老年糖尿病综合管理

关于老年糖尿病综合管理第1页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五老年糖尿病患者的临床特点1.

几乎都是2型糖尿病，少数属于继发性糖尿病。2.2/3以上老年糖尿病患者无明显糖尿病症状。3.大约40%老年糖尿病患者是因慢性因并发症就诊他科而被发现。4.以餐后高血糖升高为主或单纯餐后高血糖的患者较多。5.非酮症高渗透性昏迷发生率和病死率较高。6.老年患者肝肾功能多较差或容易出现心衰，用药时需特别注意。Ellenburg&RifkinsDiabetesMeelitus.7thedition,689-693.第2页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五老年糖尿病患者的临床特点7.老年患者常合并其他多种疾病，需同时服用多种药物，容易出现药物间的相互作用。8.老年患者易出现低血糖,尤其是无症状低血糖，但一旦发生低血糖后的危害更大。9.老年患者因视力差或记忆力减退,容易用错药物剂量或漏用甚至错用药物。10.老年患者尤其是支持系统差者，及时自我处理突发事件的能力较差，容易延误治疗时机。Ellenburg&RifkinsDiabetesMeelitus.7thedition,689-693.第3页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五目录老年糖尿病的临床特点老年糖尿病的综合管理原则老年糖尿病的血糖管理老年糖尿病的血压管理老年糖尿病的血脂管理老年糖尿病的抗血小板治疗第4页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五糖尿病防治的ABCDA-Aspirin

阿司匹林

-抗血小板治疗B-Blood

pressure血压

-控制血压C-Cholesterol

胆固醇

-控制血脂D-Dextrose

葡萄糖

-控制血糖2013第5页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五老年糖尿病防治的注意事项制订防治方案前，须了解老年患者的临床特点。防治方案不能只顾血糖，应ABCD全面兼顾。老年患者依从性一般较差，制订防治方案时要注意可行性和不影响患者生活质量。高龄导致的机体自我调节机能差，发生低血糖、低血压等时不易恢复，因此控制目标不宜过高，药物剂量宜偏小。由于预期寿命较短，需特别注意近期危害，无需过度关注远期危害。第6页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五2013年国际糖尿病联盟老年2型糖尿病全球指南针对70岁以上的患者第7页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五目录老年糖尿病的临床特点老年糖尿病的综合管理原则老年糖尿病的血糖管理老年糖尿病的血压管理老年糖尿病的血脂管理老年糖尿病的抗血小板治疗第8页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五ACCORD研究提示

老年糖尿病患者强化降糖可能存在危害特征ACCORD研究样本量10251平均年龄62T2DM病程10年CVD病史35%BMI32基线A1c8.3%A1c达标6.4%vs.7.5%CVD事件风险比0.90(0.78-1.04)死亡风险比1.22(1.01-1.46)NEnglJMed2008;358:2545-59.第9页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五血糖控制目标：OneSizeforAll？DiabetesCare.2011;34Suppl2:S191-6.第10页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五2013美国/欧洲糖尿病学会ADA/EASD

联合声明

降糖目标和降糖方案的制定应该个体化DiabetesCare.2013;35(6):1364-79.第11页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五老年糖尿病患者的抗糖尿病药物

选择注意事项

二甲双胍老年2型糖尿病患者使用二甲双胍是安全的【1,2】。如果没有禁忌症，可作为首选。75岁以上的超高龄者也可以使用，IDF对二甲双胍使用无年龄限制，也有人建议该人群剂量超过1000mg/天。注意老年患者的血清肌酐正常值是100umol/L左右。当超过此范围，不宜使用二甲双胍。有心衰、COPD、低血压、缺氧、肝损害、需注射碘造影剂以及叶酸、VB12缺乏症禁用。1.AmJHealth-SystPh.2011,68:5002.中华内科杂志2008,67(11):565.

第12页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五老年糖尿病患者的抗糖尿病药物

选择注意事项

磺脲类磺脲类药物是否作为老年糖尿病患者的首选有争议。因为其低血糖风险高，且有潜在肝损害可能。如果要使用磺脲类药物，建议选用作用温和的格列喹酮或低血糖风险较低的格列吡嗪控释片或格列齐特缓释片，且以小剂量开始，最大剂量为中剂量。不建议使用优降糖（包括消渴丸）。使用格列美脲时也要注意低血糖。磺脲类用药前必须评估肝功能、肾功能和心功能。AmJHealth-SystPh.2011,68:500第13页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五老年糖尿病患者的抗糖尿病药物

选择注意事项糖苷酶抑制剂是亚洲老年糖尿病患者的合适选择，低血糖风险很低。特别适合以餐后血糖升高为主的老年患者。常和二甲双胍联合，但合用后胃肠道不良反应发生率增加。注意有活动性胃肠疾病、肝功能损害（转氨酶超过正常3倍）和严重肾功能损害（GFR<20ml/min)不能使用。第14页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五老年糖尿病患者的抗糖尿病药物

选择注意事项二肽基肽酶IV（DPP-IV）抑制剂低血糖发生率低，心血管安全性高，主要降低餐后高血糖，理论上特别适合老年糖尿病患者使用。推荐与二甲双胍联合使用，有助于全面控制血糖。老年人群的研究资料尚不多，但已有的资料证实在老年人群有较高的安全性和有效性。GLP-1受体激动剂/类似物在老年人群的使用经验有限，有待于更多的经验积累。SAVOR-TIMI53.2014ADA1507-P第15页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五老年糖尿病患者的抗糖尿病药物

选择注意事项噻唑烷二酮类老年患者容易合并器质性心脏病，心衰风险较高，因此要慎用，不宜首选。若需使用建议使用吡格列酮。有心衰、明显贫血、水肿者、严重骨质疏松者和膀胱癌病史者禁用。必要时监测血清BNP和骨密度。餐时血糖调节剂低血糖发生率虽低于磺脲类，但仍时有发生。对不能使用糖苷酶抑制剂者，建议选用安全性更高的那格列奈。第16页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五老年糖尿病患者的抗糖尿病药物

选择注意事项胰岛素制剂胰岛素制剂首选长效胰岛素类似物（甘精或地特）。若需使用餐时胰岛素，首选超短效胰岛素类似物。不建议首选预混胰岛素，尤其是RI与NPH的预混制剂。老年患者肝功能和肾功能常有减损，且血糖自我调节能力低，低血糖风险大且难以及时纠正，因此胰岛素剂量，尤其是起始剂量应偏小。应详细告知患者胰岛素使用方法和储存方法。第17页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五IDF2013老年糖尿病防治指南降糖治疗方案IDFGlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes第18页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五老年糖尿病患者的血糖监测老年患者应该尤其注意血糖监测。血糖监测的主要方式是自我血糖监测（SMBG)。监测频率为口服药治疗者每周2~4次，胰岛素治疗者每天至少1次。去医院就诊前1周选3天监测全天7次血糖。有低血糖症状或其他不适时，应立即查血糖，并进行进食+休息等处理或告知医生。每3个月需去医院检测一次糖化血红蛋白。同时把自我血糖监测结果出示给医生，由其评估血糖波动性。中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013版第19页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五2013年ADA/EASD以患者为中心的立场声明

指标HbA1C＜6.5-7.0%HbA1C7.0-8.0%年龄（岁）＜55＞60糖尿病病程（年）＜10＞10预期寿命（年）＞5＜5强化降糖＞5年是否通常HbA1C水平＜8.0＞8.0CVD否是容易低血糖否是在强化降糖基础上降低HbA1C是否DiabetesCare.2013Jun;35(6):1364-79.第20页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五美国临床内分泌医师学会AACE血糖

控制目标状态18-60岁60~75岁>75岁空腹≤7.2mmol/L≤8.0mmol/L≤9.0mmol/L

非空腹≤10.0mmol/L≤11.0mmol/L

≤12.0mmol/L糖化血红蛋白<7.0%7.0%-8.0%≤8.5%AACE2013年糖尿病防治指南第21页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五IDF2013老年糖尿病防治指南

血糖管理目标患者分层HbA1c目标生活自理7%~7.5%不自理7.0%~8.0%，必要时可放宽至8.5%临终尽量减少症状性高血糖和低血糖IDFGlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes第22页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五老年糖尿病患者的低血糖防治老年糖尿病患者容易发生低血糖，且因自身血糖调节能力差，容易出现持续和严重的低血糖，且低血糖一旦发生，危害更大，容易诱发中风和心梗。糖尿病患者的低血糖标准是≤3.9mmol/L，低于4.4mmol/l就应预防低血糖，老年患者则血糖低于≤5.0mmol/L就应警惕，应及时减少药物剂量、减少运动强度、增加进食和增加监测次数，并详细告知低血糖处理方式。。反复发生低血糖者不宜使用胰岛素和磺脲类药物，应换用而家双胍、DPP-IV抑制剂、糖苷酶抑制剂或TZD等药物。第23页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五目录老年糖尿病的临床特点老年糖尿病的综合管理原则老年糖尿病的血糖管理老年糖尿病的血压管理老年糖尿病的血脂管理老年糖尿病的抗血小板治疗第24页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五老年糖尿病患者的血压控制目标虽然各大临床指南对糖尿病患者的血压控制目标有所不同，但都建议老年患者的血压控制目标应放宽。中华糖尿病学会(CDS)指南与美国糖尿病学会（ADA）指南基本相同），因后者专为全科医生制定操作性较强，但CDS又根据中国患者的临床特点和国情做了调整，因此对全科医生非常合适。在以患者为中心的个体化治疗时，老年患者的血压控制目标应充分考虑有效性、安全性、依从性、药物相互作用和经济花费等多方面后进行制定。第25页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五CDS的老年糖尿病血压控制目标老年患者的血压控制在150/90mmHg为宜中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013版第26页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五ADA的老年糖尿病血压控制目标糖尿病的患者收缩压控制目标应该<140mmHg糖尿病患者舒张压应该控制在<80mmHg较低的收缩压目标，如<130mmHg，如果不增加治疗负担，可能适合部分患者，如年轻患者ADA对老年患者的血压标准并未特别指明。但AHA的指南建议老年糖尿病患者血压控制在150/90mmHg

即可。DiabetesCareVolume37,Supplement1,January2014第27页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五生活能自理的老年糖尿病患者血压控制目标为＜140/90mmHg生活不能自理的衰弱患者血压控制目标则放宽至＜150/90mmHg生活临终患者，只要不是立即威胁生命的血压都是可以接受的。IDF的老年糖尿病血压控制目标IDFGlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes第28页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五老年糖尿病的抗高血压药物选择老年糖尿病患者降压首选ACEI或ARB。除非有严重肾功能不全或高血钾，否则降压方案中应包括ACEI或ARB的一种，但不建议两种同时使用。尚无白蛋白尿的老年患者（无糖尿病肾病者），除α受体阻滞剂外的其他各类降压药原则上均可使用。需要联合用药者，最推荐联合方案是：ACEI+钙离子拮抗剂（CCB)或ACEI+小剂量的噻嗪类利尿剂已经应用ACEI、ARB类或利尿剂，应监测eGFR和血钾。IDFGlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes第29页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五老年糖尿病的抗高血压药物选择充血性心力衰竭的患者中需避免使用CCB。推荐在心绞痛的患者中使用β-受体阻滞剂。β-受体阻滞剂可掩盖低血糖症状，有反复低血糖发作或胰岛素剂量较大者应尽量避免使用。老年患者多有高尿酸血症，使用利尿剂和β-受体阻滞剂时应注意监测血尿酸。短效类CCB可能使血压剧烈波动和加重胰岛素抵抗，不建议常规用于老年患者。IDFGlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes第30页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五老年患者降压药物使用的注意事项老年患者的血压不宜过低，最好不低于120/75mmHg，否则容易诱发缺血性中风并提高死亡风险。老年患者认知力常减退，医生应详细告知患者服药时间、频率和方法。抗高血压药物起效需要一定时间，不宜过快调整药物方案或剂量。某些CCB（地尔硫卓、氨氯地平）与辛伐他汀合用时，横纹肌溶解等严重不良反应机会增大，应尽量避免使用。如果一定要用，需告知患者注意相关征象。第31页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五老年糖尿病患者的血压监测至少每年定期测一次血压如下患者每次门诊就诊时都应测量血压

明确已知冠心病的患者既往超过目标血压的患者正在服用降压药的患者

IDFGlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes第32页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五目录老年糖尿病的临床特点老年糖尿病的综合管理原则老年糖尿病的血糖管理老年糖尿病的血压管理老年糖尿病的血脂管理老年糖尿病的抗血小板治疗第33页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五CDS的老年糖尿病血脂压控制目标老年患者的血脂控制目标无特别指出。中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013版第34页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五无明显CVD的糖尿病患者，LDL-C目标值是<2.6mmol/L有明显CVD的糖尿病患者，使用大剂量他汀使LDL-C<1.8mmol/L如果最大耐受剂量的他汀没有达到上述治疗目标，LDL-C比基线降低约30~40%是一个替代目标TG<1.7mmol/L，男性HDL-C>1.0mmol/L，女性HDL-C>1.3mmol/L是理想的.ADA血脂异常控制目标DiabetesCareVolume37,Supplement1,January2014老年患者的血脂控制目标无特别指出。第35页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五IDF老年糖尿病患者的血脂控制目标血脂控制目标：LDL-C＜2.0mmol/LTG＜2.3mmol/LHDL-C＞1.0mmol/L对于已有心血管疾病的患者LDL-C＜1.8mmol/LIDFGlobalGuidelineforManagingOlderPeoplewithType2Diabetes第36页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五老年糖尿病的调脂药物选择由于几乎所有老年糖尿病患者都属于心血管并发症高危人群，因此除非禁忌或临床不宜使用，他汀类药物的使用都是必要的。与年轻患者相比，考虑到他汀类药物的潜在不良反应，老年患者更适合使用较小剂量，一般每天半片或一片，不建议超过2片/天。第37页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五老年糖尿病的调脂药物选择老年患者使用他汀类药物最好选择水溶性或作用温和的种类。如瑞舒伐法他汀、氟伐他汀等。使用前必须查肝功和心肌酶谱，并进行定期监测，如果出现肌痛、严重乏力、尿色加深、腰痛等表现立即停药并就诊。老年患者甲状腺机能减退症发生率高。甲减患者使用他汀类药物后容易出现物蓄积，因此应对血脂紊乱者常规查甲功并积极控制甲减。第38页，共44页，2022年，5月20日，20点36分，星期五注意他汀类药物与某些常用药物（抗真菌药物、大环内酯类抗生素、地尔硫卓、磺脲类等）的相互作用。在单用他汀类药物不达标或不耐受时，可考虑其他调脂药（如非诺贝特、胆酸结合剂、依折麦布等），但在老年人中应避免他汀类与贝特类合用，也不推荐使用烟酸。除非TG>4.5mmol/l或有胰腺炎病史且TG>2.3mmol/l

，老年患者不首先启动贝特类药物。调脂治疗过程中，建议至少每3个月复查一次血脂谱。有条件者还可检测载脂蛋白水平。老年糖尿病