2022年医学专题-肺结核

肺结核

pulmonarytuberculosis呼吸(hūxī)内科第一页，共一百零九页。林黛玉

因病而娇，因病而美。啥病？第二页，共一百零九页。林黛玉根据小说的描写，林黛玉患的应是一种慢性病。她“从会饮食时便吃药，到今日未断，请了多少名医修方配药，皆不见效。”“每岁至春分秋分之后，必犯旧疾(jiùjí)”，并且病症主要表现是潮红、乏力、消瘦、咳嗽、咳痰、数量不等的咯血。

肺结核！！！第三页，共一百零九页。

“包好，包好！这样的趁热吃下，这样的人血馒头，什么痨病都包好！”华大妈听到“痨病”这两个字，变了一点脸色，这康大叔却没有觉察，仍然(réngrán)提高了喉咙只是嚷，嚷得里面睡着的小栓也合伙咳嗽起来。鲁迅(lǔxùn)《药》第四页，共一百零九页。一、定义(dìngyì)及流行病学结核病：是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，结核分支杆菌入侵机体后在一定(yīdìng)条件下引起慢性感染性病变，可侵及许多脏器，以肺部受累最为常见。第五页，共一百零九页。古老的疾病(jíbìng)-人类与结核病斗争的历史

4千年前的埃及木乃伊脊柱结核－最早的证据我国中医(zhōngyī)认为肺痨是“传之旁人，乃至灭门”,葛洪(283～343)比西方1968年发现肺结核具传染性早2000多年。(东晋《肘后备急方》)

(Nesperhan,priestofAmun3700-1000BC)第六页，共一百零九页。诺贝尔奖与结核病RobertKoch(German)1882-3-24发现(fāxiàn)结核杆菌

1905年获诺贝尔奖第七页，共一百零九页。全球的流行(liúxíng)趋势注：全球(quánqiú)1/3的人曾受到感染，活动性病人2000万人，每年新发病例900万人，每年死亡约200万人第八页，共一百零九页。第九页，共一百零九页。二、病原学－结核(jiéhé)分枝杆菌1、特点:(1)多形性：细长稍弯两头钝(2)抗酸阳性(yángxìng)(3)需氧，生长缓慢(4)抵抗力强（放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属）第十页，共一百零九页。四不怕(bùpà)干燥、寒冷酸、碱碱性染料青霉素等抗生素第十一页，共一百零九页。四怕紫外线乙醇(yǐchún)煮沸抗痨药物（链霉素、异烟肼、利福平等）第十二页，共一百零九页。分类人型——

主要(zhǔyào)致病菌（90％以上）牛型——

未经严格消毒的牛奶非洲型——

禽可感染，人极少鼠型——

不致病第十三页，共一百零九页。

A不断(bùduàn)繁殖

B细胞(xìbāo)内菌（酸性抑制）

C偶然(ǒurán)繁殖

D休眠菌异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺利福平结核菌生长速度慢

快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图第十四页，共一百零九页。结核菌感染细胞免疫保护性免疫(吞噬↑)变态反应(病理损害)休液免疫(无保护作用,有诊断价值)二、结核免疫(miǎnyì)（复习微生物、免疫(miǎnyì)学）第十五页，共一百零九页。

结核病发生与否，发生、发展及转归，取决于机体(jītǐ)免疫力与结核菌数量、毒力之间的力量对比，相互斗争的结果。第十六页，共一百零九页。1、传染源：痰菌阳性的患者(huànzhě)（痰涂片抗酸阳性）三、结核病的传播(chuánbō)2、传染方式：主要(zhǔyào)是飞沫传播第十七页，共一百零九页。消化道传播(chuánbō)第十八页，共一百零九页。皮肤(pífū)接触（少见）第十九页，共一百零九页。自然(zìrán)抵抗力低：婴幼儿、老年人、贫穷、HIV感染、慢性病、免疫抑制剂使用；获得性抵抗力低：未接种(jiēzhòng)疫苗的山区、农村、青少年、少数民族。3、易感人群(rénqún)

第二十页，共一百零九页。4、影响(yǐngxiǎng)因素结核菌的多少和毒力接触的时间长短(chángduǎn)个体的免疫力第二十一页，共一百零九页。以细胞(xìbāo)免疫为主巨噬细胞、淋巴细胞（T细胞(xìbāo)－Th1细胞）四、发病(fābìng)机制第二十二页，共一百零九页。第二十三页，共一百零九页。以前感染过或免疫(miǎnyì)豚鼠正常(zhèngcháng)豚鼠24-48小时(xiǎoshí)10-14天局部红肿、浅溃疡局部红肿、溃疡不扩散，脱落后自行愈合坏死，经久不愈有毒TB菌全身扩散皮下koch现象第二十四页，共一百零九页。第二十五页，共一百零九页。第二十六页，共一百零九页。五、病理变化三种病变同时存在于一个(yīɡè)病灶中,但常以一种为主.基本(jīběn)病变：渗出性病变增生性病变坏死性病变第二十七页，共一百零九页。结核(jiéhé)结节（特征性病变）朗汉斯巨细胞：巨噬细胞融和(rónɡhé)而成的多核巨细胞类上皮细胞

—大单核细胞吞噬并消化(xiāohuà)了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞。第二十八页，共一百零九页。结核病基本病变与机体的免疫(miǎnyì)状态病变机体状态结核杆菌病理特征免疫力变态反应菌量毒力渗出为主低较强多强浆液性或纤维素性增生为主较强较弱少较低结核结节坏死为主低强多强干酪样坏死第二十九页，共一百零九页。结核病变的转归渗出吸收(xīshōu)消散坏死吸收，纤维化形成空洞肺内引起支气管播散钙化、纤维化。增生吸收、纤维化排出第三十页，共一百零九页。六、临床表现1、全身症状(zhèngzhuàng)

发热，多为长期午后低热（afternoonfever）第三十一页，共一百零九页。1、全身(quánshēn)症状盗汗(nightsweat)：睡时出汗(chūhàn)，醒时汗止倦怠乏力（tired）消瘦（weightloss）

第三十二页，共一百零九页。2、呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)症状

咳嗽（cough）

多为干咳(ɡànké)继发细菌感染，可咳脓痰

第三十三页，共一百零九页。2、呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)症状

咯血（hemoptysis）

痰中带血或咯少量鲜血严重者可大咯血我国咯血的首要(shǒuyào)原因，1/3病人有，占死因第2位

第三十四页，共一百零九页。2、呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)症状

胸痛(chestpain)

－与呼吸(hūxī)有关

注意与心绞痛、夹层(jiācéng)动脉瘤鉴别第三十五页，共一百零九页。呼吸困难(hūxīkùnnán)(dyspnea)2、呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)症状

第三十六页，共一百零九页。体征——无特异性，与病变(bìngbiàn)范围有关早期(zǎoqī)病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。可表现为肺炎、胸膜增厚、胸腔积液、肺实变、肺不张结核性风湿症：青少年女性(nǚxìng)，常累及四肢大关节，附近见结节性红斑或环形红斑，间歇出现。第三十七页，共一百零九页。七、辅助(fǔzhù)检查第三十八页，共一百零九页。（一）影像学检查(jiǎnchá)

X线检查－肺结核临床诊断(zhěnduàn)的重要手段。较易发现肺内病灶，缺乏特异性，经济、方便，可作为筛查、普查手段。第三十九页，共一百零九页。空洞肿大的淋巴结肺结核的典型(diǎnxíng)X线表现第四十页，共一百零九页。肺结核的典型X线表现(biǎoxiàn)-胸腔积液第四十一页，共一百零九页。胸部CT：可发现微小(wēixiǎo)隐蔽的病变第四十二页，共一百零九页。胸部CT：可发现(fāxiàn)微小病变第四十三页，共一百零九页。胸部CT：可发现隐蔽性病变(bìngbiàn)，了解病变(bìngbiàn)范围第四十四页，共一百零九页。（二）病原体检查——确诊(quèzhěn)依据痰的收集：初诊(chūzhěn)要送3份痰（清晨痰、夜间痰、即时痰）。（清晨的胃洗液、纤支镜痰、脓液、胸水也可）方法：常用直接厚涂片＋齐－尼氏染色法。第四十五页，共一百零九页。结核分枝杆菌——结核病人痰耐酸(naisuān)染色，显示与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐酸(naisuān)染色，放大1000倍）。第四十六页，共一百零九页。（三）结核菌素试验(shìyàn)

1:2000的PPD的0.1ml（5IU）在左前臂屈侧作皮内注射，72小时测量皮肤(pífū)硬结直径。第四十七页，共一百零九页。结核菌素试验(shìyàn)意义

1、阳性：①曾有结核感染(gǎnrǎn)，不一定发病；②高稀释度的OT(1:10,000或1国际单位)＋＋＋时，体内有活动性结核病灶；③小于3岁阳性患者：新近感染的活动性结核病2、阴性：①无结核感染；②原发感染4-6周以内；③严重的粟粒型肺结核，结核性脑膜炎；④应用免疫抑制剂；⑤淋巴细胞免疫系统缺陷(淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病等)；⑥年老体弱。第四十八页，共一百零九页。（四）纤支镜和胸腔镜检查(jiǎnchá)

纤维(xiānwéi)支气管镜对于发现和治疗支气管内膜结核，吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脱落细胞检查，取活组织作病理检查等，均有重要诊断价值。胸腔镜主要用于胸膜活检，利于胸腔积液的鉴别诊断。第四十九页，共一百零九页。纤维(xiānwéi)支气管镜第五十页，共一百零九页。第五十一页，共一百零九页。第五十二页，共一百零九页。（五）、组织(zǔzhī)活检

优点：实用(shíyòng)、有效，有助于结核的确诊和鉴别诊断。

缺点：有创，危险性高第五十三页，共一百零九页。其他(qítā)检查

血常规检查血沉血清学检查：免疫学方法检测患者血清中特异性抗原(kàngyuán)或抗体，阳性率低，特异性差，假阳性高，须进一步研究第五十四页，共一百零九页。患者，女，23岁，1周前无明显诱因出现发热，体温最高达38.5℃，以午后明显，伴有干咳、盗汗、乏力，自行服用“银翘片、病毒清”等药物(yàowù)无效，在当地医院予“青霉素”静脉输液治疗，发热、咳嗽仍未见好转，体温上升到39℃。行胸片检查示“左下肺炎”。第五十五页，共一百零九页。

1、该病人诊断考虑(kǎolǜ)什么？

2、需要做什么(shénme)检查？

3、临床(línchuánɡ)分型是什么？

4、怎么治疗？第五十六页，共一百零九页。

1、该病人诊断(zhěnduàn)考虑什么？

2、需要做什么(shénme)检查？

3、临床(línchuánɡ)分型是什么？

4、怎么治疗？第五十七页，共一百零九页。入院后给予阿奇霉素、哌拉西林＋舒巴坦等抗感染、治疗，仍有干咳、发热，复查胸片病灶未见明显吸收。CT检查结果示右上肺及左下肺炎性渗出病灶。

纤维(xiānwéi)支气管镜取痰标本作痰涂片及痰培养检查痰涂片(túpiàn)示抗酸杆菌(+++)，第五十八页，共一百零九页。八、临床(línchuánɡ)分型第五十九页，共一百零九页。1998年中国(zhōnɡɡuó)结核病分类法★

中华医学会结核病分会结核病分为五型：

Ⅰ型原发型肺结核

Ⅱ型血行播散(bōsàn)型肺结核

Ⅲ型继发型肺结核

Ⅳ型结核性胸膜炎

Ⅴ型肺外结核第六十页，共一百零九页。Ⅰ型－原发型肺结核

(Primarypulmonarytuberoulosis)包括：原发综合征，胸内淋巴结结核1.临床(línchuánɡ)特点:1)初次感染结核菌，多见于儿童、青少年，少数民族或边远山区、农村的成人；2)多见于肺部通气好的部位(上叶底部、中叶和下叶上部)3)起病隐慝，症状短暂并轻；大部分好转转。第六十一页，共一百零九页。3、X线胸片特点:(原发综合征或胸内淋巴结核)原发病灶：紧靠胸膜(xiōngmó)，范围小，直径：2－3mm；淋巴管炎：病灶向肺门带状影；肺门淋巴结肿大：第六十二页，共一百零九页。

男性，14岁，午后发热2周，体温(tǐwēn)最高37.5℃，伴夜间盗汗、咳嗽、咳少许白粘痰。OT试验强阳性.

X线胸片:

左肺下野内带小片状模糊阴影，左肺门淋巴结肿大、边缘光滑。在两者之间有条索状阴影，三者形成典型的哑铃状。原发型肺结核(Ⅰ型)第六十三页，共一百零九页。Ⅱ型－血行播散(bōsàn)型肺结核(Haemotogenouspulmonarytuberculosis)包括(bāokuò)急性、亚急性、慢性第六十四页，共一百零九页。急性(jíxìng)血行播散型肺结核

（AcutemiliarypulmonaryTB）

1)多见于儿童;2)全身中毒症状重+呼吸困难;3)常伴结核性脑膜炎淋巴结、肝脾肿大、皮疹、脉络膜结节4)典型X线胸片:两肺满布(mǎnbù)均匀粟粒状影。大小均一，密度均一，分布均一第六十五页，共一百零九页。急性(jíxìng)血行播散型肺结核第六十六页，共一百零九页。第六十七页，共一百零九页。亚急性、慢性(mànxìng)血行播散型肺结核

（SubacuteandChronichemotogenouspulmonaryTB）1)多见于成年人;2)全身中毒(zhòngdú)症状较上者轻;3)病情发展慢,但时好时坏;4)典型X线胸片:”老中青三结合”；

“大小不一、新旧不一、分布不一，且以中上肺野为主”第六十八页，共一百零九页。亚急性血行播散(bōsàn)型肺结核第六十九页，共一百零九页。亚急性血行播散(bōsàn)型肺结核胸部CT示：两肺野见粟粒样结节性病灶，两上肺野病灶明显多于(duōyú)中下肺野。第七十页，共一百零九页。继发型肺结核(Ⅲ型)指发生在原发性结核病后的任何时期的肺结核，因90％发生在成人(chéngrén),又称“成人型肺结核”。内源性复燃或外源性再染病灶表现多样性，X线表现为多态性，多好发上叶尖后段和下叶背段。第七十一页，共一百零九页。继发型肺结核(Ⅲ型)浸润性肺结核空洞型肺结核结核球干酪(gānlào)样肺炎慢性纤维空洞型肺结核

第七十二页，共一百零九页。浸润性肺结核多发生上叶(shànɡyè)尖后段和下叶背段渗出病灶为主，可伴纤维、干酪样病灶第七十三页，共一百零九页。空洞(kōngdòng)性肺结核薄壁空洞(kōngdòng)

1、空洞(kōngdòng)形态不一，形成机理不同；2、多伴支气管播散病灶3、常痰菌阳性第七十四页，共一百零九页。空洞(kōngdòng)性肺结核厚壁空洞(kōngdòng)第七十五页，共一百零九页。干酪(gānlào)样肺炎1、多发生(fāshēng)机体免疫力低下，结核菌量大，淋巴结支气管瘘；2、多位于中下肺3、多伴虫蚀样空洞，常痰菌阳性第七十六页，共一百零九页。结核(jiéhé)球1、常由病变吸收、包裹、空洞(kōngdòng)愈合形成；2、常内有钙化或坏死空洞，伴卫星病灶3、多小于3cm第七十七页，共一百零九页。慢性纤维(xiānwéi)空洞型肺结核

(Chronicfibro-cavitativepulmonarytuberculosis)1.发生:诊断不及时，治疗不当，强调正规化疗(huàliáo)2.临床特点:

1)病程慢性经过,恶化与好转交替;

2)临床症状反复发作;

3)痰菌常阳性——传染源。

4)典型X线胸片:厚壁空洞、广泛纤维性病灶、肺门上提（垂柳征）、支气管播散、胸膜肥厚、代偿性肺气肿;

第七十八页，共一百零九页。慢性纤维(xiānwéi)空洞型肺结核第七十九页，共一百零九页。慢性纤维(xiānwéi)空洞型肺结核第八十页，共一百零九页。IV型——结核性胸膜炎

(Tuberculouspleuritis)

结核菌、结核菌毒素、结核菌蛋白侵入处于高度敏感状态的胸膜，引起胸膜高度炎症反应。可以由原发或继发的肺结核感染累计胸膜的结果，多发于年轻人，近年(jìnnián)老年患者有所增加。第八十一页，共一百零九页。分类⑴纤维素性胸膜炎（干性胸膜炎）－早期(zǎoqī)⑵渗出性胸膜炎⑶结核性脓胸第八十二页，共一百零九页。肺外结核(jiéhé)第八十三页，共一百零九页。第八十四页，共一百零九页。第八十五页，共一百零九页。九、诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)第八十六页，共一百零九页。（一）、可疑(kěyí)症状和体征1.长期低热、咳嗽(késòu)、咯血或痰中带血；2.胸腔积液、结核风湿症。（二）、肺结核的接触(jiēchù)史和高危因素

1.排菌结核患者的密切接触史；2.既往有浅表淋巴结结核、胸膜炎等肺外结核病史者；3.患有与结核病有关的疾病如：AIDS、糖尿病（三）、影像学变化第八十七页，共一百零九页。（四）、确定(quèdìng)是否肺结核（诊断标准）

1.金标准：痰培养>痰涂片抗酸染色阳性2.经验性诊断：病史结合(jiéhé)影像学检查、血沉、PPD皮试，抗感染治疗无效，排除其他疾病3.诊断性治疗：反证法第八十八页，共一百零九页。（五）、是否活动性：

1.通过影像学、血沉、痰检,结合临床症状(zhèngzhuàng)；

2.无活动性：胸片：钙化、硬结或纤维化痰检：阴性症状：无任何症状

（六）、是否排菌：痰检，查找传染源第八十九页，共一百零九页。肺结核的诊断(zhěnduàn)要紧紧抓住五个方面:(一)肺结核的类型:

共五型

(二)病变范围及空洞部位:

(三)痰结核菌检查(jiǎnchá):(+)或(-)要记录方法:涂、集、培.(四)活动性及转归:进展期、好转期、稳定期。

（五）治疗：初治或复治第九十页，共一百零九页。结核病的诊断(zhěnduàn)书写

右中原发性肺结核，涂（-），初治。双上继发性肺结核，涂（+），复治。第九十一页，共一百零九页。鉴别(jiànbié)诊断一、肺癌：病理学、细胞学、病原学二、肺炎(fèiyán)：抗感染治疗有效、血常规三、肺脓肿：四、支气管扩张：影像学五、慢支：影像学第九十二页，共一百零九页。

1、该病人诊断(zhěnduàn)考虑什么？

2、需要做什么(shénme)检查？

3、临床(línchuánɡ)分型是什么？

4、怎么治疗？第九十三页，共一百零九页。十、治疗第九十四页，共一百零九页。抗结核化学药物(yàowù)治疗（一）、治疗原则:★

早期(zǎoqī)、规律、全程、适量、联合第九十五页，共一百零九页。结核菌生长繁殖分组―――对药物(yàowù)选择有指导意义结核菌生长(shēngzhǎng)速度病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌(shājūn)药物作用示意图快慢A巨噬细胞外，空洞干酪液化部分B细胞内菌(酸性抑制)C偶然繁殖干酪坏死部分D休眠菌持续存活菌第九十六页，共一百零九页。(二)、结核药物与结核菌全效杀菌剂：常规剂量下在细胞内外(nèiwài)均能达到该最低抑菌浓度(MIC)的10倍以上包括：异烟肼（INH）、利福平（RFP）半效杀菌剂：虽能达到全效杀菌药的条件，但发挥作用需组织环境条件。包括：链霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）

抑菌药：包括：乙胺丁醇（EMB）、对氨基水杨酸钠（PAS）第九十七页，共一百零九页。1、异烟肼(INH)

作用:全效杀菌副作用:末梢神经炎、肝损害、精神兴奋.维生素B6可预防(yùfáng)，但也可影响疗效2、利福平(RFP)

作用:全效杀菌副作用:肝损害.3.吡嗪酰胺(PZA)

作用:半效杀菌(偏酸环境中作用)副作用:高尿酸血症、肝损害（三）、抗结核药物(yàowù)第九十八页，共一百零九页。（三）、抗结核药物(yàowù)4.链霉素(SM)：作用:半效杀菌(偏碱环境中起作用)副作用:耳肾毒性、过敏5.乙胺丁醇(EMB)：作用:抑菌、延缓药物耐药性出现(chūxiàn)副作用:球后视神经炎6.对氨基水杨酸钠（PAS）：作用:抑菌、延缓其他药物耐药性出现副作用：胃肠道反应第九十九页，共一百零九页。（三）、抗结核药物(yàowù)

第一百页，共一百零九页。（三）、抗结核药物(yàowù)7.其它药物：二线化疗药：丁胺卡那，卷须(juǎnxū)霉素，卡那霉素，环丝霉素，乙硫异烟胺，对氨柳酸。喹诺酮类药抗生素

:氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星其他利福霉素衍生物：利福喷丁、利福布丁第一百零一页，共一百零九页。1.初治病例：

初治涂阳6个月：2HRZE/4HR,2H3R3Z3E3/4R3H3

初治涂阴6个月：2HRZ/4HR，2H3R3Z3/4R3H3

2、复治方案(fāngàn)：2HRZSE/4～6HR，

2H3R3Z3S3E3/6H3R3

3、耐药结核(MDR-TB)：药敏指导，至少4种敏感药物，转阴后至少18-24