呕吐的评估与护理

新生儿呕吐及护理新生儿科新生儿呕吐呕吐是新生儿期常见的症状之一。疽国内文献报道，发生呕吐者占同期住院新生儿的10%左右。引起新生儿呕吐的原因与其他年龄组小儿不仅相同，此种差异取决新生儿的解剖、生理特点及其出生后内、外环境的急剧变化，夜取决于胚胎期个脏器，尤其是前、中、后原肠分化和发育的情况。新生儿胃容量较小，胃管较松弛，胃呈水平位，幽门括约肌发育较好而贲门括约肌发育较差，肠蠕动的神经调节功能及分泌胃酸及蛋白酶的功能较差，使出生新生儿，尤其是早产儿，很容易发生呕吐。而呕吐物易呛入气道而引起窒息（或）吸入性肺炎，较长时间的呕吐也易引起脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，甚至还可以导致营养不良。新生儿呕吐

{病因及临床特点}引起新生儿呕吐的原因很复杂，临床分为内科性和外科性呕吐两大类型。1.内科性呕吐为新生儿呕吐的主要原因，通常占80%~90%，其病因包括①咽下综合症：约占新生儿呕吐的1/6。如咽下羊水、应激性溃疡、服用药物等。②喂养不当：约占新生儿呕吐的1/4.乳头内陷、奶嘴孔过大、奶头放入口腔过多，刺激了咽部、大量吞入空气、喂奶量过多过频等。③胃肠道功能失调：如胃食管反流、贲门失迟缓、幽门痉挛、肠道过敏、胎粪性及新生儿便秘等。④肠道内感染，易合并水、电解质紊乱。肠道外感染，如上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、脐炎。皮肤、黏膜、软组织感染，心肌炎、脑膜炎、泌尿系统感染和败血症等都可以引起呕吐；⑤HIE及支气管炎或肺炎引起的剧烈咳嗽、脑膜炎或脑压上升脑部病变等。⑥低血糖症、低血钙症等。⑦未成熟儿功能性肠梗阻（消化道无张力症等）。⑧肾上腺皮质增生症、高氨血症、半乳糖血症、苯丙酮尿症、糖尿病等先天代谢性疾病。新生儿呕吐临床以呕吐食物及少量咖啡样物为主，呕吐物不含胆汁粪便成分，无肠梗阻表现，常伴有消化道以外的症状和体征如青紫、呼吸困难、心动过速等，X线腹部平片无异常征象，常需结合病史来综合判断，可有围产期窒息史、难产史、产前感染、喂养不当或服药史。2.外科性呕吐从发生频率多数依次包括：①先天性肥厚性幽门狭窄，表现为呕吐剧烈具有进行性加重、喷射性的特点；②胃扭转、穿孔机胃食管反流等；③食管裂孔疝、食管闭锁和食管气管瘘；④肠腔狭窄、肠道闭锁；⑤先天性巨结肠；⑥肛门及直肠闭锁或狭窄及肠扭转不良；⑦各种原因引起的肠梗阻、腹膜炎⑧肠套叠、先天性胆总管囊肿、门静脉高压症、阑尾炎、NEC、膈疝、肠重复畸形等。临床以呕吐胆汁或粪便成分为主，少部分为乳汁、奶块，当胃粘膜受损时呕吐物带有少量血液。呕吐多为喷射状、呕吐量大，为疾病早期出现的常见症状，有明显肠梗阻表现，可有羊水过多史，反复、严重呕吐常导致脱水和电解质紊乱、误吸甚至窒息，X线腹部平片、胃肠道造影检查可发现各种消化道病变的特征新生儿呕吐{诊断检查}1.腹平片对呕吐新生儿科先行腹平片检查。胃或小肠扩张积气提示上消化道梗阻；结肠扩张呈袢部提示肛门、直肠部位梗阻；还可显示鼻胃管位置是否正确；检查有无特征性肠壁积气等征象。注意左侧卧位片很重要，因为前后位片易漏诊肠穿孔；必要时行立位片并注意有无气液平面和膈下游离气体等征象。但多数平片无异常影像表现，需进一步行其他检查。2.胃肠造影检查采用吸吮法和插胃管的抽液后再注入对比剂，可现实胃腔、幽门出口、十二指肠至Treitz韧带处。先摄取立位平片，再进行造影检查，一般患儿采用稀钡奶瓶吸吮法造影即可。3.24小时胃食管pH动态监测目前被认为是诊断呕吐是否为胃食管反流的金标准。但由于仪器昂贵、费时较长以及有侵入性等原因，不利于推广使用。4.腹部B超检查有报道应用低回声水作为对比剂。行B超检查，可显示胃排空、胃内容物反流至食管下端以及肥厚性幽门狭窄、幽门痉挛和各种十二指肠畸形等。B超检查无时间限制。无放射暴露，但技术要求高，空腔气体也限制了B超显影效果。5.胃镜检查胃镜检查可发现胃和十二指肠粘膜病变如溃疡、出血、增厚等，但由于仪器限制和技术要求高，多数基层医院尚未开展此项检查。新生儿呕吐

{患儿的护理及管理}1.病情观察一般可从呕吐类型、呕吐发生的时间和呕吐伴随症状、呕吐的量等几方面进行观察。（1）呕吐类型1）溢乳：由于新生儿胃呈水平状，胃部肌肉发育不完善，贲门松弛，哺乳后即从口角溢出奶汁，不影响生长发育，常于生后6个月左右消失，不属于真正的呕吐。2）一般呕吐：常伴恶心，每次吐不重，多为胃内容物；多见于喂养不当，胃肠道感染或全身感染的伴随症状，常见内科性疾病。3）反复呕吐“无规律性，呕吐一般不含胆汁，主要见于胃食管反流。4）喷射性呕吐：突然发生，呕吐量较大，随日龄增加呕吐物可为奶样、乳酪样具有酸腐味，不含胆汁。主要见于大量空气吞入、胃扭转、幽门梗阻。在颅内压增高性病因时可呕吐大量含胆汁样液。（2）呕吐发生时间：生后7天内发病的早期新生儿呕吐重点考虑食道闭锁、咽下综合症、胃食管反流、胎粪性便秘、胃扭转等。生后7天后发病的中晚期新生儿呕吐应考虑肥厚性幽门狭窄、肠梗阻、NEC等。新生儿呕吐（3）呕吐伴随症状1）呕吐物颜色：①清淡或半透明黏液，可能是食管内容物；②伴有酸味、有奶汁或凝块，多来自胃内；③乳凝块多、伴有酸腐味，有持久的规律性，多为幽门及十二指肠Vater壶腹部梗阻；④呕吐物多为绿色，可能为较高位肠梗阻，首先要除外先天畸形，如呈均匀绿色，应考虑是否有肠旋转不良，也可能是败血症所致；⑤吐物为粪性有臭味，多为低位肠梗阻，结合腹部情况考虑是否为麻痹性肠梗阻或是胎粪性腹膜炎；⑥吐物带血首先应考虑消化道黏膜出血，如出血量多，色鲜红，多为新鲜活动出血，呈紫褐色、咖啡色为陈旧性出血。2）呕吐和腹型：①上腹膨隆下腹塌陷，表示肠梗阻位置较高，如看到胃蠕动波可能为幽门性梗阻，伴有肠型、蠕动波为空肠梗阻；②腹部异常膨隆呈球形，皮肤紧张发亮、静脉曲张，则为低位性梗阻。肠鸣音亢进或减弱、气过水音、梗阻多在回肠末端、结肠部位。肠鸣音消失，则是麻痹性肠梗阻的表现。新生儿呕吐

3）呕吐与排便：①呕吐同时伴有稀便、水样便、蛋花样便等排出，为肠功能紊乱，消化不良、肠炎等引起，在临床最为常见；②伴血便，内科首先要考虑肠道感染、出血性疾病、应激性溃疡、过敏性肠炎等；外科则主要检查有无NEC、肛门直肠炎症、肛裂、肠道畸形；③伴排便逐渐减少到停止，膨隆不减轻，则可能为完全性肠梗阻，伴排便为不完全性肠梗阻。肛诊时有气体溢出，则为麻痹性肠梗阻。4）呕吐的量：要注意观察呕吐的量，谨防脱水。一般对于出现脱水的新生儿予以静脉补液。根据不同的脱水程度和性质，结合年龄、营养情况、自身调节功能，决定溶液的成分、容量和滴注时间。新生儿呕吐2.禁食的护理禁食可减轻对胃黏膜的刺激，是减少呕吐的基础，根据病因、呕吐的次数、腹胀程度决定禁食时间，在禁食期间定期检测血糖、电解质、血气分析等实验室指标，给予静脉补液或静脉营养。若呕吐频繁、严重腹胀，应持续胃肠减压，并观察引流物的颜色，性质和量。对于使用负压吸引器持续吸引，负压应该为30~40mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。3.洗胃的护理洗胃时治疗新生儿呕吐的重要方法，不仅可中和分泌亢进的胃酸，还可起到清洗胃壁，预防感染的作用。1%碳酸氢钠溶液（温度37~39°C）洗胃，每次10ml左右，反复抽吸3~5次，注意洗胃液的等量回抽（防止胃内潴留过多洗胃液而发生水中毒或胃穿孔）及注入速度要适宜（防止胃黏膜受到损伤），直至洗出液澄清为止。洗胃后患儿于右侧卧位2小时，以利胃内容物排出，一般洗胃1~2次即可治愈。有文献报道，对窒息儿或有羊水混浊者生后常规给予1%碳酸氢钠溶液洗胃，可预防呕吐的发生。新生儿呕吐

4.体位的护理恰当的体位时防止呕吐物呛入气管，引起窒息或吸入性肺炎的重要环节。内科性呕吐（胃食管反流）患儿可采取前倾卧位，头抬高30°。外科性呕吐一般采取头高脚低斜坡（15°~20°）右侧卧位放置新生儿。5.指导正确的喂养方法