房颤抗栓讲课课件

心房颤动抗凝治疗

任思思

Draftversion:May21主要内容房颤患者血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则房颤患者的抗凝治疗华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用INR的即时检测与患者自我管理阿司匹林在预防房颤患者血栓栓塞事件中的作用新型口服抗凝剂特殊人群的抗凝治疗房颤卒中风险分层–CHADS2评分

首字母基线特征分值C充血性心衰1H高血压1A年龄>75岁1D糖尿病1S卒中或TIA病史2脑卒中发生率(%/年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2

得分1.92.845.98.512.518.2051015200123456CHA2DS2VASc评分首字母危险因素评分C充血性心衰/左心功能不全1H高血压1A年龄≥75岁2D糖尿病1S卒中/TIA/血栓栓塞病史2V血管疾病1A年龄65－74岁1Sc性别类型1总计9ESC指南：0分：不抗栓/ASA1分：ASA/VKA≥2分：推荐抗凝INR：2－3华法林的使用方法剂量从低剂量（如1.5mg/d或3.0mg/d）开始，INR不达标时，一般可按照0.5mg-1.0mg/d的幅度逐渐递增，并连续（每3~5天）检测INR，直至达标特殊人群*应从更低剂量开始用药INR监测目标INR值：2-3（老年患者与一般成年人相同）INR监测频度治疗初期,1次/3-5日当INR达标、华法林剂量相对固定后，每4周一次即可。稳定的患者最长可3个月检测一次如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物或发生其它疾患，则应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整

*如老年人、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者华法林抗凝机制

内源性凝血途径外源性凝血途径XIaXIIaIXaXaIIaVIIa组织因子纤维蛋白原纤维蛋白DunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-237（抑制肝脏合成IIa、VII、IX、X、蛋白C蛋白S）蛋白C/蛋白S×××××影响华法林作用的药物或食物常见种类增强华法林抗凝作用的药物抗血小板药、非甾体类抗炎药、奎尼丁、水合氯醛、氯霉素、丙咪嗪、西咪替丁等减弱华法林抗凝作用的药物苯巴比妥、苯妥英钠、维生素K、雌激素、制酸剂、缓泻剂、利福平、氯噻酮、螺内酯等影响华法林抗凝作用的食物西柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜等注：一些中药（如参类、当归、银杏等）可对华法林的抗凝作用产生明显影响，故同时接受中药治疗时亦应加强监测使用华法林的禁忌症下列情况下暂不宜应用华法林治疗：

围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤明显肝、肾功能损害中重度高血压（血压≥160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病阿司匹林在预防房颤患者

血栓栓塞事件中的作用阿司匹林预防房颤血栓事件的作用尚有待进一步探讨对于CHADS2评分为

1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者选用阿司匹林（75mg-100mg,qd）治疗CHADS2为

0分者一般无需阿司匹林治疗围手术期抗凝治疗正接受华法林治疗的房颤患者手术或介入性操作前需暂时停药，并应用低分子肝素或普通肝素桥接治疗如非急诊手术，术前5天左右（约5个半衰期）停用华法林，并使INR降低至1.5以下若INR>1.5但患者需要及早手术，可口服小剂量维生素K（1-2mg），使INR尽快恢复正常植入机械瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围术期抗凝治疗：一般应停用华法林并使用低分肝素或普通肝素进行桥接治疗ACS和/或

PCI后出血风险临床状态支架类型抗栓治疗方案低或中出血风险（如HAS-BLED评分0-2）择期金属裸支架1个月：三联抗栓：VKA（INR2.0-2.5）+阿司匹林75-100mg+氯吡格雷75mg择期药物洗脱支架3个月：（西罗莫司、依维莫司和他克莫司）-6个月（紫杉醇）：三联抗栓：VKA（INR2.0-2.5）+阿司匹林75-100mg+氯吡格雷75mg至12个月：VKA（INR2.0-2.5）+氯吡格雷75ma（或阿司匹林75-100mg）终生：VKA（INR2.0-3.0)ACS金属裸支架/药物洗脱支架6个月：三联抗栓：VKA（INR2.0-2.5）+阿司匹林75-100mg+氯吡格雷75mg至12个月：VKA（INR2.0-2.5）+氯吡格雷75mga（或阿司匹林75-100mg）终生：VKA（INR2.0-3.0)高出血风险（如HAS-BLED评分≥3）择期金属裸支架b2-4周：三联抗栓：VKA（INR2.0-2.5）+阿司匹林75-100mg+氯吡格雷75mg终生：VKA（INR2.0-3.0)ACS金属裸支架b4周：三联抗栓：VKA（INR2.0-2.5）+阿司匹林75-100mg+氯吡格雷75mg至12个月：VKA（INR2.0-2.5）+氯吡格雷75mga（或阿司匹林75-100mg）终生：VKA（INR2.0-3.0)a：或者使用华法林（INR2.0-3.0）+阿司匹林75-100mg,qd（如果需要，加用PPI）b：应尽可能避免使用药物洗脱支架，但是，如果使用，应考虑更长期的三联抗栓治疗急性缺血性脑卒中不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，治疗原则与一般房颤患者相同稳定型心绞痛与外周动脉疾病冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗房颤复律房颤复律房颤发作<48小时是否肝素或低分子肝素房颤发作≥48小时或持续时间不明房颤发作≥48小时伴血流动力学不稳定复律普通肝素/低分子肝素OAC3周肝素具卒中高危风险无卒中高危风险TOEOAC终生无需长期OAC复律OAC4周