2022年医学专题-儿童重症哮喘

1儿童(értóng)重症哮喘王立波陆国平复旦大学(fùdàndàxué)附属儿科医院第一页，共六十六页。哮喘(xiàochuǎn)的发病机理引起哮喘(xiàochuǎn)的危险因素炎症(yánzhèng)气道高反应

气道阻塞

哮喘恶化的危险因素

症状遗传因素环境因素第二页，共六十六页。哮喘病人正常人气道炎症(yánzhèng)第三页，共六十六页。过敏性炎症(yánzhèng)气道高反应(fǎnyìng)气道重塑哮喘(xiàochuǎn)症状平滑肌功能缺陷第四页，共六十六页。急性(jíxìng)炎症慢性(mànxìng)炎症结构(jiégòu)改变急性炎症激素治疗的应答状况时间哮喘炎症过程BarnesPJ第五页，共六十六页。过敏(guòmǐn)避免(bìmiǎn)接触过敏原WHO过敏性疾治疗的最佳(zuìjiā)方案

医生和患者建立长期伙伴关系脱敏治疗药物治疗第六页，共六十六页。哮喘(xiàochuǎn)治疗药物的分类抗炎性药物缓解气道痉挛药物糖皮质激素ß受体激动药抗白三烯药M受体阻滞药细胞膜稳定药茶碱类药物抗组胺药第七页，共六十六页。哮喘治疗(zhìliáo)的全身使用GCS第八页，共六十六页。局部(júbù)ICS的特点高呼吸道局部(júbù)活性低全身生物活性药物低剂量(µg)中剂量(µg)高剂量(µg)二丙酸倍氯米松布地奈德都保布地奈德令舒丙酸氟替卡松氟尼缩松100-200100-200250-500100-200500–750>200–400>200–400>500-1000>200-500>750–1250>400>400>1000>500>1250第九页，共六十六页。β2受体激动剂

起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇特布他林非诺特罗丙卡特罗福莫特罗慢效沙美特罗第十页，共六十六页。M胆碱能受体拮抗剂与β受体激动剂合用可相互增强疗效，如异丙托溴铵，一般不单用应用较大剂量β2激动剂不良反应明显，可换此类药物，尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者0.025%溶液1-2ml持续雾化吸入。气雾吸入后5分钟左右起效，约30分钟作用达峰值，维持(wéichí)4-6小时第十一页，共六十六页。磷酸二酯酶抑制剂-茶碱(chájiǎn)强心、利尿(lìniào)、扩血管、扩气管重症（24小时内未用）：首剂4-6mg/kg，0.6-0.6mg/kg.h维持，有效浓度5-15ug/ml注意毒副作用：心率与心律，呕吐第十二页，共六十六页。全身(quánshēn)循环全身性副作用(Barnes,N.Eng.J.Med.1995)全身(quánshēn)生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉积(chénjī)胃肠吸收经“肝脏首过效应”失活雾化吸入第十三页，共六十六页。药物微粒大小对气道沉积及临床(línchuánɡ)疗效的影响微粒(wēilì)大小无临床(línchuánɡ)效果被机体吸收代谢>5mm可获得理想

临床疗效临床效果不明确可被机体直接吸收产生全身副作用2-5mm<2mm临床影响

沉积部位口咽大中小

支气管毛细支气

管及肺泡有效药物微粒适用于直接进入系统循环的药物：如胰岛素第十四页，共六十六页。各种(ɡèzhǒnɡ)装置的适用年龄种类适用年龄pMDI(气雾剂)9岁以上pMDI+储雾罐面罩婴幼儿D.P.I(干粉剂)都保(Turbuhaler)6岁以上准纳器4岁以上碟剂(Diskhaler)6岁以上旋转剂(Spinhaler)6岁以上Nebulizer(雾化器)喷射雾化（jetnebulizer）各种年龄超声雾化各种年龄第十五页，共六十六页。哮喘(xiàochuǎn)持续状态第十六页，共六十六页。哮喘(xiàochuǎn)持续状态哮喘呈急性重度发作(PEFR<50%预计值)对吸入2受体激动剂反应(fǎnyìng)差（PEFR增加<10%）持续时间长(12小时以上)第十七页，共六十六页。急性重症哮喘

危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。出现以下一种(yīzhǒnɡ)或多种症状

心率、呼吸频率增快，语言断续或不能说话 辅助呼吸肌运动 动脉血氧饱和度＜91%-92% 奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低＞20mmHg） 气峰流速(PEFR)或第1秒最大呼气量(FEV1)＜50%预测值

EurRespirJ.2005Nov;26(5):812-8.

第十八页，共六十六页。病理(bìnglǐ)基础 1.严重(yánzhòng)的支气管痉挛 2.过度的粘液分泌 3.明显的粘膜水肿 4.广泛的气道炎症扭转这些因素是重症哮喘成功的关键第十九页，共六十六页。诱发(yòufā)因素1.长期用β受体激动剂，未进行(jìnxíng)抗炎治疗2.吸入大量的过敏物质3.呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染4.强烈理化因子的激发5.脱水引起气道分泌物干燥，痰栓阻塞气道6.伴有各种并发症第二十页，共六十六页。高危(ɡāowēi)因素曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械(jīxiè)通气在过去1年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素近期没有使用吸入性糖皮质激素过分依赖于吸入2受体激动剂第二十一页，共六十六页。急重症哮喘的重要特征肺过度(guòdù)充气过度(guòdù)充气弹性(tánxìng)回缩力↓胸廓外向弹力↑气流受限声门狭窄解剖因素分泌物↑粘膜水肿动态压缩第二十二页，共六十六页。临床(línchuánɡ)类型突发起病型3小时内出现严重哮喘发作主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解粘膜下大量(dàliàng)中性粒细胞浸润，气道分泌物少触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物，使用受体阻滞剂缓慢起病型进行性气道壁炎症，分泌物聚积，支气管痉挛未经适当治疗，伴感染、过敏、刺激物吸入第二十三页，共六十六页。第二十四页，共六十六页。血气(xuèqì)分析Stage1气道阻塞 PaO2 PaCO2 pHStage2V/Q比例失调 PaO2 PaCO2 pHStage3肺泡通气(tōngqì)下降 PaO2 PaCO2 pHStage4呼吸衰竭 PaO2 PaCO2

pH第二十五页，共六十六页。第二十六页，共六十六页。wood临床(línchuánɡ)评分标准项目 0分1分 2分1.PaO2(kPa)或9.3~11.3inair<9.3inair<9.3in40%O2

SaO2或93~100%inair<93%inair<93%in40%O2

发绀未发绀发绀明显发绀 2.呼气音正常不对称减弱(jiǎnruò)或消失 3.辅助呼吸运动无 中度 极度费力 4.喘鸣音无 中度 明显 5.脑功能 正常 嗜睡或烦躁 昏迷 ≥5分为呼吸功能不全;≥7分伴PaCO2>8.7kPa为呼吸衰竭第二十七页，共六十六页。呼吸微弱(wēiruò)，面部青紫，不能平卧哮鸣音明显减弱或消失心动过缓或血压下降意识混乱或昏迷PEF低于最佳值的33%当PaCO2正常或升高，PaO2＜60mmHg，且吸氧无明显改善，PH下降致命性哮喘

（危及(wēijí)生命的哮喘，lifethreateningasthma）第二十八页，共六十六页。脆性(cuìxìng)哮喘

脆性(cuìxìng)哮喘(brittleasthma,BA)20年前已经提出该病,近年来受到广泛的重视"Ayres和Miles等主张把BA分为2类:I型脆性哮喘:积极治疗,仍有持续性大幅度PEF变异为特征的反复哮喘发作II型脆性哮喘:哮喘得到良好控制情况下,突然出现急性哮喘发作第二十九页，共六十六页。1.呼吸衰竭2.自发性气胸3.电解质紊乱与酸碱平衡4.肺炎(fèiyán)、肺不张或支气管扩张症5.肺气肿、肺源性心脏病6.哮喘死亡的直接原因：心律失常、气道阻塞并发症第三十页，共六十六页。哮喘(xiàochuǎn)危重状态的诊断和治疗

2004中华医学会儿科学分会呼吸(hūxī)学组

中华医学会中华儿科杂志编辑委员会第三十一页，共六十六页。氧疗持续雾化吸入β2受体激动剂静滴糖皮质激素如甲强龙静滴氨茶碱静脉滴注硫酸镁静脉β2受体激动剂；肾上腺素雾化吸入抗胆碱药，口服白三烯拮抗剂维持水电解质和酸碱平衡（7.1），防治(fángzhì)并发症和病情恶化缺氧不能纠正，出现酸血症，进行机械通气治疗(zhìliáo)方法32第三十二页，共六十六页。第三十三页，共六十六页。初始病情评估病史、体检、检查结果(听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查)起始治疗吸入短效2激动剂，通常采用雾化法，每20min吸入一个剂量，共1h吸氧使氧饱和度90%(儿童95%)若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作的症状严重，可全身用糖皮质激素禁忌使用镇静药再次病情评估需要时重复体检、PEF、氧饱和度等第三十四页，共六十六页。中度发作PEF为预计值或个人最佳值的60%～80%

体检：中等度症状、辅助(fǔzhù)呼吸肌活动

每60min雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物

考虑使用糖皮质激素

持续治疗1～3h，病情有所改善严重发作PEF<预计值或个人最佳值的60%体检：静息时症状严重，三凹征病史：高危患者起始治疗没有(méiyǒu)改善雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物氧疗全身糖皮质激素治疗考虑静脉使用茶碱类药物考虑静脉使用2激动剂考虑静脉使用镁剂疗效良好

末次治疗后疗效维持60min

体检(tǐjiǎn)：正常

PEF>70%

没有呼吸窘迫

氧饱和度>90%(儿童95%)1～2h内疗效不完全

病史：高危患者

体检：症状轻～中度

PEF<70%

氧饱和度没有改善1h内疗效差

病史：高危患者

体检：症状严重，嗜睡，意识模糊

PEF<30%

PaCO2>45mmHg

PaO2<60mmHg第三十五页，共六十六页。离院

继续吸入2激动剂治疗

多数患者可以考虑口服糖皮质激素

患者的教育：正确服用药物检查活动(huódòng)计划密切进行医学随访住院治疗（高危）雾化吸入2激动剂，或联合抗胆碱能药物

全身使用(shǐyòng)糖皮质激素

氧疗

可考虑静脉使用茶碱类药物

检测PEF、氧饱和度、脉搏、血茶碱浓度住重症监护病房联合雾化吸入2激动剂和抗胆碱能药物

静脉使用糖皮质激素

考虑(kǎolǜ)静脉注射2激动剂

考虑静脉使用茶碱类药物氧疗,必要时进行插管和机械通气出院如果PEF>预计值或个人最佳值的60%,并用口服或吸入药物维持住重症监护病房

如果6～12h内无改善，则转入ICU改善没有改善第三十六页，共六十六页。1.喷雾吸入短效受体机动剂，第一小时每20分钟吸入1次2.吸氧，保持PaO260mmHg或SaO295%以上3.静脉用糖皮质激素无即刻反应近期(jìnqī)口服糖皮质激素病情严重4.禁用镇静药物初始(chūshǐ)治疗第三十七页，共六十六页。第1小时每20分钟一次，连用3次，然后每小时一次,根据(gēnjù)喘息，逐渐延长用药间隔。保持心率〈180次/分，无室性异位节律发生反复用药时要监测心血管功能和血钾；吸入2受体激动剂第三十八页，共六十六页。吸入支气管舒张剂：最有效的第一线缓解治疗353025201510500 1 2 3 4 5 6 7 8 时间(shíjiān)(小时)FEV1改善(gǎishàn)率%联合(liánhé)用药沙丁胺醇异丙托溴铵第三十九页，共六十六页。第四十页，共六十六页。喷射性雾化吸入用药药物药品名英文名

剂型用法糖皮质激素普米克令舒布地奈德Budesonide1mg/2ml0.5~1mg每天二次受体兴奋剂舒喘灵溶液备劳特博利康尼沙丁胺醇非诺特罗特布他林Ventoline

Fenoterol

Terbutaline0.5%溶液2ml0.5%溶液2ml

2.5mg/ml2ml<4岁0.25ml4~8岁0.5ml8~12岁0.75>12岁1ml>6岁0.05~0.2ml/次<4次/日<6岁50g/kg/次<4次/日>20kg5mg/次<4次/日<20kg2.5mg/次<4次/日抗胆碱能药爱全乐异丙托溴铵IpratropiumBromide0.025%溶液2.5ml

<2岁0.5ml，<4次/日>2岁1ml，<4次/日第四十一页，共六十六页。肾上腺素皮下注射无条件吸入型β2受体激动剂，或对吸入速效β2受体激动剂效果不佳药物剂量：每次皮下注射(píxiàzhùshè)1：1000肾上腺素0.01ml/kg，儿童最大不超过0.3ml/次。必要时每20分钟一次，不能超过3次预防心血管等不良反应的发生第四十二页，共六十六页。吸氧30~50%氧浓度(nóngdù)，湿化维持PaO260mmHg，SaO2>95%研究表明：无慢性疾病的哮喘，高氧不会导致呼吸抑制第四十三页，共六十六页。甲基强的松龙：第一次剂量2mg/kg， 然后每6小时1次，每次1mg/kg；氢化可的松：每次4-8mg/kg,每6-8小时1次地塞米松（不首选）：每次0.2-0.3mg/kg,每6-8小时1次病情缓解后静脉(jìngmài)用糖皮质激素应逐渐减量，继而改用吸入普米克令舒每天0.5~1mg应用糖皮质激素第四十四页，共六十六页。全身激素(jīsù)的应用指征重症哮喘或持续状态 大剂量冲击近期内曾用激素再复发(fùfā)慢性反复发作，其它药已足量（重度慢性反复发作）喘息发作，其它药物应用受限脆性哮喘，季节性哮喘？5-7天应激状态（预防肾上腺功能不全）2-3天协助诊断7-14天开始治疗时增强疗效，加速缓解近期症状加重5-7天口服(kǒufú)，qd第四十五页，共六十六页。其它1).保持呼吸道湿润 补液,生理(shēnglǐ)维持量1-1.5倍,PH>7.1 避免环境过分干燥2).控制感染 气道分泌物增加、环境条件差 支原体、衣原体感染诱发哮喘 大量糖皮质激素应用 用抗菌素有一定的合理性3).禁用镇静药物第四十六页，共六十六页。用于吸入无效的危重患儿，副作用大，现已少用特布他林：负荷量10g/kg维持量0.1g/kg.min直至出现疗效(liáoxiào)或副作用异丙肾上腺素：首剂0.1g/kg以0.1g/kg.min为单位逐渐加量调整至出现疗效或副作用最大量1g/kg.min

静脉(jìngmài)用受体激动剂第四十七页，共六十六页。

静注：每次2~4mg/kg+25%GS静脉(jìngmài)推注Q6~8h，速度<0.2mg/kg/min

静滴：负荷量4~6mg/kg，30分钟内滴入维持量每小时0.6~1mg/kg.静滴茶碱(chájiǎn)类药物第四十八页，共六十六页。抑制(yìzhì)钙离子介导的平滑肌收缩，扩张支气管用于6岁以上，对其他平喘治疗无效的患儿MgSO4：每次25mg/kg+NS100mlIvgtt20~30分钟可出现低血压、心动过缓、面色潮红等副作用硫酸镁第四十九页，共六十六页。机械通气指征：1.持续严重的呼吸困难，哮鸣音和呼吸音明显减弱2.呼吸肌极度(jídù)疲劳3.血气分析：PaO2<8kPa(60mmHg)100%O2PaCO2>6.65kPa(50mmHg)4.有并发征：气胸，纵膈气肿等机械(jīxiè)通气危重症哮喘住院病死率<3%，收入ICU者稍高30%需要气管插管和机械通气，病死率大约8%第五十页，共六十六页。51功能残气量(qìliàng)（FRC）增高，产生auto-PEEP产生(chǎnshēng)auto-PEEP第五十一页，共六十六页。52第五十二页，共六十六页。呼吸肌疲劳肺顺应性下降V/Q比例(bǐlì)下降低氧血症和CO2特征变化酸碱严重失衡和气道失液左右心功能受损主要(zhǔyào)病理生理53第五十三页，共六十六页。减少呼吸做功防止呼吸肌疲劳(píláo)加重，减轻氧耗增加通气，改善CO2排除和氧气吸入清除分泌物机械(jīxiè)通气的目的54第五十四页，共六十六页。对哮喘药物治疗反应不佳，出现(chūxiàn)高碳酸血症不需要气管插管无神志障碍NIPPV适应(shìyìng)证55第五十五页，共六十六页。56第五十六页，共六十六页。扩张支气管，降低气道阻力，7cmH2OPEEPi可使小支气管直径增加1mm，中等大小支气管扩张2mm，明显减轻气道阻力萎陷的肺泡重新扩张并促进分泌物排出呼吸肌得到休息，抵消PEEPi，减少(jiǎnshǎo)呼吸功减轻了胸内负压过度波动对血流动力学的不良影响应注意高PEEPi与支气管痉挛肺过度充气相关，应避免过高的吸气压治疗(zhìliáo)作用57第五十七页，共六十六页。主要在全身情况恶化，心功能受损，呼吸心跳骤停、呼吸抑制(yìzhì)、意识障碍有创呼吸(hūxī)适应症581、严重的呼吸困难或呼吸暂停；2、呼吸音减低到几乎听不到(bùdào)哮鸣音及呼吸音；3、因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；4、意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷；5、吸氧状