2022年医学专题-儿童急性发热的处理

儿童(értóng)急性发热

的处理作者(zuòzhě)：洪剑阳

第一页，共二十九页。目录(mùlù)发热的分度和病理生理机制发热的利与弊发热的处理流程儿童发热临床评估预警分级与诊断建议实验室检查对于(duìyú)＜3个月的发热患儿的临床评估建议降温措施第二页，共二十九页。发热与体温(tǐwēn)测量发热为儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊与住院原因(yuányīn)。＜＝1周的发热为急性发热。小儿正常体温可波动于一定范围。正常测量体温，提倡使用电子体温计。专家共识认为0-5岁儿童不推荐口腔或直肠测温。第三页，共二十九页。发热(fārè)的分度发热的分度目前尚不统一，但大多数采用以下标准：37.5-38为低热38.1-39为中度(zhōnɡdù)发热39.1-40.4为高热40.5以上为超高热第四页，共二十九页。发热(fārè)的病理生理机制人类体温的相对稳定是在体温调节中枢的控制下实现的发热不是独立(dúlì)的疾病而是疾病的症状和临床表现，也是机体抗感染机制之一外来病原微生物（外致热源）或体内某些致热物质（内致热源）均可引起发热第五页，共二十九页。发热(fārè)的利与弊发热时人体各种免疫功能增强动物实验(shíyàn)证明，许多低等动物受感染时也发热，发热可提高其生存率，若给予退热措施，存活率下降发热的危害：高热惊厥；增加氧耗量和心率，增加心脏负担第六页，共二十九页。发热，体内的一道：“防护墙”发热是一种症状，是体内一种正常的免疫反应，有帮助消灭病原体及提升抵抗力的作用。发热时，机体内的各种免疫功能被“激活”，新陈代谢增快、抗体合成增加和吞噬细胞活性增强等。这些免疫反应，可以抑制病原体的生长、繁殖，有利于病情的恢复。因此，发热是体内的一道“防护墙”，是人体的一种自我保护。如果在确诊病因前就急于用药物强行降温(jiàngwēn)，等于支持了病原体的致病作用，这样做反而会让孩子病得更重，病程更长。第七页，共二十九页。发热(fārè)恐惧症发热会烧成肺炎吗？发烧会烧坏脑子(nǎozi)吗？发热会烧抽吗？发热会引起严重后果吗？发热是结果，而不是原因第八页，共二十九页。发热患儿的病情轻重取决于引起发热的基础疾病，而不是体温的高低发热程度发热时体温升高的程度与病情轻重不一定平行，如幼儿(yòuér)急诊。不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度，但当＜3个月的患儿体温＞38，6个月婴儿体温＞39时，提示可能存在严重细菌感染。发热持续时间发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素第九页，共二十九页。发热(fārè)的处理要点应注意小儿体温升高比成人多见，注意摒除外界环境和生理因素对体温的影响。区别那些发热但病情轻微与发热伴严重疾病。医生的重要任务是弄清楚引起发热的基础疾病是什么？应查明除发热以外的其他阳性(yángxìng)体征属于哪一个系统，再结合年龄、季节、流行病学资料、必要的化验或X线检查结果进行鉴别。第十页，共二十九页。儿童发热临床评估预警(yùjǐnɡ)分级与诊断建议绿色预警绿色正常皮肤、嘴唇和舌颜色正常；反应正常、清醒、正常哭声或微笑；正常皮肤、眼睛和黏膜湿润。建议选择实验室检查，尿常规、评估临床症状或体征，重复(chóngfù)评估时间为4H第十一页，共二十九页。黄色(huángsè)预警（危险因素）皮肤颜色：苍白；活动：对周围环境无正常反应、长刺激(cìjī)方能清醒、动作减少和无微笑；呼吸：鼻翼扇动气促：6~12个月呼吸频率＞50次/分，＞12个月呼吸频率＞40次/分，氧饱和度≤95%，闻及湿啰音；脱水：黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间≥3S和尿量减少；其他：发热≥5D、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块＞2cm建议选择实验室检查：尿、血常规，CRP和血培养，腰椎穿刺（特别是﹤1岁）和X线胸片（体温﹥39℃+血WBC﹥20×109/L），重复评估时间为3h。第十二页，共二十九页。橙色预警（中毒(zhòngdú)症状）皮肤颜色：苍白、花纹、苍灰和发绀；活动：对外界事物无反应，病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭吵；呼吸：呻吟，呼吸频率＞60次/分，中至重度呼气性凹陷；脱水：皮肤弹性减弱；其他(qítā)：皮疹压之褪、前饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁性呕吐。建议选择实验室检查：全血检查：全血检查、血培养、CRP和尿液检查，同时可考虑腰椎穿刺、X线胸片、水电解质检查和血气分析，重复评估时间为1h第十三页，共二十九页。实验室检查(jiǎnchá)

血计数研究结果提示细菌性感染时WBC计数的临界阈值为WBC＜5×109/L或（15~17.1）×109/L尿液检查包括尿常规和尿培养(péiyǎng)。血培养建议不同部位采血，避免假阳性。第十四页，共二十九页。实验室检查(jiǎnchá)CRP提示严重细菌感染的验后概率为：CRP＜40mg/L时为86%。降钙素原（PCT）＞3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎，PCT优于CRP和血WBC计数，在发热起病12h内PCT预测细菌感染优于CRP。PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想(lǐxiǎng)指标，临界值为2ug/L。发热期间CRP和PCT重复检测时间间隔3天。腰椎穿刺检查尽量争取在抗生素使用之前进行，适用于新生儿、1~3个月婴幼儿＜5×109/L或＞15×109/L。第十五页，共二十九页。对于<3个月的发热患儿的临床评估(pínɡɡū)建议对于<3个月的发热患儿的临床评估建议进行血常规、血培养、CRP检查尿常规用于除外(chúwài)泌尿系统感染对于有呼吸道症状和体征行X线胸片检查腹泻患儿行粪便常规、粪便培养。第十六页，共二十九页。降温(jiàngwēn)措施高热除了可以引起惊厥之外，尚无明确证据证明对儿童有什么重大危害。因此只是在高热惊厥时以及患儿明显感觉不适时才考虑予对症性降温处理。体热的散失依靠热辐射、蒸发、对流和传导，降温措施最好联合上述几种方法。去掉过多的衣裤，暴露更多体表于空气中，补充大量的水分以增加热蒸发，湿敷也可以蒸发。退热(tuìrè)剂可以单独应用，但与上述物理措施结合效果更好。第十七页，共二十九页。退热药物(yàowù)的应用是否给予(jǐyǔ)退热治疗，需要权衡利（改善患儿的舒适度和行为）弊（药物的副作用）的基础上来决定。退热剂不能缩短发热病程，也不能有效的预防高热惊厥，退热目的是减轻儿童的不适，减轻家长的恐惧。儿童退热剂应用的体温标准：体温≥38.5℃和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂退热治疗儿童退热剂的应用年龄为>3个月儿童，<3个月的婴儿建议采用物理降温退热。WHO推荐的退热药物有：对乙酰氨基酚与布洛芬，为最常用的退热剂，可安全用于小儿。应用退热药应同时多饮水。第十八页，共二十九页。对乙酰氨基酚用法用量：对乙酰氨基酚10~15mg/kg（每次<600mg）,口服，间隔时间≥4小时，每天最多4次。常用药物：扑热息痛、泰诺林、百服宁对乙酰氨基酚不良反应主要是反复多次的应用，超剂量所致。治疗剂量的反复多次使用，可引起肝转氨酶增高，但未见肝功能衰竭(shuāijié)和死亡的报到；超剂量应用后肝酶升高明显有造成肝功能衰竭(shuāijié)甚至死亡的报到。第十九页，共二十九页。布洛芬用法用量：布洛芬5~10mg/kg（<400mg/d）口服，每天最多4次常用药物(yàowù)：恬倩、美林、托恩、安瑞克单次应用常规剂量的布洛芬，其退热作用比对乙酰氨基酚强且维持时间久不良反应主要为肠道出血、胃烧灼感、恶心和呕吐等，不良反应较轻微。第二十页，共二十九页。其他(qítā)退热剂安乃近可致中性粒细胞减少和过敏性休克等严重的不良反应儿童不推荐应用阿司匹林与其他退热剂退热效果相当，但是增加胃溃疡很胃出血风险；同时影响血小板功能，增加出血概率；儿童患病毒感染性疾病时增加瑞氏综合征风险，不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。尼美舒利短期内（10d）不良反应有低体温(tǐwēn)、胃肠出血和无症状肝酶升高，不推荐应用。糖皮质激素反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。第二十一页，共二十九页。持续高热(gāorè)的处理对严重持续(chíxù)高热建议采用退热剂交替使用。先用布洛芬10mg/kg,4小时后对乙酰氨基酚15mg/kg;对乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后布洛芬5mg/kg,每4h交替使用第二十二页，共二十九页。发烧(fāshāo)勿打退烧针目前儿童退热的针剂主要为氨基比林及其衍生物，如：安痛定、安乃近等，其副作用大，注射后孩子大量出汗，容易发生虚脱甚至(shènzhì)休克；过敏性体质的孩子，会出现过敏性皮疹，轻者可见荨麻疹，重者发生剥脱性皮炎；另外，此类药物肌注局部刺激性较大，引起臀肌萎缩、麻痹、感染等并发症。更为严重的引起粒细胞减少、再生障碍性贫血。这类药物已在22个国家禁用。上世纪80年代我国已经将氨基比林列为淘汰品种，儿童应禁止使用氨基比林。第二十三页，共二十九页。物理(wùlǐ)降温急性发热是推荐选用温热擦身和减少衣物等物理降温方法。物理降温退热效果不及退热剂，可作为辅助退热方法；物理降温与退热剂联合使用(shǐyòng)时，温度下降快于单用退热剂；高热时推荐应用退热剂同时联合温热擦身的物理降温方法。第二十四页，共二十九页。物理(wùlǐ)降温方法冰袋降温将冰袋或冷毛巾放在孩子的额头，降低脑部的耗氧量，起到降低体温(tǐwēn)、保护大脑的作用，因为冰袋降温可造成局部冰冷，导致非常不舒服，孩子往往不易接受。冰水灌肠造成患儿寒战、血管收缩、能量消耗及常有叫严重的不适感，不推荐用冰水灌肠退热。酒精擦浴不要用酒精擦浴降温，因为宝宝的皮肤娇嫩，酒精容易吸收入体内，引起宝宝烦躁、哭闹。更严重的引起急性酒精中毒。第二十五页，共二十九页。物理(wùlǐ)降温方法温热擦身用温水沾湿毛巾，拧干后给宝宝擦脖子、胳膊、前胸、后背、大腿等部位，位于肘窝、腋窝、颈部(jǐnɡbù)的大血管部位要多擦几下，以微红为适度。温水浴是最简单的方法，将孩子泡入稍高于体温的温水15~20分钟，并间隔洗上2~3次，只要不是室温很低的房间内洗澡后及时擦干，避免吹风，宝宝是不会受凉的。第二十六页，共二十九页。是否需要(xūyào)抗生素治疗发热原因明确为细菌感染性疾病，可经验性选用敏感抗菌素。发热原因不明的，关于抗生素应用问题有很大争议，且实际(shíjì)和理论也很大的差距。一般不主张预防性应用抗生素，尤其是不主张静脉途径应用广谱抗生素。第二十七页，共二十九页。ThankYou!第二十八页，