新生儿呼吸窘迫综合症与肺泡表面活性物质的运用

新生儿呼吸窘迫综合症肺泡表面活性物质应用新生儿呼吸窘迫综合症（RDS）又称肺透明膜病，是由肺表面活性物质缺乏而导致，以生后不久出现呼吸窘迫并呈进行性加重的临床综合症。多见于早产儿，胎龄越小，发病越高。RDS发病与年龄关系胎龄(wks) 发病率(%)24 >8028 7032 2536 5胎龄愈小，发病率愈高PS生理PS由肺泡II型上皮细胞分泌二棕榈酰卵磷脂（DPPC）为主要物质表面活性物质蛋白（SP）PS于孕18~20周产生，35~36周达肺成熟水平PS覆盖在肺泡表面，降低表面张力，防止呼气末肺泡萎陷，保持功能残气量稳定肺泡内压，减少液体自毛细血管向肺泡渗出肺表面活性物质成分产生作用脂类85%~90%磷脂酰胆碱(lecithin,PC)二棕榈酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周开始产生，缓慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量较恒定，只在28～30周出现小高峰起表面活性作用L/S为判断肺成熟度指标蛋白质5%~10%表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿（IDM）早产

肺泡PS肺泡不张PaCO2通气V/QPaO2

严重酸中毒肺毛细血管通透性气体弥散障碍透明膜形成呼吸性酸中毒代谢性酸中毒RDS易感因素因素机理早产PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低体温低灌注和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿(IDM)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产肾上腺皮质激素分泌减少临床表现症状生后6h出现呼吸窘迫1、呼吸急促（>60次/分）2、呼气呻吟3、呼吸窘迫进行性加重严重时表现为呼吸表浅、节律不整、呼吸暂停及四肢松弛体征

鼻扇发绀：氧合不足(提示：动脉血中还原血红蛋白＞50g∕L)吸气性三凹征胸廓扁平（吸气时肺泡萎陷）呼吸音减弱、细湿啰音病程进展2、3天病情最重

3天后病情明显好转

3天后PS的合成和分泌自然增加

恢复期可能会有动脉导管开放（约30%）实验室检查

实验方法结果判定泡沫试验患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS无泡沫表明PS少可考虑为RDS两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患儿气管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血气分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒胸片X线改变特点疾病时期或程度毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影RDS初期或轻型病例支气管充气征在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示RDS中、晚期或较重病例多见白肺整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失严重RDSX线检查

X线检查通常分为四级：

Ⅰ级全肺呈细小颗粒网状阴影，心影清楚，支气管充气征不明显

Ⅱ级全肺可见较大密集的颗粒网状阴影，透明度减弱，两侧膈肌

位置抬高，位于第7后肋以上，支气管充气征

Ⅲ级全肺透亮度丧失，呈毛玻璃样，横膈及心界部分模糊，支气管充气征明显

Ⅳ级肺野全部一致性密度增高，完全变白，呈所谓“白肺”，心影看不清，支气管充气征不明显双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影肺野颗粒状阴影和支气管充气征白肺肺毛玻璃样改变两肺普遍性透亮度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影支气管充气征在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示白肺整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失鉴别诊断湿肺感染性肺炎B组链球菌肺炎膈疝胎粪吸入综合征湿肺TTN多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；一般24～48小时后症状缓解消失；湿肺胸片生后2小时见双肺细颗粒影，右肺更明显24小时后以上改变消失肺野正常新生儿感染性肺炎（1）宫内感染性肺炎：

感染途径：病原体经血行通过胎盘感染胎儿；

病原体：病毒（风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）；

细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、李斯特菌）；

原虫（弓形虫）或支原体。【病因】【病因】（2）分娩过程中感染性肺炎：

感染途径：胎儿吸入已被污染的羊水（孕母产道内病原体上行感染羊膜）病原体：细菌（大肠杆菌、肺炎链球菌、克雷伯菌、李斯特菌和B组溶血性链球菌）；病毒、支原体。【病因】

（3）产后感染性肺炎感染途径：

呼吸道途径：与呼吸道感染患者接触；血行感染：常为败血症的一部分；医源性途径：吸痰器、雾化器等.

病原体：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌多见；机会致病菌（克雷伯菌、假单胞菌、表皮葡萄球菌、枸橼酸杆菌等）病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒多见）；沙眼衣原体、解脲脲支原体、念珠菌。

【临床表现】

（1）宫内感染性肺炎多在生后24小时内发病，常有窒息史，复苏后可有气促、呻吟、呼吸困难，体温不稳定，反应差。肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿啰音。严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持续肺动脉高压。周围血象白细胞大多正常，也可减少或增加。X线胸片常显示为间质性肺炎改变。

【临床表现】

（2）分娩过程中感染性肺炎一般在出生数日至数周后发病,生后立即进行胃液涂片找白细胞和病原体，或取血标本、气管分泌物等进行涂片、培养和对流免疫电泳等检测有助于病原学诊断。（3）产后感染性肺炎生后5-7天发病；

表现为发热或体温不升、气促、鼻翼扇动、发绀、吐沫、三凹征等；

肺部体征早期常不明显，病程中可出现双肺细湿啰音或哮鸣音；X线检查可见点、斑片状阴影。是新生儿常见疾病，也是引起新生儿死亡的重要病因。

B组链球菌肺炎

B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；临床及X线胸片表现与本病难以区别；机械通气时所需参数较低；病程与RDS不同。B组链球菌肺炎胸片肺部表现与RDS不易区分膈疝

阵发性呼吸急促及发绀。腹部凹陷，患侧呼吸音减弱或消失，可闻及肠鸣音；X线胸片可见充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。膈疝胸片左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位胎粪吸入综合征是指胎儿在宫内或产时吸人混有胎粪的羊水，导致呼吸道和肺泡机械性阻塞和化学性炎症，生后出现以呼吸窘迫为主，同时伴有其他脏器受损的一组综合征，多见于足月儿或过期产儿。【临床表现】

（1）羊水中混有胎粪是诊断MAS的先决条件①

分娩时可见羊水混胎粪；②

患儿皮肤、脐窝和指、趾甲床留有胎粪痕迹；③

口、鼻腔吸引物中含有胎粪；

④

气管内吸引物中可见胎粪可确诊（2）呼吸系统表现生后数小时出现呼吸急促（＞60次／分）、发绀、鼻翼扇动和吸气性三凹征等呼吸窘迫表现，少数患儿也可出现呼气性呻吟。

早期两肺有鼾音或粗湿啰音，以后出现中、细湿啰音。如呼吸窘迫突然加重和一侧呼吸音明显减弱，应怀疑发生气胸。

X线：有节段性或小叶肺不张，也可仅有弥漫性浸润影或并发纵隔气肿、气胸等。治疗治疗目的 保证通气及换气功能，等待自身PS产生治疗一般治疗保温置于暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温36.5℃；监测体温、呼吸、心率、血压和血气保证液体和营养供应第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐增加到120～150ml/（㎏·d），并补充电解质病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养PDA的治疗氧疗指征吸入空气时，PaO2<50mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）<

90%方式鼻导管、面罩、头罩吸氧监测FiO2目标维持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%肺表面活性物质应用第二部分PS使用指针≤28周的早产儿应预防性使用PS28-32周若具备RDS3个以上高危因素者应预防性使用PS☺生前未使用过糖皮质激素或使用剂量不☺出生时窒息

☺出生时需要气管插管☺母亲患糖尿病

☺多胎妊娠☺剖宫产

☺男性☺家族易感性准备复苏囊或呼吸机负压吸引器气管内插管气管内插管内导管（或5½#头皮针）注射器使用前检查药品外观有无变色每支加2ml注射用水，将药品复温到室温，轻轻振荡，按剂量抽吸于5ml注射器内，经一次性针头前接下5﹟头皮静脉细针管部分连接，经气管插管注入肺内，插入深度刚到气管下口为宜。总剂量分4次，按平卧，右侧卧，左侧卧，半卧位顺序注入，注入速度不要太快，以免药液呛出或堵塞气道，每次给药间隔加压给氧（40—60次/分），给药操作由2名医务人员合作完成。注药过程中应该密切监测患儿呼吸循环情况，给药后4小时内尽可能不要吸痰。治疗时机早期给药是治疗成败的关键，一旦出现呼吸困难、呻吟，立即给药，不要等到X线出现典型的RDS改变。(摘自《实用新生儿学》，人民卫生出版社，2011年7月第4版，P397)剂量每种PS研制者各有推荐剂量，且各不相同，一般每次100~200mg/Kg，也有报道首剂用200mg/Kg，需用100mg/Kg，也有用50~100mg/Kg。珂立苏70mg/Kg。(摘自《实用新生儿学》，人民卫生出版社，2011年7月第4版，P397)给药次数早年报道仅给1次，但疗效不理想，现主张按需给药，如呼吸机参数FiO2＞0.5或MAP＞0.78kPa(8cmH2O),应重复给药。根据国内外经验总结，多数病例需给2-3次，间隔时间10-12小时。(摘自《实用新生儿学》，人民卫生出版社，2011年7月第4版，P397)少数严重病例需给4次，但4次给药后病情仍未能改善，不必再给药，给药间隔时间10-12小时。（摘自《新生儿机械通气治疗学》,人民卫生出版社,2004年