术治疗根治性颈淋巴清扫术radicalneckdissectionRND2、应遵循的肿瘤外科原则

安全边界原则无瘤操作原则（二）治疗方法2.放射治疗：

是多数口腔颌面肿瘤综合治疗的一部分。有些肿瘤对射线比较敏感，比如：淋巴和造血组织来源的肿瘤。术前对肿瘤进行放射治疗可以缩小肿瘤的体积，抑制肿瘤的生长；术后放疗可以减少肿瘤的复发，尤其是一些不能彻底切除或者容易复发的肿瘤放疗前的准备：

1、拔除口腔内的病灶牙和肿瘤临近的牙

2、拆除口腔内的金属修复体

3、预防发生放射性骨坏死和骨髓炎3、化学药物治疗细胞增殖周期：包括有丝分裂期M期和间期G1期、S期和G2期。其中M期结束后可继续进行增殖或处于静止状态或通过分化而死亡原理：利用抗癌药物直接损伤癌细胞，阻止其分裂繁殖，干扰核酸代谢，直至肿瘤细胞死亡。细胞增殖前DNA复制——以DNA为模板，合成RNA——转录过程；由RNA指导各种蛋白质合成——翻译过程。细胞周期非特异性药物对各期都有疗效细胞毒素类：氮芥环鳞酰胺抗生素类：平阳霉素阿霉素细胞周期特异性药物对增殖期细胞都有活性代谢类：氨甲蝶呤氟尿嘧啶

化学药物治疗优点全身性治疗，适宜造血系统及广发转移的肿瘤。手术、放疗难以奏效亚临床病灶可提高疗效。无需特殊设备及条件影响化疗效果的主要因素药物的选择性不高由于对细胞动力学、药代动力学、毒性反应的预防处理、药物配伍等认识不足，临床应用受到局限但以长期应用产生耐药性治疗方案1、单独化学药物治疗2、化疗合并其他疗法给药方法1、疗贯疗法2、冲击疗法3、中剂量脉冲疗法给药途径应根据口腔颌面部解剖特点、肿瘤原发灶及有无转移情况等确定口服、静脉推注或滴注、动脉插管推注等化疗不良反应骨髓抑制其他不良反应4、生物治疗免疫治疗1）非特异性免疫治疗2）特异性免疫治疗3）过继免疫治疗细胞因子治疗基因治疗5、低温治疗原理是细胞经过反复的、迅速深低温并结合缓慢融化可引起细胞和细胞膜的破裂和死亡。常用的冷冻治疗：接触、开放式、插入式、浸泡式冷冻治疗的局限性6、激光治疗原理是继光对生物组织能起到凝结、气化和切割的作用。具备热效应、压力效应、光效应和电磁效应。7、高温治疗体外实验加热41度，肿瘤细胞DNA合成延迟，45度完全抑制DNA,RNA和蛋白质的合成，直至肿瘤细胞死亡。方法：全身加热和局部加热。8、营养治疗营养物质对身体的支持作用肿瘤组织消耗营养物质第二节口腔颌面部囊肿

软组织囊肿皮脂腺囊肿皮样或表皮样囊肿甲状舌管囊肿鳃裂囊肿

（一）皮脂腺囊肿sebaceouscyst平常说的“粉瘤”，形成的主要原因：皮质腺分泌管的阻塞造成。临床表现：1、面部多见2、大小不一中央可见小色素点3、与皮肤粘连紧密，不能将肿物提起4、内容物为皮脂腺，可伴随感染5、可以癌变治疗：手术切除。（二）皮样、表皮样囊肿

(dermoidandepidercyst）肿瘤成因：皮样囊肿为胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展形成。表皮样囊肿为损伤、手术使上皮植入所构成临床表现：1、多发于儿童及青少年2、皮样囊肿好发于口底、颏下；表皮样囊肿好发育眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下等部位3、皮样囊肿较深，囊壁坚韧富有弹性，有“面团样”感，腔内可含脱落上皮、皮脂腺甚至毛发等又称“发瘤”4、口底肌以上发生的囊肿可影响呼吸或发音5、皮样囊肿穿刺可抽出乳白色豆渣样分泌物治疗手术切除对位于口底的囊肿手术进路有口内、口外及联合切口三种方法。颜面部沿皮纹方向切口。（三）甲状舌管囊肿thyroglossaltractcyst肿瘤成因：胚胎发育4周时甲状腺始基向间质内伸展，6周时甲状舌管消失，如有遗留上皮即可形成甲状舌管囊肿。舌盲孔异位甲状腺临床表现1、多建于儿童，也可见于成年人2、发生于颈正中线舌盲孔至胸骨切迹任何部位3、舌骨上下部位最常见4、可以以囊肿、瘘管形式存在，大部可扪及条索状与舌骨体粘联，随吞咽上下动。5、有时可有原发瘘，长期不治可癌变治疗应手术彻底切除囊肿和瘘管，手术的关键是：应切除与之相连的舌骨体中部及其至舌盲孔间的软组织作柱状切除，以防复发。肿瘤成因目前尚有不同观点，多数人认为由胚胎鳃裂残留组织引起。临床表现1、可发生任何年龄，但以20-50岁多见；2、临床最多见第二鳃裂来源，其次第一，三四少见；3、第二鳃裂囊肿位于颈部侧方，多在舌骨水平，胸锁乳突肌上1/3前缘附近。囊壁光滑可有分叶状；4、位置较深可达颈鞘，突向咽侧壁；5、可有瘘形成；6、囊肿穿刺可有不含胆固醇清亮、黄或棕色液体；7、鳃裂囊肿可以癌变。治疗手术彻底切除，避免复发。（四）鳃裂囊肿Branchialcleftcyst二.颌骨囊肿牙源性颌骨囊肿—由成牙组织或牙的上皮或上皮剩余演变而来。非牙源性颌骨囊肿—胚胎时期上皮剩余、血外渗性囊肿、动脉瘤样骨囊肿

1.牙源性囊肿根端囊肿始基囊肿含牙囊肿角化囊肿

2.面裂囊肿

3.血外渗性囊肿临床表现1、牙源性囊肿好发于青壮年根端囊肿多发生于前牙；始基囊肿、角化囊肿好发于下颌第三磨牙区及升支；含牙囊肿好发下颌第三磨牙、上颌尖牙区。2、早期无症状，逐渐长大，骨质膨隆变薄，可出现“乒乓球”感。上颌囊肿可侵及上颌窦及眼球引起复视，邻牙受压发生移位松动。（一）牙源性颌骨囊肿3、根端囊肿可见死髓牙；余三种囊肿可伴有缺失牙或多余牙；并可转变或伴有成釉细胞瘤存在；角化囊肿具有复发和癌变能力。4、多发性角化囊肿同时伴发皮肤基底细胞痣或基底细胞癌称为“痣样基底细胞癌综合症”。1、根尖周囊肿

periapicalcyst

根尖肉芽肿–慢性炎症刺激-牙周膜上皮残余增生-囊肿形成。

2、始基囊肿

primordialcyst成釉器发育阶段—炎症损伤—造釉器星网状层发生变性—囊肿形成。3.含牙囊肿

dentigerouscyst

缩余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出—囊肿形成。

4.牙源性角化囊肿

odontigenic

keratocyst牙源性角化囊肿的组织来源，多数人认为来自牙板上皮剩余或Serres上皮剩余。也可能来自口腔粘膜，特别是下颌第三磨牙区和下颌升支部邻近的粘膜上皮。患者年龄多在10～29岁之间，第二高峰为40～49岁之间。男性较多见。下颌较上颌多见，下颌第三磨牙区和下颌升支为最常见的发病部位。临床上大多数病人无明显症状。牙源性角化囊肿主要是沿颌骨前后方向生长，囊肿较大时尚不引起颌骨膨大。因此多在常规X线照片时偶然发现。囊肿继发感染后可出现疼痛、肿胀、有脓或液体流出，偶有下唇或牙感觉异常。囊肿常为单发，也可是多发（约10%）。X线照片表现为单囊或多囊型放射透光区，囊腔边缘平滑或呈扇形，易误诊为成釉细胞瘤。也有病变在X线照片上似含牙囊肿牙源性角化囊肿的复发率为5%至62%之间，因此手术治疗后需进行长期随访观察痣样基底细胞癌综合征又称颌骨囊肿-基底细胞痣-肋骨分叉综合征。主要有：①多发性牙源性角化囊肿；②多发性皮肤痣样基底细胞癌；③骨骼异常，特别是肋骨（常为分叉）和脊椎骨异常；④额部和颞顶部隆起，眶距过宽和轻度下颌前凸⑤钙、磷代谢异常

诊断1、借助穿刺检查草黄色囊液，胆固醇晶体角化囊肿有黄白色角蛋白样物质参杂。2、X线影像检查具有较大临床意义。

治疗1、手术治疗切口一般采用弧形切口。2、翻瓣粘骨膜瓣3、去骨暴露囊肿4、囊肿处理牙保留问题保护下牙槽神经血管，涉及上颌窦的处理5、角化囊肿处理注意事项6、消灭死腔方法碟形手术血块充填法植骨及生物材料填充袋形缝合术球上颌囊肿鼻腭囊肿非牙源性囊肿由胚胎发育过程当中残留上皮发展而来1、球上颌囊肿globulomaxillarycyst

位于上颌侧切牙与尖牙之间2、鼻腭囊肿nasopalatinecyst

位于切牙冠内或附近3、正中囊肿mediancyst

位于切牙孔后腭中缝的任何部位。4、鼻唇囊肿nasolabial

位于上唇底和鼻前庭内治疗手术切除三.血外渗性囊肿

extravasationcyst[病因]损伤引起的骨髓内出血，机化，渗出后形成，于牙组织本身无关。[临床表现]少见，多发生于青壮年，有明显损伤史，下颌前磨牙区及骨联合处好发，牙数目正常，无移位，可呈进行性生长伴疼痛。血友病引起的血外渗性囊肿称血友病囊肿。[诊断]X线可见圆形透光区，牙根无吸收，边界不清。[治疗]手术治疗。第三节良性肿瘤和瘤样病变色素痣牙龈瘤纤维瘤牙源性肿瘤脉管瘤神经源性肿瘤嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿骨源性肿瘤1、色素痣nevi色素痣(nevi)为源于表皮基底层能产生黑色素的色素细胞。在组织学上分为交界痣、皮内痣和复合痣。1.皮内痣：为大痣细胞分化而来，是成熟的小痣细胞，进入真皮及其周围结缔组织中2.交界痣：痣细胞在表皮和真皮交界处，成多个巢团状，界清，为大痣细胞。易恶变3.复合痣：在痣细胞进入真皮的过程中，同时有皮内痣和残留的交界痣。1．皮内痣色素稍浅，一般不高出皮肤，毛痣、雀斑样痣一般为皮内痣。2．交界痣为扁平、棕黑、色较深、呈斑疹、丘疹或结节样，稍高于表皮或平坦无毛。遇刺激易致恶变。3．复合痣少见于成人，大部分病变微突出皮肤，少数呈乳头瘤样改变，一般无毛发。4．口腔粘膜内的痣甚少，而以黑色素斑为多，需注意。诊断要点治疗原则1．交界痣可考虑手术切除或激光切除。2．遇疑有恶性变者应切除作活检。2、牙龈瘤epulis

牙龈瘤(epulis)为牙周膜及颌骨牙槽突结缔组织增生形成。根据组织结构不同可分为肉芽肿型、纤维型和血管型三种类型。由机械刺激及慢性炎症刺激形成有肿瘤的外形及生物学行为与内分泌有关诊断要点1．局部有刺激因素存在，如残根，结石，不良修复体等。2．多发生于牙乳头部、唇颊侧龈好发，前磨牙区多见。3．呈圆形或椭圆形，有蒂或无蒂。4．生长较慢，但在妊娠期可迅速增大。5．肿块较大时可遮盖牙龈及牙槽突，可破坏牙槽骨壁。治疗原则1．除妊娠性龈瘤外，以手术为主，力求彻底。常须拔除有关牙齿，刮除牙周膜。2．去除慢性刺激因素，以免复发。纤维型肉芽型1.拔除肿瘤波及牙2.切除牙龈瘤3.去处受累牙槽骨4.刮除牙周膜5.修整骨面6.局部石炭酸处理7.冲洗后缝合三、纤维瘤fibroma可起源于皮下、粘膜下或骨膜的纤维结绨组织。细胞及血管很少。临床表现生长缓慢，面部皮下为无痛肿块、质地较硬、光滑无粘连，可移动。四、牙源性肿瘤牙源性肿瘤是由成牙组织即牙源性上皮及牙源性间叶组织发生而来的一类肿瘤。

1.牙瘤2.牙骨质瘤3.成釉细胞瘤（一）牙瘤(odontoma)[病因]：高分化的牙组织所组成的混合性牙源性肿瘤。[临床表现]：据组织排列分混合性牙瘤和组合性牙瘤，牙瘤生长在颌骨内，多见于青年人，肿瘤生长缓慢，早期无自觉症状，在压迫神经时有麻木疼痛症状，X线示颌骨膨胀，有很多大小形态不同，类似发育不全的牙影像与正常骨组织间有清晰阴影。[治疗]：手术摘除（二）牙骨质瘤cementoam[病因]：由肿瘤性牙骨质母细胞所组成的牙源性良性肿瘤。[临床表现]：多见青年人，女多于男，下颌前磨牙或磨牙区为好发部位，生长缓慢，一般无自觉症状，肿瘤增大时可发生颌骨局部膨胀，多以颊侧为主，临床上为不同程度的牙痛，松动，移位，脱落。X线示牙根部不透光的团块影，周围有一窄的投射区。[治疗]：口内做牙槽骨开窗，将肿瘤连牙齿一起摘除。（三）、成釉细胞瘤ameloblastoma成釉细胞瘤是来源于成牙组织，具有局部浸润性生长特征的临界瘤。在牙源性肿瘤中最常见。其组织来源有牙板和造釉器的残余上皮及牙周组织中的上皮剩余；含牙囊肿的角化囊肿的衬里上皮；口腔粘膜上皮基底层。

诊断要点1．好发于青壮年，多见于下颌骨。2．出现无痛性进行性颌骨膨大，面部畸形，一般无特殊自觉症状。3．咬合错乱，牙移位松动，巨大肿瘤可同时伴有病理性骨折。4．穿刺无液体或有褐色液体。5．X线摄片显示颌骨膨胀，多房不规则，有切迹状边缘。也可为单房含牙或不含牙。1．以手术治疗为主，手术切除至少在肿瘤外围0．5—lcm以上。2．较小肿瘤可行下颌骨方块切除，较大时应作部分切除，立即植骨。

治疗原则四脉管瘤与脉管畸形2002年采用Wnaer、Suen的分类命名：血管瘤hemangioma脉管畸形vascularmalformation1、微静脉畸形2、静脉畸形3、动脉畸形4、淋巴管畸形5、混合畸形（一）血管瘤1、多见于婴幼儿，起源于胚胎成血管细胞。肿瘤组织内富含增生活跃的成血管细胞。2、占全身血管瘤的60%；生物学行为可以自行消退，病程为3期：增生期：前4周生长较快、出生4-5个月静止消退期：1年以后50-60%5年内消退；

75%的7年内消退，10-30%的10年内消退，也可不完全消退。1.静脉畸形：

以前称之为海绵状血管瘤腔内有衬有无数内皮细胞血窦组成；好发于颊、颈、眼睑、唇、舌口底等部位，审视无颜色；表浅时呈蓝色或紫色；可被压缩，体味试验阳性。（二）脉管畸形2.微静脉畸形常见的葡萄酒色斑常沿三叉神经分布，呈鲜红或紫红色，表面平整，周界清楚。3.动静脉畸形：以前称蔓状或葡萄状血管瘤搏动性血管畸形；多见于成年人，成发生余颞部，表面呈念珠状，皮温高，有波动可听及杂音。4.淋巴管畸形分微囊及大囊形2类微囊形发生于唇颊部显肥大畸形；舌部时会有小泡突起，舌体变硬。大囊形可发育下颌区上颈部、腮腺区。一般多房大囊腔，内涵淡黄色水样液体。表面皮肤正常。混合脉管畸形。葡萄酒斑状杨梅型海绵状血管瘤颞部蔓状血管瘤

左下