2022年医学专题-肺癌-(2)11

肺癌北京军区总医院杜玉国第一页，共一百四十一页。发病率和病因(bìngyīn)

在世界范围内，肺癌占人类肿瘤死亡率的首位，肺癌发病率的上升与吸烟有密切关系，尽管(jǐnguǎn)经过许多年的研究，但是肺癌的5年存活率仍不容乐观的保持在8～14％。第二页，共一百四十一页。中国(zhōnɡɡuó)恶性肿瘤的死亡率HeJ,etal.MajorcausesofdeathamongmenandwomeninChina.NEJM2005,353:1124第三页，共一百四十一页。中国肺癌流行病学(liúxínɡbìnɡxué)回顾26.9%38.4%30.5%2000-2005年肺癌(fèiái)患者数Yangetal,2005患者(huànzhě)数第四页，共一百四十一页。中国肺癌流行病学(liúxínɡbìnɡxué)回顾2000-2005年肺癌(fèiái)发病率14.0%19.9%Per100,000Yangetal,2005* ASR:Age-standardizedincidencerate(per100,000)usingworldstandardpopulation第五页，共一百四十一页。不可(bùkě)更改的危险因素性别：男性>女性，不吸烟的女性发生肺癌的危险性比不吸烟男性高2～7倍。种族：非裔美国男性发病率最高，土著美国人肺癌发生率较低。遗传(yíchuán)倾向：吸烟者中有10～15％发生肺癌。第六页，共一百四十一页。肺癌(fèiái)的病理学起源：肺癌起源于支气管树或肺泡表面（II型细胞）的多能细胞株。分型：传统上分为四大主要类型(lèixíng)，即鳞癌、腺癌、大细胞癌和小细胞癌。第七页，共一百四十一页。临床(línchuánɡ)分型小细胞肺癌（Small-cell-lungcancer,SCLC）：生物学行为与其他上皮细胞癌显著(xiǎnzhù)不同。非小细胞肺癌（Non-smallcelllungcancer,NSCLC）：包括除小细胞肺癌以外的其他上皮癌。第八页，共一百四十一页。解剖学分型中心型肺癌：生长在段以上的较大支气管，约占60％，以鳞癌及未分化癌较多。外围型肺癌：生长在段和段以下(yǐxià)支气管，约占40％，以腺癌多见。第九页，共一百四十一页。中央(zhōngyāng)型生长(shēngzhǎng)在主支气管或叶支气管近肺门者第十页，共一百四十一页。周围(zhōuwéi)型生长在段支气管及其分支(fēnzhī)以下者位于肺周边第十一页，共一百四十一页。周围(zhōuwéi)型肺癌:右肺下叶背段球形肿块影分叶状第十二页，共一百四十一页。X线检查（中心(zhōngxīn)型肺癌）右肺上叶中央型肺癌(fèiái)右肺门块影边缘不规则呈毛刺状第十三页，共一百四十一页。肺癌(fèiái)的临床表现第十四页，共一百四十一页。[临床表现]

症状变化大，周围型症状出现晚，中心型症状出现早。一、咳嗽：早期→为刺激性干咳；晚期→支气管狭窄→咳嗽加重、带有金属音调。

二、咯血：⑴可为持续性痰中带血，不易控制。⑵大咯血：癌组织浸蚀血管→造成(zàochénɡ)血管破坏。

第十五页，共一百四十一页。三、喘鸣：肿瘤引起支气管部分阻塞，表现为局限性喘鸣。四、胸闷、气急(qìjí)：肿瘤转移至肺门淋巴结压迫主支气管或隆突；或转移至胸膜引起胸腔积液；或至心包引起心包积液；或膈肌麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累引起。五、全身症状：发热（肿瘤坏死或引起继发性肺炎）、食欲下降（感染、疼痛），消瘦（肿瘤毒素、消耗、食欲下降），乏力。第十六页，共一百四十一页。肿瘤局部扩展引起(yǐnqǐ)的症状：1、胸痛：30%肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起疼痛；或位于胸膜附近产生不规则的钝痛或隐痛；压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。2、呼吸困难(hūxīkùnnán)：压迫大气道出现吸气性呼吸困难。3、咽下困难：侵犯或压迫食管引起。第十七页，共一百四十一页。肿瘤局部扩展引起(yǐnqǐ)的症状：

4.压迫喉返神经→声音嘶哑。肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经（左侧多见），可发生声音嘶哑。

5.压迫上腔静脉→上腔静脉受压综合征癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻(shòuzǔ)，产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，可引起头痛和头昏或眩晕。

6.压迫颈交感神经节→郝纳（Horner）氏综合征。

位于肺尖部的肺癌称上沟癌（Pancoast癌），压迫颈交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。或压迫臂丛神经引起臂丛N压迫综合症。第十八页，共一百四十一页。霍纳综合征第十九页，共一百四十一页。第二十页，共一百四十一页。第二十一页，共一百四十一页。肿瘤转移及压迫症状：转移至：脑——颅高压头痛、呕吐、脑疝骨——疼痛(téngtòng)及压痛肝——肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食淋巴结——淋巴结肿大

第二十二页，共一百四十一页。肺外表现(biǎoxiàn)（副癌综合征）

⒈杵状指和肥大性关节炎：多见于鳞癌，切除肺癌后症状消失。⒉内分泌紊乱：⑴癌肿分泌类似ACTH样物质(wùzhì)——柯兴综合征。⑵男性乳房女性化：第二十三页，共一百四十一页。第二十四页，共一百四十一页。第二十五页，共一百四十一页。第二十六页，共一百四十一页。体征局限性哮鸣音、气管移位(yíwèi)、肺不张、肺炎及胸腔积液体征、声音嘶哑、前胸前静脉曲张、锁骨下淋巴结肿大、杵状指、Cushing综合征、Horner综合征等第二十七页，共一百四十一页。不同组织类型肺癌患者(huànzhě)的症状和体征组织类型原发灶胸内扩散远处转移副癌综合征鳞癌+++++++++大细胞癌+++++++++小细胞癌++++++++++++腺癌++++++++注：+<10%患者出现(chūxiàn)此症状；++10%-<25%患者出现此症状；+++25%-<50%患者出现此症状；++++>50%患者出现此症状。第二十八页，共一百四十一页。非转移性肺外表现(biǎoxiàn)副癌综合征，可随肿瘤的治疗(zhìliáo)而消退第二十九页，共一百四十一页。神经肌肉(jīròu)系统表现：见于未分化癌和腺癌

肌无力和多发性肌炎末梢神经(mòshāoshénjīnɡ)病，肌肉疼痛和感觉异常小脑变性：共济失调，眩晕，眼球震颤第三十页，共一百四十一页。结缔组织(jiédì-zǔzhī)和骨骼系统肥大(féidà)性肺骨关节病黑色棘皮症：腋窝或肢体屈面皮肤增厚，色素沉着硬皮病第三十一页，共一百四十一页。血液(xuèyè)系统血栓性表现：游走性栓塞性静脉炎、心内膜炎出血性表现：DIC、贫血、血小板减少(jiǎnshǎo)性紫癜第三十二页，共一百四十一页。肺癌(fèiái)（波浪征）第三十三页，共一百四十一页。磨玻璃(bōlí)影第三十四页，共一百四十一页。第三十五页，共一百四十一页。空泡征指结节内的小灶性透光区，约数毫米直径，是癌灶内部分肺泡未受累及，癌细胞呈覆壁生长而使该部肺泡仍保持完整充气(chōnɡqì)状态（部分也可能为充气(chōnɡqì)支气管的轴位相）。主要见于早期直径小于3cm肺癌，病理类型方面以肺泡癌多见，此征对于诊断恶性病变有意义第三十六页，共一百四十一页。第三十七页，共一百四十一页。

病变内密度不均,呈蜂房状气腔,大小不一.为圆形与卵圆形的低密度影(接近空气).病理上为癌细胞沿肺泡(fèipào)壁生长，未封闭肺泡(fèipào)腔，腔内遗留粘液使其扩张。此征仅见于肺泡(fèipào)癌.若多个小泡聚集，其大小比较一致，小泡很微细时称蜂窝征.当病变呈现细网格状改变时,则称网格征。蜂房(fēngfáng)征（蜂窝征、网格征）：第三十八页，共一百四十一页。枯树枝征第三十九页，共一百四十一页。细支气管充气(chōnɡqì)征第四十页，共一百四十一页。粘液(zhānyè)栓征：第四十一页，共一百四十一页。碎石路征

无特异性第四十二页，共一百四十一页。CT血管影征(CT血管造影(zàoyǐng)征血管包埋征肺静脉包被征)

第四十三页，共一百四十一页。第四十四页，共一百四十一页。CT肿瘤(zhǒngliú)微血管征第四十五页，共一百四十一页。中心(zhōngxīn)闲置征该征是对弥漫型肺泡癌的一个(yīɡè)征象的描述:实变病灶中央圆形正常或轻度气肿区.第四十六页，共一百四十一页。BAC的非破坏性生长常不破坏受累肺血供，因而很少发生坏死(huàisǐ)，也就不易形成真性空洞。较合理的解释是:在终末细支气管水平发生活瓣样阻塞。这也可以更好的解释其内部的分隔，即为增厚的细支气管壁。假(性)空洞(kōngdòng)征.第四十七页，共一百四十一页。第四十八页，共一百四十一页。空洞(kōngdòng)（癌性空洞(kōngdòng)）第四十九页，共一百四十一页。钙化(gàihuà)

有人提出CT值在164HU以上的肺结节应视为含有钙质成份的良性结节。但肺癌内也可有钙化，同心圆形、包壳状或爆米花样钙斑，以及中心性分布或灶内广泛散在粗大斑点状钙化等为良性结节比较可靠的征象第五十页，共一百四十一页。肺癌病变靠肺内侧是不光滑的，有毛刺、空泡、棘突、血管纠集等恶性征象，对胸壁也以侵犯(qīnfàn)较多。对于炎性病变更多的是以“方形征”、“刀切征”来描述。当然，抗炎治疗后复查有助鉴别。

广基征第五十一页，共一百四十一页。肺癌(fèiái)的诊断和鉴别诊断第五十二页，共一百四十一页。有下列情况(qíngkuàng)应怀疑肺癌，尤其是40岁以上吸烟者（1）刺激性干咳，持续2-3周，治疗无效，或原有咳嗽性质改变；反复咯血，或胸痛者；同一部位反复出现肺炎；单侧局限性哮鸣音、或局限性肺气肿、肺不张；原因不明(bùmínɡ)的四肢关节痛及杵状指（趾）；第五十三页，共一百四十一页。怀疑(huáiyí)肺癌（2）肺结核经抗结核治疗后阴影无变化或增大；原因不明(bùmínɡ)的肺脓肿，无中毒症状、无大量脓痰；血性胸水或胸水在治疗过程中增长迅速；孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大。第五十四页，共一百四十一页。细胞学检查(jiǎnchá)细胞学和组织学检查是肺癌诊断(zhěnduàn)和治疗的依据痰脱落细胞学检查：中心型肺癌阳性率可达80%支气管分泌物或灌洗液胸水第五十五页，共一百四十一页。活体组织(zǔzhī)检查对确诊和分型有决定意义经纤支镜B超或CT引导(yǐndǎo)下经皮肺活检淋巴结活检经胸腔镜或纵隔镜活检同侧前角肌脂肪垫活检开胸肺活检第五十六页，共一百四十一页。电子(diànzǐ)支气管镜检查第五十七页，共一百四十一页。支气管镜检查(jiǎnchá)第五十八页，共一百四十一页。荧光(yíngguāng)支气管镜在波长442nm的氦-镉激光(jīguāng)照射下,正常支气管黏膜组织吸收后可产生绿色荧光,癌前病变和原位癌组织则产生红色或棕色的荧光第五十九页，共一百四十一页。经支气管镜，食管镜穿刺(chuāncì)活检第六十页，共一百四十一页。第六十一页，共一百四十一页。肺癌(fèiái)经皮肺穿刺(chuāncì)（超声或CT引导下）第六十二页，共一百四十一页。放射性核素扫描(sǎomiáo)灌注(guànzhù)肺扫描：亲肿瘤扫描：第六十三页，共一百四十一页。(四)正电子发射(fāshè)计算机体层扫描（PET）第六十四页，共一百四十一页。血清学检查(jiǎnchá)癌胚抗原（CEA）、芳香烃羟化酶（AHH）、乳酸脱氢酶（LDH）、肺癌单克隆抗体（McAb）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、CYFRA21-1（细胞角蛋白Cytokeratin）可作为疗效评估的指标和肿瘤进展(jìnzhǎn)的评估指标，检测的标准尽量一致。第六十五页，共一百四十一页。肺部结节的诊断(zhěnduàn)要点（ACCP）

目前国内外公认的肺部结节的定义是：小的、成灶的、圆形、实质或混合性的影像学不透明影。其中一部分为孤立性肺结节：单一(dānyī)的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于3cm、周围完全由含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节。直径大于3cm的肺部局灶性改变被称为肺部团块，并且被认为是支气管源性的肿瘤可能大，第六十六页，共一百四十一页。直径小于等于8mm的结节恶性程度相对较低，因此将这部分结节从肺部结节中单独分类(fēnlèi)出来。当胸部X平片或胸部CT提示可见性的不明性质的结节时，应首先回顾该病人的既往影像学资料。如果影像学提示不明性质的实质性结节稳定2年以上，则不需做进一步的诊断检查。若该结节为胸部X平片所发现，则需要作进一步的胸部CT检查，以帮助明确结节性质。第六十七页，共一百四十一页。对于大于8mm的实质性结节而言，应选用非增强的低剂量扫描，频率在3到6个月，9到12个月及18到24个月时。当结节在监测扫描时提示具有明显的恶性(èxìng)增长时，除非特殊紧急，否则需要考虑行非手术性的活检和/或外科手术切除以帮助诊断。全面告知患者需要术前明确恶性，特别是手术并发症风险高时需要考虑行非手术性的活检。活检方式根据结节的大小、位置、与气道的关系，患者的并发症风险及专家意见。第六十八页，共一百四十一页。非小细胞肺癌(fèiái)分期

利用TNM系统对NSCLC进行(jìnxíng)分期（T=tumor，肿瘤，N=regionallymphnodes，区域性淋巴结，M=metastases，转移），这种分期准确反映了生存率，例如NSCLCIA期5年生存率是61％，而IV期则为1％。目前执行的是国际肺癌研究协会（IASLC)2009年第七版分期标准。第六十九页，共一百四十一页。非小细胞(xìbāo)肺癌国际TNM分期原发肿瘤(zhǒngliú)（T）Tx原发肿瘤不能评估,或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤。T0没有原发肿瘤的证据Tis原位癌T1肿瘤最大径=3cm,周围被肺或脏层胸膜所包绕,支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管(即没有累及主支气管)。T1a:肿瘤最大径<=2cm。T1b:肿瘤最大径>2cm且=3cm。第七十页，共一百四十一页。非小细胞肺癌(fèiái)国际TNM分期原发肿瘤(zhǒngliú)（T）T2肿瘤大小或范围符合以下任何一项:肿瘤最大径>3cm;但不超过7cm;累及主支气管,但距隆突=2cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺。T2a:肿瘤最大径=5cm,且符合以下任何一点:肿瘤最大径>3cm;累及主支气管,但距隆突=2cm;累及脏层胸膜;扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎,但不累及全肺。T2b:肿瘤最大径>5cm且=7cm。T3任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜、心包;或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管,但尚未累及隆突;或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径>7cm;与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。第七十一页，共一百四十一页。非小细胞肺癌国际(guójì)TNM分期原发肿瘤(zhǒngliú)（T）T4任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者:纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突;或与原发灶不同叶的单发或多发病灶。第七十二页，共一百四十一页。淋巴结转移(zhuǎnyí)（N）N0无区域淋巴结转移Nx区域淋巴结不能评估。N1转移至同侧支气管旁淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结,和肺内淋巴结,包括原发肿瘤直接侵犯N2同侧纵隔或隆突下淋巴结转移N3转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。第七十三页，共一百四十一页。远处(yuǎnchǔ)转移（M）Mx远处转移不能评估。M0无远处转移M1M1a:胸膜播散(包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节);对侧肺叶的转移性结节。M1b:胸腔外远处转移。第七十四页，共一百四十一页。非小细胞(xìbāo)肺癌的分期系统肺癌(fèiái)TNM分期(IASLC2009)。隐形肺癌：Tx,N0,M00：Tis,N0,M0IA：T1a,b,N0,M0IB：T2a,N0,M0IIA：T1a,b,N1,M0T2a,N1,M0T2b,N0,M0IIB：T2,N1,M0T3,N0,M0第七十五页，共一百四十一页。非小细胞肺癌(fèiái)的分期系统IIIA：T1,N2,M0T2,N2,M0T3,N1,M0T3,N2,M0T4,N0,M0T4,N1,M0IIIB：T4,N2,M0任何(rènhé)T,N3,M0IV：

任何T,任何N,M1a,b第七十六页，共一百四十一页。小细胞肺癌的临床(línchuánɡ)分期临床分期病灶范围局限期病变位于一侧胸腔，但包括：1.有（无）同侧或对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移，2.有（无）同侧胸腔积液广泛期病变超越局限期范围注：1.上腔静脉综合征、声带麻痹、食管受压不作为(zuòwéi)分期要素。2.接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC)2009年第七版分期标准。第七十七页，共一百四十一页。生活质量(zhìliàng)评估第七十八页，共一百四十一页。100健康状况正常,无主诉和明显客观症状和体征。90能正常活动,有轻微症状和体征。80勉强可进行正常活动,有一些症状或体征。70生活可自理,但不能维持正常生活或工作。60生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助,不能从事正常工作。50生活大部分不能自理,经常治疗和护理。40生活不能自理,需专科治疗和护理。30生活完全失去(shīqù)自理能力,需要住院和积极的支持治疗。20病情严重,必须接受支持治疗。10垂危,病情急剧恶化,临近死亡。0死亡。Karnofsky评分(píngfēn)(KPS,百分法)第七十九页，共一百四十一页。0正常活动。1症状轻,生活自理,能从事轻体力活动。2能耐受肿瘤(zhǒngliú)的症状,生活自理,但白天卧床时间不超过50%。3肿瘤症状严重,白天卧床时间超过50%,但还能起床站立,部分生活自理。4病重卧床不起。5死亡。Zubrod-ECOG-WHO评分(píngfēn)

(ZPS,5分法)第八十页，共一百四十一页。肺癌(fèiái)的治疗原则：综合治疗，根据(gēnjù)肺癌的分期、病理类型、病人的具体的情况而制定具体方案方法：手术、化疗、放疗、生物治疗、中医中药、支持治疗、其他第八十一页，共一百四十一页。手术患者(huànzhě)的术前评估（ACCP）对于有手术可能的老年肺癌患者，建议予以多学科的评估而不需要考虑患者的年龄问题。而对于手术可以增加围手术期心脏风险的患者，术前需按照现行的指南进行(jìnxíng)进一步评估。对于所有要进行手术的肺癌患者术前需行FEV1和CO弥散度（DLCO）的检查。如果FEV1和DLCO都大于60%的预测值，可以考虑进行手术。第八十二页，共一百四十一页。当FEV1和DLCO都小于60%的预测值而大于30%的预测值时，建议进行运动测试（包括爬楼梯和折返运动测试）。当FEV1和DLCO都小于30%的预测值，建议进行正规的心肺运动测试（CPET）测量最大的氧耗量（Vo2max）。当折返运动<25个折返（或<400m）或爬楼梯<22m需要进行CPET。而CPET<10Ml/kg/min或<35%的预测值建议进行创伤最小的外科手术，亚小叶的切除或非手术的方法(fāngfǎ)治疗肺癌。对于术前进行新辅助治疗的肺癌患者，新辅助治疗后仍然要进行包括弥散度的肺功能的检查。第八十三页，共一百四十一页。SCLC治疗(zhìliáo)全身治疗结合局部治疗1.I期SCLC。手术+辅助化疗(EP/EC4-6周期)。2.II-III期SCLC:放、化疗联合。(1)可选择序贯或同步。(2)序贯治疗推荐2周期诱导化疗后同步化、放疗。(3)经过规范治疗达到(dádào)疾病控制者,推荐行预防性脑照射(PCI)。3.IV期SCLC:化疗为主的综合治疗以期改善生活质量。第八十四页，共一百四十一页。SCLC治疗(zhìliáo)一线推荐EP/EC、IP、IC。规范治疗3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展可选择(xuǎnzé)初始治疗方案。第八十五页，共一百四十一页。非小细胞肺癌的分期治疗(zhìliáo)模式。1.Ⅰ期非小细胞(xìbāo)肺癌的综合治疗。(1)首选手术治疗,包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术,可采用开胸或VATS等术式。(2)对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。(3)完全切除的IA期肺癌患者不适宜行术后辅助化疗。(4)完全切除的IB期患者,不推荐常规应用术后辅助化疗。(5)切缘阳性的Ⅰ期肺癌推荐再次手术。其他任何原因无法再次手术的患者,推荐术后化疗加放疗。对于绝大部分临床I或II期肺癌推荐术前进行侵袭性纵隔分（NCCN指南）第八十六页，共一百四十一页。非小细胞肺癌的分期(fēnqī)治疗模式2.Ⅱ期非小细胞肺癌的综合治疗。(1)首选手术治疗,包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清除术。(2)对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。(3)完全性切除的Ⅱ期非小细胞肺癌推荐(tuījiàn)术后辅助化疗。(4)当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。切除范围至少距病灶最近的肋骨上下缘各2cm,受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm。(5)切缘阳性的Ⅱ期肺癌推荐再次手术,其他任何原因无法再次手术的患者,推荐术后化疗加放疗。第八十七页，共一百四十一页。非小细胞肺癌(fèiái)的分期治疗模式3.Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗。局部晚期非小细胞肺癌是指TNM分期为III期的肺癌。采取综合治疗模式是III非小细胞肺癌治疗的最佳选择。可切除的一般选择手术结合新辅助化疗(huàliáo)、辅助化疗(huàliáo)。不可切除的一般选择非手术综合治疗。第八十八页，共一百四十一页。非小细胞肺癌(fèiái)的分期治疗模式。Ⅳ期肺癌在开始治疗前,建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体(EGFR)是否突变的检测,根据EGFR突变状况制定相应的治疗策略。Ⅳ期肺癌以全身治疗为主要手段,治疗目的为提高患者生活质量、延长生命(shēngmìng)。靶向治疗针对特定的人群应作为一线治疗第八十九页，共一百四十一页。Ⅳ期肺癌的全身(quánshēn)治疗。①EGFR敏感突变的Ⅳ期非小细胞肺癌,推荐吉非替尼或厄洛替尼一线治疗。②对EGFR野生型或突变状况未知的Ⅳ期非小细胞肺癌,如果功能状态评分为PS=0~1,应当尽早开始含铂两药的全身化疗。对不适合铂类治疗的患者,可考虑非铂类两药联合化疗。③PS=2的晚期非小细胞肺癌患者应接受单药化疗,但没有证据支持对PS>2的患者使用细胞毒类药化疗。④目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。⑤一线化疗失败的非小细胞肺癌,推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗,以及吉非替尼或厄洛替尼厄二线或三线口服治疗。⑥评分为PS>2的Ⅳ期非小细胞肺癌,可酌情(zhuóqíng)仅采用最佳支持治疗。第九十页，共一百四十一页。肺癌(fèiái)化疗的原则

(1)KPS<60或ECOG>2的肺癌患者不宜进行化疗。(2)白细胞少于3.0×109/L,中性粒细胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L,红细胞少于2×1012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。(3)肺癌患者肝、肾功能异常,实验室指标超过正常值的2倍,或有严重并发症和感染、发热,出血倾向者不宜化疗。(4)必须(bìxū)强调治疗方案的规范化和个体化。必须(bìxū)掌握化疗的基本要求。除常规应用止吐药物外,铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。第九十一页，共一百四十一页。肺癌(fèiái)化疗的原则

(5)在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案:治疗2周期后病变进展,或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应当停止原方案,酌情选用其他方案;化疗不良反应达3-4级,对患者生命有明显威胁时,应当停药,下次治疗时改用其他方案;出现严重的并发症,应当停药,下次治疗时改用其他方案。(6)化疗的疗效评价参照WHO实体(shítǐ)瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。第九十二页，共一百四十一页。NSCLC常用化疗(huàliáo)方案NP方案(fāngàn)

顺铂100mg/m2D1,3周重复

长春瑞滨30mg/m2D1,8GP方案顺铂75mg/m2D13周重复吉西他宾1250mg/m2D1，8DP方案顺铂75mg/m2D13周重复多西他塞75mg/m2D1PP方案顺铂75mg/m2D13周重复培美曲塞500mg/m2D1第九十三页，共一百四十一页。NSCLC常用(chánɡyònɡ)化疗方案（二）PE方案顺铂100mg/m2D13周重复依托泊苷100mg/m2D1,2,3TC方案紫杉醇200mg/m2D1,3周重复卡铂AUC=6D1,

单药维持方案：培美曲塞500mg/m2D13-4周重复（推荐级别在2013NCCN指南中由二类改为(ɡǎiwéi)一类）第九十四页，共一百四十一页。SCLC常用(chánɡyònɡ)化疗方案PE方案顺铂75-100mg/m2D1三周重复(chóngfù)

依托泊苷80-100mg/m2D1,2,3CE方案卡铂300mg/m2D1,

依托泊苷80-100mg/m2D1,2,3三周重复第九十五页，共一百四十一页。放疗小细胞肺癌敏感(mǐngǎn)，鳞癌次之。术后1月，剂量40-60Gy，疗程6周。放射反应:倦乏、胃纳减退、低热、骨髓抑制、放射性肺炎、肺纤维化、癌肿坏死液化空洞形成。预防性放疗适用于全身治疗有效的小细胞肺癌患者全脑放疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。同步放化疗优于单纯放化疗目前存在争议，已NCCN2013非小细胞诊治指南中删除。第九十六页，共一百四十一页。其他(qítā)治疗靶向治疗:非小细胞肺癌介入治疗：导管介入灌注栓塞、化疗；氩氦刀；激光、冷冻；射频消融；支架植入、光动力(dònglì)治疗中医中药:免疫疗法:胸腺五肽、白介素-2、卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺素。第九十七页，共一百四十一页。WHO实体瘤疗效评价(píngjià)标准

1.完全缓解(CR):肿瘤完全消失超过1个月。2.部分缓解(PR):肿瘤最大直径及最大垂直(chuízhí)直径的乘积缩小达50%,其他病变无增大,持续超过1个月。3.病变稳定(SD):病变两径乘积缩小不超过50%,增大不超过25%,持续超过1个月。4.病变进展(PD):病变两径乘积增大超过25%。第九十八页，共一百四十一页。RECIST疗效(liáoxiào)评价标准

目标病灶的评价:完全缓解(CR):所有目标病灶消失。部分缓解(PR):目标病灶最长径之和与基线状态比较,至少减少30%。病变进展(PD):目标病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的目标病灶最长径之和比较,增加20%。或者出现一个或多个(duōɡè)新病灶。病变稳定(SD):介于部分缓解和疾病进展之间。第九十九页，共一百四十一页。RECIST疗效评价(píngjià)标准非目标病灶的评价:完全缓解(CR):所有(suǒyǒu)非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。未完全缓解/稳定(IR/SD):存在一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。病变进展(PD):出现一个或多个新病灶和/或已有的非目标病灶明确进展。最佳总疗效的评价:最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常,患者最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。第一百页，共一百四十一页。内科(nèikē)治疗的新进展第一百零一页，共一百四十一页。国产(guóchǎn)和国外新药－埃克替尼埃克替尼(Icotinib)：新分子(fēnzǐ)EGFR酪氨酸激酶抑制剂

国产分子靶向药：凯美钠（商品名），浙江贝达药业公司生产，目前已申请新药证书第一百零二页，共一百四十一页。埃克替尼－分子式第一百零三页，共一百四十一页。临床试验初步(chūbù)结果－埃克替尼T1/2

6小时Tmax

2小时稳态浓度

7天埃克替尼125mg,bid150mg，bid200mg，bidORR24.6%,DCR78.3%,1年生存率60.9％第一百零四页，共一百四十一页。ALK阳性(yángxìng)肺癌2007年发现EML4和ALK

融合基因：潜在NSCLC致癌基因，成为NSCLC治疗的新靶点。国外报告突变率为5％左右，国内10％左右腺癌(xiànái)9％，非吸烟10.8%2009开始临床实验第一百零五页，共一百四十一页。Czizotinib－间变淋巴瘤激酶(jīméi)（ALK)抑制剂韩国一项1期临床研究：入组病人82例Czizotinib给药方式(fāngshì)：250mg，bid临床观察结果：CR1例，ORR57%肿瘤缩小30％以上的病人占90％不良反应为肝功能受损第一百零六页，共一百四十一页。肺癌内科(nèikē)治疗的个体化EGFR-TKI基因突变(jīyīntūbiàn)与小分子靶向药物K-ras基因突变与爱必妥单抗ERCC1表达与铂类药物疗效RMM1表达与健择疗效TS酶与培美曲塞疗效目前国内基因检测水平良莠不齐第一百零七页，共一百四十一页。肺癌(fèiái)治疗的个体化EGFR基因突变(jīyīntūbiàn)率16.6％（350/2105)外显子19点突变62.2％外显子21缺失突变37.8％组织学检测与外周血检测符合率57％

ScreeningforEGFRmutationinlungcancer,2009.9,NEJM第一百零八页，共一百四十一页。EGFR-TKI临床应用(yìngyòng)的变迁无选择(xuǎnzé)应用优势(yōushì)人群根据EGFR基因突变选择第一百零九页，共一百四十一页。Iressa治疗(zhìliáo)效果－1病例1：女性(nǚxìng)72岁非吸烟支气管肺泡癌一线治疗治疗(zhìliáo)前治疗后个月3第一百一十页，共一百四十一页。Iressa治疗(zhìliáo)效果－2病例2：女性(nǚxìng)53岁肺腺癌双肺转移治疗(zhìliáo)前治疗后个月1第一百一十一页，共一百四十一页。病例(bìnglì)2：女性82岁右上肺中低分化腺癌治疗(zhìliáo)前治疗后个月5Iressa治疗(zhìliáo)效果－3第一百一十二页，共一百四十一页。单克隆抗体在肺癌临床(línchuánɡ)应用ECOG-E4599试验(shìyàn)OS泰素＋卡铂＋贝伐单抗（443例）12.5月泰素＋卡铂（444例）10.2月1年生存率

OSNP方案＋西妥昔单抗47％11.3月NP方案41％10.1月Flex试验(shìyàn)（1125例）第一百一十三页，共一百四十一页。癌痛的规范(guīfàn)治疗第一百一十四页，共一百四十一页。概况

全球每天至少有500万癌症患者在遭受着疼痛折磨。癌痛比例：50％有中度(zhōnɡdù)至重度的疼痛；30％为难以忍受的重度疼痛我国每年新发癌症患者180万人，癌症死亡近140万人。第一百一十五页，共一百四十一页。疼痛定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪(qíngxù)体验。

最常见(chánɡjiàn)的肿瘤相关症状之一第一百一十六页，共一百四十一页。五大生命体征呼吸、脉搏、血压(xuèyā)、体温疼痛(téngtòng)＋2000年后疼痛成为第五大生命体征已经得到(dédào)世界公认第一百一十七页，共一百四十一页。癌痛的定义(dìngyì)和治疗的重要性癌痛定义癌症(áizhènɡ)、癌症(áizhènɡ)相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常为慢性疼痛根据原因分为与肿瘤侵犯相关的疼痛(78％左右)与癌症治疗相关的疼痛(10％左右)与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛(8％左右)118第一百一十八页，共一百四十一页。癌痛的定义(dìngyì)和治疗的重要性癌痛属于慢性疼痛，是一种疾病对慢性疼痛应及早治疗，以防止疼痛慢性化过程进展和形成疼痛记忆，造成不必要的伤害长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，导致疼痛进展和愈加难以控制对于患者而言，慢性疼痛可以严重影响躯体(qūtǐ)和社会功能，使患者无法参加正常的生活和社交活动，QOL严重受损重度疼痛是急诊，NCCN指南要求：争取在24小时处理好1192002，10thIASP第一百一十九页，共一百四十一页。无痛人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求－我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛(téngtòng)经历。无痛简单的说就是：无痛休息(xiūxi)无痛活动(huódòng)无痛睡眠第一百二十页，共一百四十一页。疼痛评估(pínɡɡū)的原则疼痛强度的评估评估原则(yuánzé)1.相信患者的主诉2.全面评估疼痛3.动态评估疼痛4.综合?评估(我个人体会)121“患者说痛，就是痛;

患者说有多痛，就有多痛”第一百二十一页，共一百四十一页。评估疼痛程度(chéngdù)的分级法(1)简易疼痛(téngtòng)强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重(yánzhòng)干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位第一百二十二页，共一百四十一页。评估(pínɡɡū)疼痛程度的分级法(2)数字分级(fēnjí)法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为不痛，1-3为轻度(qīnɡdù)痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最剧烈疼痛第一百二十三页，共一百四十一页。疼痛(téngtòng)规范化治疗（GPM）按照WHO及其它权威协会推荐的公认(gōngrèn)的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、手术的规范治疗一样去执行。第一百二十四页，共一百四十一页。WHO三阶梯镇痛五大(wǔdà)原则1.口服首选；2.按时而非按需（prn）给药；3.按阶梯给药；4.按个体给药－剂量滴定方法；5.注意(zhùyì)具体细节－副作用防治。第一百二十五页，共一百四十一页。一.口服(kǒufú)给药止痛药给药途径选择1：口服(kǒufú)吗啡：常用的美施康定片相对长效.血药浓度平稳.方便.安全2.舌下含服：丁丙诺啡、叔丁啡3.透皮贴剂：芬太尼透皮贴（多瑞吉）第一百二十六页，共一百四十一页。止痛药给药途径(tújìng)选择4.直肠或阴道内给药：美施康定片与口服量效一样（1:1），可替代口服。5.肌肉注射：急性止痛，短期对症处理，不宜(bùyí)长期用药。各种途径口服首选第一百二十七页，共一百四十一页。二.按时(ànshí)给药

即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。

临床中很多患者疼痛时才服药，没有按时定时给药，造成(zàochénɡ)疼痛控制不理想。第一百二十八页，共一百四十一页。第一(dìyī)阶梯：非阿片类药物，多指NSAID药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以增强二三阶梯药物的疗效，有封顶效应第二阶梯：弱阿片药物（曲马多、可待因）第三阶梯：阿片类药物，以吗啡为代表，无封顶效应3三.按阶梯(jiētī)给药第一百二十九页，共一百四十一页。四.个体化给药

对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并