2022年医学专题-房颤抗凝知多少

兰州大学(lánzhōudàxué)第二医院心脏病医院郭雪娅房颤抗凝-知多少第一页，共三十七页。房颤-病因(bìngyīn)瓣膜性房颤：2012年ESC房颤指南定义-风湿性心脏瓣膜疾病(jíbìng)（二尖瓣狭窄为主）与心脏瓣膜置换术后的房颤类型。非瓣膜病房颤：2014年AHA/ACC/HRS房颤指南定义-在不合并风湿性二尖瓣病变、机械或生物瓣膜置换术，以及二尖瓣成形术的情况下，而出现的房颤。

第二页，共三十七页。内容(nèiróng)AF为什么要抗凝？抗凝药物多少(duōshǎo)种？AF复律抗凝问题急诊复律？择期复律？不能复律AF抗凝特殊情况下抗凝围手术期抗凝射频消融抗凝当AF遇上支架……10个问题(wèntí)第三页，共三十七页。Q1AF为什么要抗凝？研究发现血栓来源左心房：附壁血栓左心耳难以引起足够的左心耳排空，导致血液(xuèyè)在左心耳淤积；肌小梁凹凸不平，易使慢血流产生漩涡和流速减；随左心耳不断增大，其充盈及排空速度逐渐降低第四页，共三十七页。

Q2抗凝剂-知多少？口服(kǒufú)华法令新型抗凝药物-因子Xa抑制剂凝血酶抑制剂静脉普通肝素低分子肝素第五页，共三十七页。Q3AF复律-需要(xūyào)抗凝？心房收缩力增加随波逐流-安家落户心房顿抑心房电活动恢复正常，但左房和左心耳机械运动功能(gōngnéng)不能立即恢复自发复律第六页，共三十七页。Q4急性(jíxìng)复律抗凝-知多少？房颤持续时间≤48小时的阵发性房颤在复律前应先进行全身肝素化抗凝治疗如何(rúhé)使用普通肝素？1.7mg/kg全身肝素化如何使用低分子肝素？每次100IU/Kg；Q12h2010年欧洲(ōuzhōu)房颤指南问题：心律平顿服复律时，抗凝？第七页，共三十七页。Q5择期复律-前3后4持续时间≥48小时的房颤患者按照指南抗凝要“前3后4”复律时先抗凝前3周心房内血栓溶解（消失）或机化防止新的血栓复律后继续抗凝4周左右心耳(xīněr)节律收缩延迟恢复，仍处于顿抑状态（心房顿抑）防止新血栓时间(shíjiān)-慢，周期-长？？？第八页，共三十七页。Q6择期复律- TEE经食管(shíguǎn)心脏超声检查(TEE)无血栓征象-则全身肝素化后转复（急诊复律）有血栓：心耳或左房抗凝直到血栓消失-复律-抗凝4周经食管超声筛查左心耳或心房电复律4周后维持抗凝3周抗凝专业性强？第九页，共三十七页。Q7不能复律AF-如何(rúhé)抗凝？第十页，共三十七页。评估(pínɡɡū)栓塞风险危险因素CHADS2积分CHA2DS2-VASc积分慢性心衰/左室功能障碍(C)11高血压(H)11年龄≥75岁(A)12糖尿病(D)11卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)22血管疾病(V)/1年龄65~74岁(A)/1性别(女性)(Sc)/1最高积分69第十一页，共三十七页。指南推荐(tuījiàn)使用CHADS2评分CHADS2评分(分)卒中风险(%/年)01.912.824.035.948.5512.5618.23%/年可适当采取抗凝治疗的评分(píngfēn)界限VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.GoA,etal.JAMA2003;290:2685.GageBF,etal.Circulation2004;110:2287.Circulation2006;114;700-7522006ACC房颤管理指南2010ESC房颤管理指南2012房颤动抗凝治疗中国专家共识2014AHA/ASA卒中二级预防(yùfáng)指南2014非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议2015中国房颤患者防治指导规范

众多指南推荐

使用CHADS2评分评估卒中风险EuropeanHeartJournal(2010)31,2369–2429中华内科杂志.2012;51(11):916-21.Stroke.2014;45:00-00.ChinJCardiol,May2014,Vol.42No.52015中国房颤患者防治指导规范评分危险推荐0低危不用抗凝或阿司匹林1中危可用华法林，也可阿司匹林≥2高危一律用华法林第十二页，共三十七页。《

出血(chūxiě)风险评估HAS-BLED评分字母代号临床疾病评分H高血压1A肝肾功能异常1或2S卒中

1B出血

1L异常的INR1E年龄＞651D药物或酒精

1或2Maximum9points

ESC2012房颤指南(zhǐnán)第十三页，共三十七页。

Q8华法林抗凝-知多少？经胃肠道迅速吸收，几乎完全通过肝脏代谢清除VitK依赖(yīlài)的凝血因子包括Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种因子后三者的半衰期为6～24小时，而Ⅱ因子（凝血酶原）的半衰期为60～72小时华发林的抗栓作用发生在治疗后6天，而抗凝作用发生在治疗后两天第十四页，共三十七页。应用领域第十五页，共三十七页。初始(chūshǐ)剂量第十六页，共三十七页。相互作用第十七页，共三十七页。

华法林抗凝治疗的中国(zhōnɡɡuó)专家共识.中华内科杂志.2013;52(1):76-82.

华法林需频繁(pínfán)监测INR影响华法林INR监测频率(pínlǜ)的因素服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测1次INR患者依从性合并疾病合并用药饮食调整第十八页，共三十七页。治疗(zhìliáo)窗-窄第十九页，共三十七页。出血(chūxiě)处理第二十页，共三十七页。期待(qīdài)-新型口服抗凝药物理想新型口服抗凝药物(NOACs)应该具有(jùyǒu)以下特点:抗凝治疗(zhìliáo)效果应不劣于华法林出血并发症不多于或少于华法林具有良好的安全性较少的药物食物相互作用无需频繁监测服用方法简单，无需调整剂量第二十一页，共三十七页。Q9新型(xīnxíng)口服抗凝药物第二十二页，共三十七页。

NOACs研究(yánjiū)-知多少第二十三页，共三十七页。研究(yánjiū)名称第二十四页，共三十七页。三项研究-基线资料(zīliào)特征第二十五页，共三十七页。第二十六页，共三十七页。第二十七页，共三十七页。主要(zhǔyào)疗效终点2010AHA第二十八页，共三十七页。

主要(zhǔyào)安全性终点第二十九页，共三十七页。主要(zhǔyào)次级疗效终点第三十页，共三十七页。主要安全性终点(zhōngdiǎn)-出血事件发生第三十一页，共三十七页。第三十二页，共三十七页。利伐沙班第三十三页，共三十七页。利伐沙班VS其他(qítā)抗凝剂拜瑞妥抗凝用法20mg，QD

临床(línchuánɡ)规格10mg*216020mg/P120第三十四页，共三十七页。Q10外科(wàikē)围手术期抗凝-知多少？术前停用华法林INR

＜1.5，甚至正常手术类型择期手术:术前5天停用,桥接治疗术前2日，低分子肝素（皮下）术前24小时停用急诊手术Vitamink1~2mgim，5-10mgIV牙科操作的患者：用氨甲环酸，氨基(ānjī)乙酸漱口。不需要停用或术前2-3天停华法林术后尽早恢复口服抗凝手术出血的情况，在术后24h-72h重新开始肝素抗凝治疗，并重新开始华法林治疗华法林抗凝治疗中国专家(zhuānjiā)共识2013第三十五页，共三十七页。结语(jiéyǔ)讨论房颤抗凝部分相关问题(wèntí)常用华法林应用存在的不足新型口服抗凝剂学习和期待房颤抗凝-你做得好吗第三十六页，共