济南讲课课件

呼吸机相关肺炎的预防策略济宁医学院附属医院ICU杨海卫内容提要一、概念二、发生原因及途径三、危险因素四、预防策略一、概念:呼吸机相关性肺炎

(Ventilator-associated

pneumoniaVAP)概念是院内获得性肺炎的特殊类型。发生于机械通气48小时之后或撤机拔管48小时之内新发的肺实质感染。分类早发性VAP:气管插管5天之内发生的肺炎晚发性VAP:气管插管5天后发生的肺炎VAP病死率：24%－76%ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903住ICU/住院时间VAP机械通气时间从10天增加到32天住ICU时间至少延长4天。住院时间延长9.2天外科病人住院时间合并VAP，30天；无VAP，22.3天内科、或RCU病人住院时间合并VAP，40.9天；无VAP，23.1天Fagonetal.AmJMed1993,94:281-288.

二、发生VAP的原因及途径发生VAP的原因主要可经两个途径：1、细菌定植（colonization)：指肺内发现有细菌，但没有产生活跃的宿主反应或感染症状。细菌可从身体其他部位传到肺，包括口咽、鼻窦、鼻腔、牙石（牙菌斑）、消化道、呼吸机管路及气管插管等。2、误吸(aspiration):指患者胃内物质（包括细菌）在呕吐时误吸入肺部。三、VAP的危险因素主要有宿主因素、人为因素及工具因素等三大相关性因素医务人员的手病人的口鼻咽腔医疗器械应用抗生素误吸和体位鼻胃管经口或经鼻插管、再次插管ICU住院时间、插管时间、机械通气时间应激性溃疡的预防治疗鼻窦炎体温机体免疫力下降1、洗手：控制感染的有效方法医务人员的手是造成交叉感染的重要媒介与普通洗手液相比，具有抗菌作用的洗手液能更好地降低ICU病房院内获得性肺炎的比例用2%洗必泰和乙醇刷手进行前瞻性、随机对照的临床实验，结果证实，用乙醇刷手具有如下作用：便宜省时可以有效地降低手部的细菌定植对使用者的皮肤损害较小LarsonEL.CCM,2001,29:944-51接触病人时穿防护服戴手套减少院内获得性感染的比例NEnglJMed,1989,320:1714-21洗必泰漱口安慰剂对照、随机双盲临床实验证实，用0.12%的洗必泰漱口具有如下作用：

降低院内感染减少抗生素的应用降低死亡率

洗必泰 对照P院内获得性肺炎 4.6% 13.3% <0.01呼吸道感染的发生率 2.9% 9.4% <0.05 非预防性应用抗生素 13.3% 23.3% <0.05 死亡率 1.16% 5.56% <0.05Chest,1996,109:1556-15613、预防器械污染

器械污染与VAP的关系：多年前就已经确定肺部感染的病原菌可以通过呼吸机的相关器械而传播。It’sanoldtopic,butimportant.器械污染支气管镜湿化灌、雾化器、管路内的冷凝水呼吸机管路吸痰管气管插管支气管镜的消毒和存放是常用工具操作台可能造成污染自动冲洗机内部储水器可能造成二次污染气管镜消毒后应放入专用无菌纸套内湿化罐、雾化器湿化罐的消毒、湿化罐滤纸安装在吸气管路上的雾化器，使用1次后，就可能输出含有细菌的雾粒（Graven,AmJMed1984）冷凝水应被看作污染物，微生物中位数2.2×105/ml。应用加热丝不能降低VAP发生率避免回流、或流入病人呼吸道储水器中的水按污染物处理应用温湿交换器HME降低医院获得性VAPHME减少住ICU时间HME降低管路的花费KirtonOC.Chest1997,112:1055-1059.温湿交换器降低VAP发生率20应用HMEs24h-72h安全性和效价比

HHME-24 HME-120 HHME-120原始阻力(cmH2O/L/s) 0.9 1.6 0.9应用时间 23±4hrs 73±13hrs 74±9hrs绝对湿度(mgH2O/L) 30.4±1.1 27.8±1.3 30.4±1.1实验结束分离到细菌的HME 44% 37% 39%院内肺炎的比例 8% 8.3% 6.6%肺炎比例/1000MVdays 20 20.8 16.6花费/d $3.24 $2.98 $1.65CritCareMed2000;28:1412-14183d更换HME并不影响其功效不增加阻力不增加细菌定植NP发生率也无明显变化

4、预防误吸一注意体位即使在正常人，平卧位时发生误吸也是很常见的，老年人平卧位的误吸比例更高。误吸的内容物：口咽部分泌物胃食管返流物将机械通气的病人置于半卧位，可以减少误吸、减少胃食管返流AmJRespirCritCareMed,1995,152:1387TorresAT.AnnInterMed,1992,116:540从机械通气病人的胃、咽喉、下气道检出同一种细菌的比例半卧位病人32%平卧位病人68%机械通气病人在不同体位下的误吸>30°对病人体位的建议若无禁忌症，机械通气和肠内营养的病人均应保持半卧位床头抬高30–45°

CDCGuidlineforPreventionofHealthcareAssociatedPeumonias2003Drakulovicetal,Lancet1999;354:1851周期性体位改变动力翻身床－创伤病人改善支气管引流，预防VAP发生创伤和非创伤病人，起始ICU住院5天内NP发生率均明显降低不降低MV时间、ICU/医院住院天数，也不降病死率医疗费用明显增加NelsonLD.Kinetictherapyincriticallyilltraumapatients.ClinIntensiveCare1992,37:248-252.留置鼻胃管和误吸留置鼻胃管是VAP的独立危险因素之一留置鼻胃管的相关后果增加口咽部细菌定植口咽部分泌物潴留增多胃食管返流的危险性增加误吸的危险性增加，在小口径鼻胃管的危重病人中，38%发生误吸。28%发生胃肠道细菌向下呼吸道的转移监测胃的残余容量：应用肠内输注泵进行小剂量喂饲，每4小时若超过200ml,应将多余的废弃，剩下的注入胃内。肠道喂养管和鼻胃管比较肠道喂养管对鼻胃管胃肠道并发症:25%对57%；P<0.04住院时间和死亡率：没有差别肺炎发生率：32%对40%建议：尽可能使用肠道营养MontejoJC.CCM,2002,30:796-800切管插管或切开置管GlottisVocalcordsFalsevocalcordEpiglottisTrachea上呼吸道保护作用丧失局部创伤、炎症病原菌误吸的可能性增高气管插管/气管切开的后果分泌物在声门下间隙潴留声门下气道及口鼻咽腔细菌定植声门下分泌物及口鼻咽腔分泌物误吸Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充气管套囊上吸引口“常规”吸痰口声门下间隙气管切开或插管气管内部96%有部分细菌定植，84%的导管表面完全被覆生物膜。昏迷病人插管后24小时内，68%气管内有金葡菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌定植再次插管病人的VAP发生率增高10倍。每日评估拔管的可行性。气管切开或插管--误吸插管后误吸大量误吸慢性微量误吸直接预防方法密闭气囊气囊的密闭性能小容量高压气囊：误吸发生率为56%大容量低压气囊：误吸发生率为20%吸引RelloJ.Pneumoniainintubatedpatients:Roleofrespiratoryairwaycare.AmJRespirCritCareMed1996,154:111-115.变量 RR持续声门下吸引失败 5.29

气囊内压力低2.51昏迷 1.71持续应用镇静药 0.42应用抗生素 0.10人工气道管理—套囊压力吸引和气囊内压力是影响微量误吸的关键因素RelloJ.Pneumoniainintubatedpatients:Roleofrespiratoryairwaycare.AmJRespirCritCareMed1996,154:111-115.气囊内压力是影响微量误吸的关键因素呼吸道管理

——气囊压力持续或间断吸引声门下分泌物对常规护理：VAP的发病率分别为13%和29%。.闭合吸引与开放吸引相比：VAP的发病率分别为26%对29%。闭合吸引系统的优势：无需每天更换，费用低。减少交叉感染降低环境污染

KollefMH.MVwithorwithoutdailychangesofin-linesuctioncatheters.AmJRespirCritCareMed1997,156:466-472.人工气道管理—吸痰管系统42.持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的前瞻性随机对照研究2004~2006年机械通气患者91例结果CASS可以降低VAP发生率CASS引流无效者VAP发生率高杨丛山等.中华内科杂志.2008.47:625-629EVAC-封闭吸痰系统保护帽通路转向阀滴注/灌洗接口（即将安装单向阀）双向旋转弯管接头保护套带深度标记的双密度可更换吸痰管带安全盖的负压吸引控制阀包装中还有:9cm连接管支气管镜检查专用帽导管封帽

5、缩短住ICU时间、住院时间及机械通气时间6、避免预防使用广谱抗生素中国是世界细菌耐药最严重的国家之一中国是世界细菌耐药率增长最快的国家年平均增长率为22%THELANCET2009VOL373

NIV MV P在第1小时PaO2/FiO2改善率(%) 62% 47% 0.21ICU存活率 53% 72% 0.4严重并发症 38% 66% 0.02与ETT相关的肺炎和鼻窦炎 3% 31% 0.003必须进行MV的持续时间 3+/-3d 6+/-5d 0.006必需的ICU住院时间 6.6+/15 14+/-13d 0.002 NIV降低VAP的发生率减少严重并发症缩短机械通气和住ICU时间7、无创机械通气---急性呼吸衰竭早期NEnglJMed,1998,339:4298、注意应激性溃疡的预防用药应激性溃疡预防药物会增加胃液的pH当胃液pH≥4时，胃液内会有大量细菌繁殖。胃液内细菌转移到下呼吸道，导致VAP避免过度应用抗酸剂或H2受体拮抗剂对于应激性溃疡高危病人可以应用硫糖铝9、注意低体温后果组织缺氧机理血管收缩血液粘滞性增高组织低灌注氧解离曲线左移组织中氧释放减少免疫功能降低院内感染增多上呼吸道感染增多体温管理温毯机液体加温仪WarmTouch5800特殊气管插管/气管切开管：银衣管，阻止细菌定植，阻断生物膜形成。减少镇静剂及肌松剂的应用：意识水平越低，误吸的可能性越高。每日唤醒计划的实施。副鼻窦炎筛选：67%的感染性鼻窦炎病人会发生VAP选择经口插管：并发副鼻窦炎的可能性较低。避免再插管：再插管VAP发生率高。预防深静脉血栓提高机体免疫力10、其它预防VAP的方法RoubyJJ,etal.AmJRespirCritCareMed.150:776~783经鼻/口插管后1周鼻窦炎和VAP患病率

AmJRespirCritCareMed1995,152:137Case-matchstudyn=40PreviousdurationofMV=2d呼吸道管理：避免再插管

Re-intubationforNPOR=5.94

预防深静脉血栓危重病患者如得不到适当的深静脉血栓的预防，出现深静脉栓塞（DVT）及肺栓塞的机会增加。虽然没有研究显示预防DVT能直接降低VAP的发生，但把DVT的预防和其他预防措施一起实施，患者的VAP明显下降。

GeertsWH,PineoGF,HeitJAPreventionofvenousthromboembolism:theseventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy〔J〕.Chest,2004,126(3supp):338s—400s.根据循症医学建立的预防VAP行动指南

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