2022年医学专题-多动症

注意(zhùyì)缺陷多动性障碍Attention-DeficitHyperactivityDisorderADHD第一页，共四十八页。WhatisADHD?

主要表现为与年龄不相称的、明显的注意力不能集中、不分场合的过度活动、情绪冲动伴有认知障碍和学习困难,智力正常或接近正常。该病于学前起病,呈慢性过程(guòchéng)。他不仅影响儿童的学校、家庭和校外生活，而且影响导致儿童持久的学习困难、行为问题和低的自尊心。如不能得到及时治疗，有相当一部分儿童会持续终生。第二页，共四十八页。ADHD流行病学(liúxínɡbìnɡxué)发病率：中国3-13%广州地区12%美国5-20%英国不到1%注意不同文化背景对诊断(zhěnduàn)有较大影响男孩＞女孩4～9：1不少多动症儿童来自父母分居或离婚的家庭，父亲经济地位低或为体力劳动者、父母婚姻不和谐以及家庭教育不一致者较多见。症状基本在学前出现，但在九岁最为突出。第三页，共四十八页。随研究的深入(shēnrù)名称具体化1845，Hoffman1902，Still,deficitinnormalcontrol1932,KrammerandPallow活动过度(guòdù)综合症（hyperkinesias)1947,StraussandLehtinen,脑损伤综合症1949，GessellandAmatruda，minimalbraindamage1962,国际儿童神经病研讨会，minimalbraindysfunctionMBD1968,DSM-Ⅱ,hyperkineticreactionofchildren1972,Douglas,1980,DSM-Ⅲ,attentiondeficitdisorder,ADD1987,DSM-Ⅲ-R,Attention-DeficitHyperactivityDisorderADHD第四页，共四十八页。病因至今不明疾病(jíbìng)模型：生物－心理－社会第五页，共四十八页。一、遗传(yíchuán)因素1971年外国(wàiguó)学者认为40%ADHD儿童的父母、同胞和亲属也患同症。ADHD家系中发病的危险远高于正常家系，且男＞女。其一级亲属中父亲伴反社会行为或酒依赖、母亲有癔病、情绪冲动和焦虑明显高于正常多巴胺位点（DATI)：基因突变遗传率：0.55～0.92%单卵双生子同病率51%双卵双生子同病率33%第六页，共四十八页。二、养子(yǎnɡzǐ)研究

美国发现多动症儿童的亲生父母被诊断为多动症的比例高。ADHD儿童的亲生父母的反社会人格、酒依赖及癔病明显(míngxiǎn)高于养父母或对照组儿童的父母，亲生父母的童年期有多动和品行障碍的历史及有精神病障碍者也较多。第七页，共四十八页。三、额叶定向控制分析能力缺陷(quēxiàn)”学说

发现ADHD儿童用利他(lìtā)林后，基底节和中脑的血流增加，但使前部血流降低，特别是脑皮层的运动区，这些发现是很重要的，因前额和皮层运动区的功能对维持注意、控制冲动、调节攻击和运动活动是十分重要的。第八页，共四十八页。“额叶定向控制分析能力缺陷(quēxiàn)”学说影像学SPECT：纹状体灶性大脑灌输不足感觉和感觉运动区灌注增多(zēnɡduō)PET：大脑皮质启动区和上部前额区葡萄糖代谢低下（控制活动、注意）PETLou等人1990额前叶、尾状核和基底神经节区血流枕部活动

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服用利他林后现象消失第九页，共四十八页。四、环境因素

目前(mùqián)有些学者认为ADHD也可能因各种环境因素引起，有人提出食物过敏会引起儿童的多动和注意力障碍。也有人提出食物添加剂和水杨酸盐类会引起儿童过度活动、冲动和学习问题。铅中毒。第十页，共四十八页。五、神经(shénjīng)生化因素神经递质多巴胺：受体密度特异性儿童期成熟去甲肾上腺素（NE)与五羟色胺（5－HT)5-HT＞NE高度警觉和攻击行为(ɡōnɡjīxínɡwéi)5-HT＜NE镇静遗传性及其他影响年龄社会经验儿茶酚胺（CA)不足，脑抑制不足，对无关刺激的过滤不加选择的反应→过多活动第十一页，共四十八页。六、神经(shénjīng)电生理学说选择注意通道：信息大脑皮质脑干网状结构脑电图：多通道阵发性或弥散性θ波活动觉醒不足：大脑皮质抑制不足，诱发皮质下中枢活动多动慢波α波平均频率(pínlǜ)

诱发电位：潜伏期延长波幅(脑发育成熟迟）第十二页，共四十八页。七、心理社会(shèhuì)因素家庭和社会因素：发展与结局有肯定影响(yǐngxiǎng)双亲责任角色不当和养育方式失误：早期母爱剥夺育婴院养育早期情感剥夺控制行为模仿习得情景性活动过度：与ADHD区别家庭的社会经济地位父母、教师的缺乏理解方式粗暴未必是本质病因，但可为发病诱因第十三页，共四十八页。临床表现注意障碍活动过多冲动学绩不良(bùliáng)神经发育障碍或延迟表现第十四页，共四十八页。胎儿(tāiér)期和婴儿期症状胎儿期:胎动特别多婴儿期肠绞痛激惹、睡眠障碍(zhàngài)Extremerestlessness,crying,poorsleeppatterns喂养少DifficulttofeedConstantthirstFrequenttantrums,headbangingandrocksthecot或伴有轻微先天畸形，行为“滑稽可笑”第十五页，共四十八页。幼儿期和学龄前期症状(zhèngzhuàng)Increasedactivityalwaysonthego:会走路后，到处游荡，不安定Poorconcentrationandbriefattentionspan:从不专心完成一件事Poorcoordination:与小伙伴玩时不服从规则，不合作(hézuò)，捣乱，不受欢迎Impulsive-doesn’tstoptothinkFearlessandtakesunduerisksWeakshorttermmemory第十六页，共四十八页。幼儿期和学龄前期症状(zhèngzhuàng)破坏玩具(wánjù)，财物攻击行为Lacksselfesteem:好发脾气SleepandappetiteproblemscontinueInflexiblepersonality对动物残忍难管教第十七页，共四十八页。学龄期症状(zhèngzhuàng)特别明显家长与教师(jiàoshī)的批评逐渐增多不受欢迎自尊心受挫，学习更差，做出更多不体面的事恶性循环Note:NotalltheinfantsandchildrenwithADHShaveallthefeaturesoftheconditionandtherearedifferentdegreeofseverity第十八页，共四十八页。ADHD检测(jiǎncè)行为评定量表：Achenbach儿童行为量表CBCLConner父母问卷（PSQ)教师(jiàoshī)评定量表（TRS)学习障碍筛查量表（PRS）第十九页，共四十八页。ADHD检测(jiǎncè)智力测验(zhìlìcèyàn)：WISC-CRWPPSI瑞文测验联合型（CRT）比耐量表K-ABC测验第二十页，共四十八页。ADHD检测(jiǎncè)学习和语言能力测验广泛成就测验（WART）PPVT伊利诺斯语言发育测验（ITPA)注意(zhùyì)测验划消测验编码测验填图测验第二十一页，共四十八页。ADHD检测(jiǎncè)5.脑电图：45～90%异常(yìcháng)慢波多调幅不良基线不规则β波幅α波频度无特异性6.神经系统软体征检查：阳性者居多第二十二页，共四十八页。ADHD诊断(zhěnduàn)标准到目前为止，尚无明确的病理变化作为诊断依据，所以(suǒyǐ)目前仍主要是以患儿的家长和老师提供的病史、临床表现特征、体格检查（包括神经系统检查）、精神检查为依据。符合症状标准和严重标准至少已6个月症状标准：注意障碍（8项中至少4项）多动（8项中至少4项）第二十三页，共四十八页。注意障碍（至少(zhìshǎo)4项）学习时容易分心，听见任何外界声音都去探望上课很不专心听讲，常东张西望或发呆做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱，常少做或做错不注意细节，做作业或其他(qítā)活动常出现粗心大意丢失或特别不爱惜东西（如常把衣服、书本等弄得很脏乱）难以始终遵守指令完成家庭作业或家务劳动等与他人说话时常常心不在焉，似听非听日常生活中常常丢三落四第二十四页，共四十八页。多动（至少(zhìshǎo)4项）需要静坐的场合难于静坐或在座位上扭来扭去上课时常有小动作，或玩东西，或与同学讲悄悄话话多，好插嘴，别人问话未完就抢着回答十分喧闹，不能安静的玩耍难以遵守集体活动的秩序和纪律，如游戏时抢着上场，不能等待干扰他人的活动好与小朋友打斗，易与同学发生纠纷，不受同伴欢迎容易兴奋和冲动(chōngdòng)，有一些过火的行为在不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故第二十五页，共四十八页。严重程度(chéngdù)的分类

（1）轻度：症状符合或轻微超过诊断标准所需症状，仅有微小(wēixiǎo)的或没有学校和社会功能的损害。（2）中度：症状损害在轻度和中度之间。（3）重度：超过诊断标准所需症状很多，有明显而广泛的学校、家庭和伙伴关系方面的社会功能的损害。第二十六页，共四十八页。鉴别(jiànbié)诊断正常儿童的多动：一般无学习(xuéxí)困难或适应困难品行障碍：40%ADHD可与之共存精神发育迟滞：详细了解生长发育史抽动－秽语综合征：抽动包括发音器官，症状奇特儿童少年精神分裂症：一般起病较晚（6岁后），且有精神分裂特征第二十七页，共四十八页。治疗

ADHD的治疗有六项主要治疗方法和几项附加治疗方法，联合治疗较单独(dāndú)治疗效果好。第二十八页，共四十八页。

美国(měiɡuó)多数学者主张药物治疗，仅1995年在美国(měiɡuó)3800万4～14岁小儿就有130万儿童在服用精神振奋药利他林治疗ADHD。而英国则不主张药物治疗。我们综合各家研究结果，目前的观点是：①经过数十年的临床应用，可以认为哌甲酯是一种比较安全同时非常有效的治疗药物；②药物治疗应该建立在严格诊断的基础上使用，并且应该同时运用包括教育干预、行为矫正和家庭咨询等其他手段，注意监测药物的副作用。第二十九页，共四十八页。精神振奋药：哌甲脂（利他(lìtā)林）

哌甲酯是最常用的精神振奋药，易吸收(xīshōu)，血药浓度低，作用部位于大脑皮质，加强皮质兴奋过程，并使抑制过程易于控制，调节多巴胺能和肾上腺能神经。药物对大约70%～80%的ADHD儿童有效。疗效好起效快，在服药的当天就可以见到儿童注意力的改善。学龄儿童起始量为每次5～10毫克，每天1～2次，多在早晨和中午给药，治疗一周后如不见萧可以加量，每次加5毫克，每日总量不超过40毫克。一天2次。第三十页，共四十八页。应用(yìngyòng)兴奋药应遵守以下原则：（1）利用康氏耐量表确定教师及父母(fùmǔ)对患儿基线水平的估计。（2）哌醋甲脂（利他林）和右旋苯丙胺开始用小剂量（上午和中午），匹莫林和缓释利他林仅上午用。（3）剂量易从小量开始，逐渐加量，直到取得理想效果或剂量太大为止。（4）剂量过大可引起畏缩、哭泣和思睡。第三十一页，共四十八页。应用兴奋药应遵守以下(yǐxià)原则：（5）药物作用消失(xiāoshī)时，小儿会更加多动，精力不集中，傍晚添加很小剂量，现象可减轻。（6）用药的目的是改善学习。为反复评价小儿对药物的持续性需要，必要时假期可以用药。（7）用药期间要测量身高、体重和血压。（8）偶尔对有攻击行为的患儿应用镇静剂。药物治疗的最大问题是时服时停，要劝说家长给予合作，坚持治疗，疗效一般为6个月～1年，个别延长3～5年。第三十二页，共四十八页。应用(yìngyòng)兴奋药应遵守以下原则：（9）苯巴比妥非但无效，反使症状加剧，故属禁用。另外食物中可早餐及午餐各服一杯浓咖啡或浓茶也有一定疗效。（10）6岁以下患儿由于中枢神经兴奋(xīngfèn)药物对活动过多的症状改善不明显，故不主张用药物治疗。第三十三页，共四十八页。非精神振奋药

2.苯异妥因（匹莫林）优点：每天一次，副作用较轻，排泄(páixiè)较慢，为证实诱发癫痫，不属于管理药物缺点：肝毒性明显，但停药即可恢复三环类抗抑郁药α受体拮抗剂：可乐定第三十四页，共四十八页。中药(zhōngyào)治疗1.醒脑开窍、使注意力集中协调、改善脑功能、健脾养胃、提高记忆力、增强智力发育方：杭白菊、大生地、苡仁、茅苍术、西秦花、威灵仙、淮牛膝、嫩钩藤、宣木瓜、嫩桂枝(ɡuìzhī)、生龙骨等。第三十五页，共四十八页。2.滋阴补肾、改善(gǎishàn)脑功能、健脑止抽、健脾养胃、提高记忆力、增强智力发育方：生石决明、桂枝、牛藤、干草、钩藤、僵蚕、白菊、川芎、独活等。第三十六页，共四十八页。2.认知(rènzhī)行为治疗（1）行为疗法：靶行为奖励鼓励暂时隔离法家庭、儿童门诊和学校三方面结合效果突出和疗效稳固研究证明药物(yàowù)结合行为矫治比单独用药效果显著（2）认知训练Douglas1984装配飞机的训练方法（3）.疏泄疗法（4）父母和教师咨询：小型家长学习班（5）动物接触第三十七页，共四十八页。3.特殊教育(tèshūjiàoyù)项目

因学习困难被安排(ānpái)接受1～2年特殊教育，帮助其解决在学校较易发生的沮丧和缺少学习动机问题，该种特殊教育不对孩子贴上落后或学习迟滞的标签，使其教育环境和方法适于多动症儿童。第三十八页，共四十八页。4.社会化的技能(jìnéng)

在有条件的情况下，很有必要让多动症儿童与有同情心的伙伴多接触，如加入某些运动队的活动，不是(bùshi)仅要求多动症儿童完成某些运动，而是为多动症儿童提供完成社会化的环境。第三十九页，共四十八页。5.躯体(qūtǐ)的训练项目

躯体的训练项目是一个个体运动，可指导(zhǐdǎo)他们控制冲动和攻击行为，使他们听从指导(zhǐdǎo)，增强自尊心和自信心。躯体的训练包括拳击、柔道、举重、健身、田径运动、游泳、网球等项目，使躯体的外观和感觉处于良好状态将改善躯体活动。第四十页，共四十八页。6.父母(fùmǔ)管理班父母需要特殊帮助，以了解(liǎojiě)如何以较和谐的方式与孩子相处，学习如何选择较合理的期望水平。父母必须学习如何建立良好的方式限制某些行为，指导儿童完成一些家务劳动并负一定的责任。父母需要学习前后一致的、正性的、有效的行为矫正方式。第四十一页，共四十八页。剖腹产易得多动症？Maybe……未经产道挤压，各种(ɡèzhǒnɡ)感觉系统没机会接受强烈的视觉、味觉、嗅觉、皮肤温度觉、痛觉等的强烈刺激鼓励自然产第四十二页，共四十八页。成人(chéngrén)有多动症吗？有！注意缺陷障碍－残留型（ADD-R)西方大学研究小组儿童(értóng)ADDH的结局组成部分诊断关键：认定儿童期的运动和注意缺陷第四十三页，共四十八页。成人(chéngrén)多动症标准症状标准（8项中符合4项以上）从儿童期持续存在的活动性多动从儿童期持续存在的注意缺陷(quēxiàn)情绪不稳定不能完成工作发