术中心律失常的处理课件

大家下午好马年快乐大家下午好1术中心律失常的处理

富平县医院张百胜术中心律失常的处理富平县医院2术中心律失常发生率:全身麻醉70%

心胸、大血管手术100%术中心律失常发生率:3常见原因和诱因术前并存疾病心血管疾病

肺部疾病内分泌疾病神经系统疾病麻醉药全麻药局麻药局麻药的心脏毒性：局麻药过量可致心血管抑制，发生心动过缓、房室传导阻滞。丁哌卡因【别名】

布比卡因;布卡因;丁哌卡因;麻卡因

,丁比卡因,麦卡因和依替杜卡因的心脏毒性较强，对钠通道特别有亲和力，与剂量有关，在没有缺氧、低血压和酸中毒等因素存在时，可在亚惊厥或惊厥剂量同时致心血管虚脱。

电解质异常低钾(<=3.1mmol/L,室早22%；高血压合并血钾<=3.6mmol/L，心律失常30%)高钾（传导阻滞，室颤，停搏）低镁（以室性心律失常最常见）缺氧和二氧化碳潴留与细胞外钾和钠浓度有关，细胞外pH改变也可出现ECG异常。

体温降低<34摄氏度<30摄氏度体温低于34℃，室性心律失常发生率增加，低于30℃，室颤阈降低。麻醉操作和手术刺激气管插管眼心反射胆心反射再灌注心律失常常见原因和诱因术前并存疾病心血管疾病肺部疾病4心律失常的分类按照兴奋的来源：窦性房性室性按照传导途径：窦房之间房室交界房室之间心室内按照心率的快慢：缓慢性快速性按照QRS波宽度

窄波心律失常：窦速窦缓窦不齐房早房扑房速房颤

宽波心律失常：室性异位节律室速室颤心律失常的分类按照兴奋的来源：窦性房性室性5术中常见心律失常的诊断尽快描记完整的12导联ECG术中常见心律失常的诊断尽快描记完整的12导联ECG6结论：阵发性室上性心动过速要点：快频，节律规则，窄QRS，波宽<0.12sP波与QRS之比常为1:1结论：阵发性室上性心动过速要点：快频，节律规则，窄QRS，波7结论：室早（三联律）要点：提早出现，宽大畸形，时限>0.12s，ST段与T波方向与QRS波主波方向相反QRS波群前后无相关P波

代偿间期多完全

结论：室早（三联律）要点：提早出现，宽大畸形，时限>0.128室性心动过速

特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速

特征：9结论：阵发性室性心动过速要点：快频，宽QRS，波幅=>0.12s

房室分离

心室夺获波和心室融合波结论：阵发性室性心动过速要点：快频，宽QRS，波幅=>0.110结论：心房扑动

要点：窦性P波消失代之以锯齿状F波，频率在250-350次/min

心室率可规则可不规则，取决于传导比例是否规则

一般为窄QRS

结论：心房扑动

要点：窦性P波消失代之以锯齿状F波，频率在211结论：房颤要点：窦性P被代之以不规则的房颤f波,频率350-600次/min

窄QRS,室律绝对不规则结论：房颤要点：窦性P被代之以不规则的房颤f波,频率35012结论：室颤要点：心率快速而紊乱

节律完全不规则QRS波群已消失结论：室颤要点：心率快速而紊乱13术中心律失常的处理课件14要点：PR间期延长>0.2s

每个P波后面都有QRS波群

房室比为1:1结论：Ⅰ°房室传导阻滞要点：PR间期延长>0.2s结论：Ⅰ°房室传导阻滞15Ⅰ度AVB特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般>0.20秒Ⅰ度AVB特征:16结论：二度房室传导阻滞（I型/文氏型）要点：PR间期逐渐延长直至脱落一个QRS波RR间期逐渐缩短，直至脱落1个QRS波时造成一个长RR间期

心室脱漏的长RR间期小于任何2个PP间期之和

心室脱落后第一个RR间期是所有短RR间期中最长者，而其PR间期往往正常或接近正常结论：二度房室传导阻滞（I型/文氏型）要点：PR间期逐渐延长17结论：二度房室传导阻滞（II型莫氏型）要点：下传心室的PR间期固定，可正常或延长在同源性P波中有一个或占总数一半以下的P波未下传至心室结论：二度房室传导阻滞（II型莫氏型）要点：下传心室的PR间18Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常。Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞特征:19结论：三度房室传导阻滞（完全性）

要点：P波与QRS波无关，各自有其规律性，即房室分离结论：三度房室传导阻滞（完全性）

要20Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律）特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期<R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律）特征：21缓慢性心律失常的治疗病因治疗药物治疗

1.阿托品

2.异丙肾

3.氨茶碱

4.糖皮质激素起搏器缓慢性心律失常的治疗病因治疗22处理原则影响血流动力学者，心律失常频繁发作，病人有明显症状；突发颤动、扑动可危及生命，严重的心动过速超过150次/分，必须尽快处理。血流动力学稳定者，偶发早搏，长期慢性房颤，不需处理。必须及时处理原发疾病和纠正内环境紊乱，去除诱发因素。处理原则影响血流动力学者，心律失常频繁发作，病人有明显症状；23心律失常的治疗原则和注意事项(1)迅速正确作出诊断；(2)了解引起心律失常的病因和诱因；(3)正确选择抗心律失常药物，掌握药物的适应证、禁忌证、剂量和具体用法，以及药物的相互作用；(4)心律失常对血液动力学有何影响，是否需要治疗；(5)特殊心律失常应特殊处理。心律失常的治疗原则和注意事项(1)迅速正确作出诊断；24药物治疗原则先降低危险性、防止猝死，后缓解症状。根据药物的作用机制选择用药用药和剂量要个体化先单独用药，在考虑加量或联合用药密切观察药物的副作用和致心律失常作用药物治疗原则先降低危险性、防止猝死，后缓解症状。25常见心律失常的特殊处理阵发性室上性心动过速的处理：1.纠正诱因，保证氧合，维持二氧化碳在正常范围内，完善镇痛。2.迷走神经刺激：…….3.抗心律失常药：循环稳定者首选心律平1~1.5mg/kg或以70mg加5%葡萄糖液稀释，于10分钟内缓慢静脉注射，必要时10～20分钟重复一次；或艾司洛尔0.5-1mg/kg,50-200ug/（kg.min）维持。4.直流电转复：循环不稳定者，初始剂量50J，复律失败可加至100-150J.常见心律失常的特殊处理阵发性室上性心动过速的处理：26室性期前收缩的处理1.处理基础疾病：低钾低氧血症。2.偶发室性期前收缩：加强观察，暂不处理。3.频发室早（每分钟多于6次）or多源性室早：

首选利多卡因，首剂1-2mg/kgiv，2-4mg/(kg.min)维持静点。4.利多卡因无效时，可采用胺碘酮150mg稀释于盐水or葡萄糖中>10min推注，1mg/min静脉维持。室性期前收缩的处理1.处理基础疾病：低钾低氧血症。27阵发性室性心动过速的处理1.去除诱因2.直流电复律：循环不稳定者，初始剂量50J，复律失败可加至100-150J.3.无器质性疾病和循环稳定者

胺碘酮起始量150mg>10min静脉注射，维持量1mg/min。

艾司洛尔负荷量0.5-1mg/kg,维持量50-200ug/（kg.min）。

普罗帕酮70mg/次稀释后3-5min静注。

索他洛尔0.2-1.5mg/kg，注射时间10分钟以上。

阵发性室性心动过速的处理1.去除诱因28房颤的处理1.尽可能控制诱因：比如电解质紊乱。2.长期的房颤治疗重点：控制心室率。

维拉帕米：5-10mg2min以上静注。

胺碘酮，β-受体阻滞剂：用法同上。3.急性房颤：

同步直流电转复：首次200J,无效360J电复律。药物治疗：维拉帕米胺碘酮β-受体阻滞剂

房颤的处理1.尽可能控制诱因：比如电解质紊乱。29室颤的处理1.立即心脏按压，电击除颤，胸外280Ws，最大400Ws；胸内5-10Ws开始。2.药物：肾上腺素0.5-1mgiv

利多卡因1-2mg/kgiv室颤的处理1.立即心脏按压，电击除颤，胸外280Ws，最大430房室传导阻滞（AVB）的处理1.Ⅰ度AVB与Ⅱ度AVB如果血压正常，可不予处理。2.

Ⅱ度AVB伴有血流动力学障碍或者III度AVB，异丙肾，2-5ug/次，可重复使用。3.手术前安置临时起搏器。房室传导阻滞（AVB）的处理1.Ⅰ度AVB与Ⅱ度AVB如果血31起搏、复律和除颤

1.临时起搏：治疗对药物反应较差的缓慢型心律失常。文献报告食管内心脏起搏效果较好。

2.超速抑制：应用超过病人心率的快速频率，抑制心房扑动或阵发性室上速，有专用于抗快速心律失常的起搏器，能自动进行快速心律失常的治疗。

3.复律：同步复律适用于心房纤颤和心房扑动，室上速、预激综合征伴心动过速以及病情危急、心电图无法识别的快速心律失常。

4.除颤：主要用于治疗心室颤动和扑动。使用时应注意：①胸外除颤时电极应安放在正确位置；②主张从小能量开始，成人胸外100～300J，＜400J，小儿2J／kg，胸内成人15～30J或20～40J，小儿5～20J。能量太大，可引起心律失常及心肌损伤。若心脏肥大，应适当加大能量，有时可高至50～60J；③可与药物一起配合应用。起搏、复律和除颤

1.临时起搏：治疗对药物反应较差的缓慢型32常用抗心律失常药1.利多卡因：属Ib类抗心律失常药。此药可用于治疗室性心律失常，包括室早、室速或室颤，特别用于急性缺血或心肌梗死引起的室性心律失常。静注剂量为1～2mg/kg，短期负荷量为200mg。维持剂量2～4mg*min－1，最大剂量800～1

500mg/24h。治疗浓度为1.5～6.0mg/L，＞6mg/L出现毒性反应，＞9mg/L则可发生惊厥。2.胺碘酮（可达龙:150mg∕支）：有扩张冠脉血管和阻断β受体作用，属于Ⅲ类抗心律失常药。胺碘酮用于治疗难治的房性和室性心律失常，禁用于心动过缓、房室传导阻滞和心力衰竭病人。3mg/kg用葡萄糖或生理盐水稀释后缓慢(3分钟以上)静注；或置于250ml葡萄糖液中静滴30分钟，600mg*24h－1。胺碘酮可引起窦缓，加重房室传导阻滞，引起肺炎和肺纤维化（发生率0.6%），也影响血浆中T3、T4的水平，导致甲状腺机能减退。常用抗心律失常药1.利多卡因：属Ib类抗心律失常药。此药可333.普罗帕酮：又名心律平，是IC类抗心律失常药。普罗帕酮显著的抑制0相的Vmax，从而明显减低传导速率，对正常和异常组织中的希氏束-浦肯野系统传导影响较大，对心肌应激性有轻度或中度影响。有效血药浓度为0.2～3.0mg／L,由肝脏清除。可用于治疗室上性和室性心律失常，以及伴有预激综合征的快速心律失常。一般从小剂量(1～1.5mg／kg)开始缓慢静注，必要时可重复一次。不良反应为加重心律失常，使充血性心力衰竭恶化，静注速度过快或剂量较大可致血压下降。3.普罗帕酮：又名心律平，是IC类抗心律失常药。普罗帕酮显著344.维拉帕米：又名异搏定。也属Ⅳ类抗心律失常药。其电生理作用为抑制窦房结的自发激动频率和舒张期除极斜度，抑制动作电位上升的速度和振幅及最大舒张期电位，延长房室结的有效不应期和传导时间。此药能选择性扩张冠脉血管，减低外周血管阻力，降低心肌耗氧量。消除半衰期为3～7小时，与血浆蛋白结合率为90%。维拉帕米几乎全部被肝脏代谢，仅小部分以原形从肾排出。代谢物70%经肾、15%经胃肠道排出。此药适用于阵发性室上性心动过速(室上速)及心房纤颤、心房扑动。剂量：0.005mg*kg－1*min－1静滴。一般用2mg稀释至20ml，缓慢静注，应密切监测ECG，根据心率和血压决定注速。不良反应为恶心、头晕、房室阻滞、窦性停搏、低血压。使用时应注意房颤合并预激综合征禁用。不可与β受体阻滞药合用。缓慢静注，并严密监测血压和心率。4.维拉帕米：又名异搏定。也属Ⅳ类抗心律失常药。其电生理作用355.艾司洛尔：是超短效的β受体阻滞药。其电生理作用为：①降低窦房结的自律性；②降低房室结的传导性；③对房室结不应期和房室结逆行传导无明显改变，对心房肌、心室肌、希氏束和房室传导无直接影响，很少引起严重的房室传导阻滞。艾司洛尔的血浆半衰期仅9～10分种，主要由血中和红细胞内酯酶分解成甲醇和酸性代谢产物，静脉滴注24小时以内73%～88%以酸性代谢产物形式从尿中排出，以原形排出不到20%。此药用于治疗室上速，0.5～1.0mg／kg静注，每分钟300～500μg／kg静滴。常见的副作用为剂量依赖性低血压，一般停药30分钟内即可恢复。5.艾司洛尔：是超短效的β受体阻滞药。其电生理作用为：①降低36艾司洛尔注射液是一快速起效的作用时间短的选择性的β1肾上腺素受体阻滞剂。其主要作用于心肌的β1肾上腺素受体，大剂量时对气管和血管平滑肌的β2肾上腺素受体也有阻滞作用。电生理研究提示盐酸艾司洛尔注射液具有典型的β-肾上腺素受体阻滞剂作用：降低心率，降低窦房结自律性，延长窦房结恢复时间，延长窦性心律及房性心律时的AH间期，延长前向的文式传导周期。主要用于1.心房颤动、心房扑动时控制心室率。2．围手术期高血压。3．窦性心动过速。

给药说明：1．使用本药前必须先稀释。稀释液可选用5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖生理盐水注射液、生理盐水、林格氏液等，不得使用碳酸氢钠注射液。2．高浓度时可引起注射部位反应，故药液浓度一般不宜大于lOmg/ml，且应尽量通过大静脉给药。3．本药临床作用快而强，因此推荐开始剂量宜小，严格控制输注速度，最好采用定量输液泵。艾司洛尔注射液是一快速起效的作用时间短的选择性的β1肾上腺素37用法与用量：1．控制心房颤动、心房扑动时心室率：负荷量为0.5mg/(kg·min)，一分钟静注完毕后继以0.05mg/(kg·min)静脉滴注维持4分钟。取得理想疗效即可继续维持治疗。若疗效不好，再给同样负荷量后以O.1mg/(kg·min)维持。维持剂量可根据病情以O.05mg(kg/min)的幅度调整，极量为0.3mg/(kg·min)

2．围手术期高血压或心动过速：(1)即刻控制剂量为1mg/kg，在30秒内静脉注射，继之以0.15mg/(kg·min)静脉滴注。最大维持量为0.3mg/(k·min)。(2)逐渐控制剂量同室上性心动过速的治疗。(3)治疗高血压的用量通常较治疗心律失常用量大。3.心律失常：(1)室上性心动过速：0.05-0.2mg/(kg·min)静脉滴注，约64%-95%患者心率可下降15%-20%，其中14%患者的心律可转为窦性。平均有效剂量为0.1mg/(kg·min)，某些患者用0.025mg/(kg·min)的剂量即有效。为减少不良反应，推荐最大剂量为0.2mg/(kg·min)。

用法与用量：38

(2)术后室上性心动过速或高血压：负荷量为0.5mg/(kg·min)，在1分钟内给予，然后以0.05mg/(kg·min)静脉滴注4分钟，如5分钟内未见明显反应，可重复给予负荷量，然后按0.1mg/(kg·min)维持4分钟。重复以上过程，每次维持剂量按0.05mg/(kg·min)的幅度递增，直至出现预期治疗效果。达到预期效果(如心率下降)或出现毒性反应(如血压降低)时，就不再给予负荷量，并由原来的每5分钟调整一次剂量延长至每10分钟一次。维持量超过0.2mg/(kg·min)时疗效并不明显增加。(3)术中心动过速和(或)高血压：80mg(约lmg/kg)在30秒内推注，随后按0.15mg/(kg·min)滴注，必要时可增至0.3mg/(kg·min)。(4)麻醉诱导和插管操作诱发心动过速和高血压：100-200mg在90秒内注射，可减轻麻醉诱导或插管操作所引起的血流动力学反应。注意事项：1．禁忌症(1)对本药过敏者。(2)难治性心功能不全。(3)Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞(安置心脏起搏器者除外)。(4)窦性心动过缓。(5)心源性休克。(6)严重慢性阻塞性肺病。2．慎用(1)充血性心力衰竭。(2)支气管哮喘或有支气管哮喘病史。(3)低血压。(4)糖尿病。(5)孕妇及哺乳期妇女。【制剂与规格】盐酸艾司洛尔注射液(1)1ml:100mg。(2)10ml:100mg。(3)2ml:200mg。（4）10ml:250mg。术中心律失常的处理课件396.溴苄胺：为Ⅲ类抗心律失常药。溴苄胺能延长心室肌和浦肯野纤维的动作电位时间和有效不应期。4相舒张期除极加速，3相动作电位时间延长，使损伤的肌细胞恢复静止电位，提高0相Vmax，心肌收缩力增强。延长正常组织的不应期，阻止来自缺血区的折返激动。溴苄胺有双相作用，局部儿茶酚胺增加时，血压短暂升高和心率增快，接着有交感神经阻滞作用，可引起低血压和心动过缓。溴苄胺能增强心肌收缩，静注后2～14分钟起效，有效血浆浓度0.5～1.5mg／L，半衰期5～10小时，由肾排出。此药用于治疗难治的室速、室颤。静注5～10mg／kg，总量20～30mg／kg；维持量5mg／kg，1次／6小时或1～2mg／kg静滴。不良反应有体位性低血压、头晕、昏厥、室性心律失常、预激室性心律失常加重。6.溴苄胺：为Ⅲ类抗心律失常药。溴苄胺能延长心室肌和浦肯野纤407.阿托品(atropine):有抗副交感神经作用，增强窦房结自律性，直接作用于迷走神经，加速房室结传导。适用于心动过缓、Ⅰ度房室传导阻滞、Ⅱ度莫氏Ⅰ型房室传导阻滞及心动过缓型心跳停止。静注剂量0.4～1.0mg，5分钟后可重复一次，总量2～3mg，小儿10～20μg／kg。剂量≤0.4～0.5mg可能不起作用或使心率减慢，其原因为小剂量阿托品可产生中枢或周围副交感神经作用。剂量太大或重复使用使心动过速，可致冠心病人心肌缺血。此外，阿托品也可气管内注射，1～2mg稀释至5～10ml注入气管内，作用开始时间与静注相同。7.阿托品(atropine):有抗副交感神经作用，增强窦房41谢谢谢谢42再见再见43大家下午好马年快乐大家下午好44术中心律失常的处理

富平县医院张百胜术中心律失常的处理富平县医院45术中心律失常发生率:全身麻醉70%

心胸、大血管手术100%术中心律失常发生率:46常见原因和诱因术前并存疾病心血管疾病

肺部疾病内分泌疾病神经系统疾病麻醉药全麻药局麻药局麻药的心脏毒性：局麻药过量可致心血管抑制，发生心动过缓、房室传导阻滞。丁哌卡因【别名】

布比卡因;布卡因;丁哌卡因;麻卡因

,丁比卡因,麦卡因和依替杜卡因的心脏毒性较强，对钠通道特别有亲和力，与剂量有关，在没有缺氧、低血压和酸中毒等因素存在时，可在亚惊厥或惊厥剂量同时致心血管虚脱。

电解质异常低钾(<=3.1mmol/L,室早22%；高血压合并血钾<=3.6mmol/L，心律失常30%)高钾（传导阻滞，室颤，停搏）低镁（以室性心律失常最常见）缺氧和二氧化碳潴留与细胞外钾和钠浓度有关，细胞外pH改变也可出现ECG异常。

体温降低<34摄氏度<30摄氏度体温低于34℃，室性心律失常发生率增加，低于30℃，室颤阈降低。麻醉操作和手术刺激气管插管眼心反射胆心反射再灌注心律失常常见原因和诱因术前并存疾病心血管疾病肺部疾病47心律失常的分类按照兴奋的来源：窦性房性室性按照传导途径：窦房之间房室交界房室之间心室内按照心率的快慢：缓慢性快速性按照QRS波宽度

窄波心律失常：窦速窦缓窦不齐房早房扑房速房颤

宽波心律失常：室性异位节律室速室颤心律失常的分类按照兴奋的来源：窦性房性室性48术中常见心律失常的诊断尽快描记完整的12导联ECG术中常见心律失常的诊断尽快描记完整的12导联ECG49结论：阵发性室上性心动过速要点：快频，节律规则，窄QRS，波宽<0.12sP波与QRS之比常为1:1结论：阵发性室上性心动过速要点：快频，节律规则，窄QRS，波50结论：室早（三联律）要点：提早出现，宽大畸形，时限>0.12s，ST段与T波方向与QRS波主波方向相反QRS波群前后无相关P波

代偿间期多完全

结论：室早（三联律）要点：提早出现，宽大畸形，时限>0.1251室性心动过速

特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速

特征：52结论：阵发性室性心动过速要点：快频，宽QRS，波幅=>0.12s

房室分离

心室夺获波和心室融合波结论：阵发性室性心动过速要点：快频，宽QRS，波幅=>0.153结论：心房扑动

要点：窦性P波消失代之以锯齿状F波，频率在250-350次/min

心室率可规则可不规则，取决于传导比例是否规则

一般为窄QRS

结论：心房扑动

要点：窦性P波消失代之以锯齿状F波，频率在254结论：房颤要点：窦性P被代之以不规则的房颤f波,频率350-600次/min

窄QRS,室律绝对不规则结论：房颤要点：窦性P被代之以不规则的房颤f波,频率35055结论：室颤要点：心率快速而紊乱

节律完全不规则QRS波群已消失结论：室颤要点：心率快速而紊乱56术中心律失常的处理课件57要点：PR间期延长>0.2s

每个P波后面都有QRS波群

房室比为1:1结论：Ⅰ°房室传导阻滞要点：PR间期延长>0.2s结论：Ⅰ°房室传导阻滞58Ⅰ度AVB特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般>0.20秒Ⅰ度AVB特征:59结论：二度房室传导阻滞（I型/文氏型）要点：PR间期逐渐延长直至脱落一个QRS波RR间期逐渐缩短，直至脱落1个QRS波时造成一个长RR间期

心室脱漏的长RR间期小于任何2个PP间期之和

心室脱落后第一个RR间期是所有短RR间期中最长者，而其PR间期往往正常或接近正常结论：二度房室传导阻滞（I型/文氏型）要点：PR间期逐渐延长60结论：二度房室传导阻滞（II型莫氏型）要点：下传心室的PR间期固定，可正常或延长在同源性P波中有一个或占总数一半以下的P波未下传至心室结论：二度房室传导阻滞（II型莫氏型）要点：下传心室的PR间61Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常。Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞特征:62结论：三度房室传导阻滞（完全性）

要点：P波与QRS波无关，各自有其规律性，即房室分离结论：三度房室传导阻滞（完全性）

要63Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律）特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期<R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)Ⅲ°房室传导阻滞（交界性心律）特征：64缓慢性心律失常的治疗病因治疗药物治疗

1.阿托品

2.异丙肾

3.氨茶碱

4.糖皮质激素起搏器缓慢性心律失常的治疗病因治疗65处理原则影响血流动力学者，心律失常频繁发作，病人有明显症状；突发颤动、扑动可危及生命，严重的心动过速超过150次/分，必须尽快处理。血流动力学稳定者，偶发早搏，长期慢性房颤，不需处理。必须及时处理原发疾病和纠正内环境紊乱，去除诱发因素。处理原则影响血流动力学者，心律失常频繁发作，病人有明显症状；66心律失常的治疗原则和注意事项(1)迅速正确作出诊断；(2)了解引起心律失常的病因和诱因；(3)正确选择抗心律失常药物，掌握药物的适应证、禁忌证、剂量和具体用法，以及药物的相互作用；(4)心律失常对血液动力学有何影响，是否需要治疗；(5)特殊心律失常应特殊处理。心律失常的治疗原则和注意事项(1)迅速正确作出诊断；67药物治疗原则先降低危险性、防止猝死，后缓解症状。根据药物的作用机制选择用药用药和剂量要个体化先单独用药，在考虑加量或联合用药密切观察药物的副作用和致心律失常作用药物治疗原则先降低危险性、防止猝死，后缓解症状。68常见心律失常的特殊处理阵发性室上性心动过速的处理：1.纠正诱因，保证氧合，维持二氧化碳在正常范围内，完善镇痛。2.迷走神经刺激：…….3.抗心律失常药：循环稳定者首选心律平1~1.5mg/kg或以70mg加5%葡萄糖液稀释，于10分钟内缓慢静脉注射，必要时10～20分钟重复一次；或艾司洛尔0.5-1mg/kg,50-200ug/（kg.min）维持。4.直流电转复：循环不稳定者，初始剂量50J，复律失败可加至100-150J.常见心律失常的特殊处理阵发性室上性心动过速的处理：69室性期前收缩的处理1.处理基础疾病：低钾低氧血症。2.偶发室性期前收缩：加强观察，暂不处理。3.频发室早（每分钟多于6次）or多源性室早：

首选利多卡因，首剂1-2mg/kgiv，2-4mg/(kg.min)维持静点。4.利多卡因无效时，可采用胺碘酮150mg稀释于盐水or葡萄糖中>10min推注，1mg/min静脉维持。室性期前收缩的处理1.处理基础疾病：低钾低氧血症。70阵发性室性心动过速的处理1.去除诱因2.直流电复律：循环不稳定者，初始剂量50J，复律失败可加至100-150J.3.无器质性疾病和循环稳定者

胺碘酮起始量150mg>10min静脉注射，维持量1mg/min。

艾司洛尔负荷量0.5-1mg/kg,维持量50-200ug/（kg.min）。

普罗帕酮70mg/次稀释后3-5min静注。

索他洛尔0.2-1.5mg/kg，注射时间10分钟以上。

阵发性室性心动过速的处理1.去除诱因71房颤的处理1.尽可能控制诱因：比如电解质紊乱。2.长期的房颤治疗重点：控制心室率。

维拉帕米：5-10mg2min以上静注。

胺碘酮，β-受体阻滞剂：用法同上。3.急性房颤：

同步直流电转复：首次200J,无效360J电复律。药物治疗：维拉帕米胺碘酮β-受体阻滞剂

房颤的处理1.尽可能控制诱因：比如电解质紊乱。72室颤的处理1.立即心脏按压，电击除颤，胸外280Ws，最大400Ws；胸内5-10Ws开始。2.药物：肾上腺素0.5-1mgiv

利多卡因1-2mg/kgiv室颤的处理1.立即心脏按压，电击除颤，胸外280Ws，最大473房室传导阻滞（AVB）的处理1.Ⅰ度AVB与Ⅱ度AVB如果血压正常，可不予处理。2.

Ⅱ度AVB伴有血流动力学障碍或者III度AVB，异丙肾，2-5ug/次，可重复使用。3.手术前安置临时起搏器。房室传导阻滞（AVB）的处理1.Ⅰ度AVB与Ⅱ度AVB如果血74起搏、复律和除颤

1.临时起搏：治疗对药物反应较差的缓慢型心律失常。文献报告食管内心脏起搏效果较好。

2.超速抑制：应用超过病人心率的快速频率，抑制心房扑动或阵发性室上速，有专用于抗快速心律失常的起搏器，能自动进行快速心律失常的治疗。

3.复律：同步复律适用于心房纤颤和心房扑动，室上速、预激综合征伴心动过速以及病情危急、心电图无法识别的快速心律失常。

4.除颤：主要用于治疗心室颤动和扑动。使用时应注意：①胸外除颤时电极应安放在正确位置；②主张从小能量开始，成人胸外100～300J，＜400J，小儿2J／kg，胸内成人15～30J或20～40J，小儿5～20J。能量太大，可引起心律失常及心肌损伤。若心脏肥大，应适当加大能量，有时可高至50～60J；③可与药物一起配合应用。起搏、复律和除颤

1.临时起搏：治疗对药物反应较差的缓慢型75常用抗心律失常药1.利多卡因：属Ib类抗心律失常药。此药可用于治疗室性心律失常，包括室早、室速或室颤，特别用于急性缺血或心肌梗死引起的室性心律失常。静注剂量为1～2mg/kg，短期负荷量为200mg。维持剂量2～4mg*min－1，最大剂量800～1

500mg/24h。治疗浓度为1.5～6.0mg/L，＞6mg/L出现毒性反应，＞9mg/L则可发生惊厥。2.胺碘酮（可达龙:150mg∕支）：有扩张冠脉血管和阻断β受体作用，属于Ⅲ类抗心律失常药。胺碘酮用于治疗难治的房性和室性心律失常，禁用于心动过缓、房室传导阻滞和心力衰竭病人。3mg/kg用葡萄糖或生理盐水稀释后缓慢(3分钟以上)静注；或置于250ml葡萄糖液中静滴30分钟，600mg*24h－1。胺碘酮可引起窦缓，加重房室传导阻滞，引起肺炎和肺纤维化（发生率0.6%），也影响血浆中T3、T4的水平，导致甲状腺机能减退。常用抗心律失常药1.利多卡因：属Ib类抗心律失常药。此药可763.普罗帕酮：又名心律平，是IC类抗心律失常药。普罗帕酮显著的抑制0相的Vmax，从而明显减低传导速率，对正常和异常组织中的希氏束-浦肯野系统传导影响较大，对心肌应激性有轻度或中度影响。有效血药浓度为0.2～3.0mg／L,由肝脏清除。可用于治疗室上性和室性心律失常，以及伴有预激综合征的快速心律失常。一般从小剂量(1～1.5mg／kg)开始缓慢静注，必要时可重复一次。不良反应为加重心律失常，使充血性心力衰竭恶化，静注速度过快或剂量较大可致血压下降。3.普罗帕酮：又名心律平，是IC类抗心律失常药。普罗帕酮显著774.维拉帕米：又名异搏定。也属Ⅳ类抗心律失常药。其电生理作用为抑制窦房结的自发激动频率和舒张期除极斜度，抑制动作电位上升的速度和振幅及最大舒张期电位，延长房室结的有效不应期和传导时间。此药能选择性扩张冠脉血管，减低外周血管阻力，降低心肌耗氧量。消除半衰期为3～7小时，与血浆蛋白结合率为90%。维拉帕米几乎全部被肝脏代谢，仅小部分以原形从肾排出。代谢物70%经肾、15%经胃肠道排出。此药适用于阵发性室上性心动过速(室上速)及心房纤颤、心房扑动。剂量：0.005mg*kg－1*min－1静滴。一般用2mg稀释至20ml，缓慢静注，应密切监测ECG，根据心率和血压决定注速。不良反应为恶心、头晕、房室阻滞、窦性停搏、低血压。使用时应注意房颤合并预激综合征禁用。不可与β受体阻滞药合用。缓慢静注，并严密监测血压和心率。4.维拉帕米：又名异搏定。也属Ⅳ类抗心律失常药。其电生理作用785.艾司洛尔：是超短效的β受体阻滞药。其电生理作用为：①降低窦房结的自律性；②降低房室结的传导性；③对房室结不应期和房室结逆行传导无明显改变，对心房肌、心室肌、希氏束和房室传导无直接影响，很少引起严重的房室传导阻滞。艾司洛尔的血浆半衰期仅9～10分种，主要由血中和红细胞内酯酶分解成甲醇和酸性代谢产物，静脉滴注24小时以内73%～88%以酸性代谢产物形式从尿中排出，以原形排出不到20%。此药用于治疗室上速，0.5～1.0mg／kg静注，每分钟300～500μg／kg静滴。常见的副作用为剂量依赖性低血压，一般停药30分钟内即可恢复。5.艾司洛尔：是超短效的β受体阻滞药。其电生理作用为：①降低79艾司洛尔注射液是一快速起效的作用时间短的选择性的β1肾上腺素受体阻滞剂。其主要作用于心肌的β1肾上腺素受体，大剂量时对气管和血管平滑肌的β2肾上腺素受体也有阻滞作用。电生理研究提示盐酸艾司洛尔注射液具有典型的β-肾上腺素受体阻滞剂作用：降低心率，降低窦房结自律性，延长窦房结恢复时间，延长窦性心律及房性心律时的AH间期，延长前向的文式传导周期。主要用于1.心房颤动、心房扑动时控制心室率。2．围手术期高血压。3．窦性心动过速。

给药说明：1．使用本药前必须先稀释。稀释液可选用5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖生理盐水注射液、生理盐水、林格氏液等，不得使用碳酸氢钠注射液。2．高浓度时可引起注射部位反应，故药液浓度一般不宜大于lOmg/ml，且应尽量通过大静脉给药。3．本药临床作用快而强，因此推荐开始剂量宜小，严格控制输注速度，最好采用定量输液泵。艾司洛尔注射液是一快速起效的作用时间短的选择性的β1肾上腺素80用法与用量：1．控制心房颤动、心房扑动时心室率：负荷量为0.5mg/(kg·min)，一分钟静注完毕后继以0.05mg/(kg·min)静脉滴注维持4分钟。取得理想疗效即可继续维持治疗。若疗效不好，再给同样负荷量后以O.1mg/(kg·min)维持。维持剂量可根据病情以O.05mg(kg/min)的幅度调整，极量为0.3mg/(kg·min)

2．围手术期高血压或心动过速：(1)即刻控制剂量为1mg/kg，在30秒内静脉注射，继之以0.15mg/(kg·min)静脉滴注。最大维持量为0.3mg/(k·m