2017.6儿科护理查房

PAGE4PAGE4第 页人民医院XX科整体护理查房记录表日期责任护士病人姓名

2017.6.22 病人床号病人住院号

新生儿室7床病人主要医疗诊断 1.新生儿肺炎2.败血症？参加人员查房内容:一、 责任护士汇报病史。***。患儿因“吃奶下降伴吐沫120176日来我科就诊，门诊以‘新生儿肺炎’收治入院。入院诊断：新生儿肺炎；修正诊断：败血症。现病史：入院前1天，患儿不明原因出现吃奶下降，伴吐沫、气促、口唇轻微发绀，无吸气性呼T:36.℃P:158次/分，R:56分；BP:78/54mmhg,K1解痉，氨溴索祛痰，雾化吸入异丙托溴铵、乙酰半胱祛痰及对症治疗。61874038.537.5-38.0℃之间，报告医生后嘱严密观察，未做其他1761914立即报告医生后遵医嘱行温水擦浴并予水床物理降温。血培养结果为阳性，于16:00遵医嘱停用头孢曲松钠，启用♘安培南西司他丁钠。现患儿无发热，持续箱内给氧3L/分。既往史：无个人史：生于原籍，G2P3之大双，足月孕剖宫产娩出，出生时体重2.65kg，否认窒息史，APGAR评分不祥，母孕期无感染，无腓肠肌痉挛史，母乳喂养至今，未补充鱼肝油及钙剂，已接种乙肝疫苗。阳性检查结果：中性细胞比率71.7↑40-75%总胆红素122.7↑5.1-28umol/l间接胆红素113.4↑5.1-18umol/l活化部分凝血活酶时间83.3↑20-40S凝血酶原时间27↑9-14s纤维蛋白原1.72↓2-4g/l胸部正位片示：双肺纹理稍增多6月20日行心脏彩超示：主动脉瓣回声增强，房间隔中心部回声失落，考虑卵圆孔未闭或房室间隔缺损的可能；风险评估：窒息晶体后纤维组织增生二、护士长评价并指正汇报内容：责任护士病史汇报详细，但是经治疗后目前患儿情况不清晰，应重点汇报患儿目前状况。责任护士补充：现患儿生命体征正常，吃奶情况好，每次约70ml左右。，血氧饱和度95%左右。三、责任护士查体：37.1℃P144分R46/分，患儿成斜坡卧位（抬高头部30）四肢活动自如，肌张力良好，拥抱、握持反射良好。四、护士长评价纠正查体：患儿查体时正在进食，监测患儿生命体征时应在安静状态才准确，体温不稳定时应查肛温。吃奶后给予坐位排出胃内空气时，应注意保护患儿颈椎。接触患儿前严格手卫生或者戴手套。五、讨论责任护士提出该患者目前的护理诊断：1、体温调节无效--与感染后机体免疫反应有关；2、气体交换受损--与肺部炎症有关；3、清理呼吸道无效--与呼吸急促，患儿咳嗽反射功能不良及无力排痰有关；4、有营养失调的危险--与摄入不足，消耗增加有关；5、潜在并发症--心力衰竭、化脓性脑膜炎；6、焦虑--与家属知识缺乏担心预后有关；护理措施：严密监测生命体征变化，氧饱和度变化，出现异常及时报告医生并处理。体温超过38.5℃，予以物理降温，如冰袋冷敷、冷毛巾湿敷、水床，温水擦浴，体温超过遵医嘱行药物降温，注意观察降温的效果。给患儿补水，以防水分丢失过多引起水电解质失衡，出汗后及时更换被服，并注意保暖。采取有利于呼吸的体位，斜坡卧位（太高床头15-30度给予持续低流量氧气吸入0.5L/mi，注意监测氧疗效果。定期监测体重变化。遵医嘱及时，足量，足疗程使用抗生素。讨论的护理问题：1.体温调节无效。2.气体交换受损。3.清理呼吸道无效。4.营养失调。5.潜在并发症。讨论后增加护理问题：1.有窒息的危险。2.皮肤受损风险。3.继发感染。六、疾病治疗或护理新进展使用水床进行物理降温:新生儿发热时使用药物降温易出现不良反应；物理降温使用冰袋易使局部血管收缩不利于散热，且易冻伤；温水擦浴易引起寒战；经研究表明使用橡胶手套内装凉水制成水床置于患儿腋下、腹股沟等处，水温28-30度，待体温降至37.5七、总结新生儿查体的正确方法及新生儿室感染控制措施，进入新生儿室