《外科学》第七节 直肠癌

1、 作者 ： 汪建平单位 ： 中山大学附属第六医院第三十七章 结直肠与肛管疾病直肠癌第七节重点难点熟悉了解掌握直肠癌的临床表现、诊断、手术治疗直肠癌综合治疗直肠癌的流行病学和病因1.直肠癌比结肠癌发病率高，约占60%（美国28%）中国直肠癌流行病学特征2.低位直肠癌占直肠癌的比例高，约60%70%一、结直肠癌流行病学3.城市高于农村1. 肿块型：向肠腔壁内生长，分化程度较高，转移较少，预后较好（一）大体分型2. 溃疡型：向深层生长浸润，分化程度较低，转移较多，预后较差二、病理分型3. 浸润型：沿肠壁浸润，分化程度低，转移多，预后差 肿块型浸润型溃疡型1. 高分化腺癌 （二）组织学分型2. 中分化

2、腺癌 二、病理分型3. 低分化腺癌 组织学上，根据与正常肠道腺管结构的相似程度，结直肠癌可分为高分化、中分化、低分化和未分化腺癌，分化程度越低，预后越差 4. 未分化腺癌 5. 黏液腺癌黏液腺癌是一种特殊类型的腺癌，如细胞核被细胞内的黏液推挤至一侧，形态像一枚戒指，称之为印戒细胞。如果印戒细胞超过50%，则为印戒细胞癌，预后更差 6. 印戒细胞癌高分化腺癌低分化腺癌中分化腺癌未分化腺癌印戒细胞癌黏液腺癌1. Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层（一）原发肿瘤 Tumor2. T1 ：肿瘤侵犯粘膜下层三、肿瘤分期3. T2 ：肿瘤侵犯固有肌层4. T3 ：肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,

3、或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织5. T4 ：肿瘤穿透腹膜脏层或直接侵犯/粘连其他器官或结构AJCC癌症分期手册第7版1. N0：无区域淋巴结转移（二）区域淋巴结 Node2. N1ab：有1-3枚区域淋巴结转移三、肿瘤分期3. N1c：癌结节4. N2：4枚及更多区域淋巴结转移AJCC癌症分期手册第7版1. M0 ：无远处转移（三）远处转移 Metastasis 2. M1 ：有远处转移三、肿瘤分期TN（四）TNM综合分期三、肿瘤分期分期意义TNM五年总生存率I局部早期T12N0M090%II局部进展T34N0M060%90%III区域转移任何TN12M060%70%IV远处转移任何T任何NM

4、110%20%1. 便频60%70%、排便习惯改变（一）直肠刺激症状2. 里急后重（便急和排便不尽感）20%四、症状3. 肛门痛 20%（二）癌肿破溃症状便血80%90%、黏液便35%1.大便变细40%（三）肠腔狭窄症状2.肠梗阻：腹痛、腹胀、肠鸣音亢进四、症状（四）侵犯或转移至其他器官引起相应症状直肠指检能发现距肛缘8cm以内的直肠癌（约70%的直肠癌，40%的肠癌）2. 明确肿瘤的方位、大小、和肛管（括约肌）的距离：保肛与否五、体征1. 凡是有便血、大便习惯或形状改变等症状，均应行直肠指检3. 初步评估浸润深度，有无盆腔种植转移直肠指检（一）从癌前病变发展为肠癌，通常需要1015年六、筛查

5、正常上皮小腺瘤大腺瘤肠癌异常上皮筛查1015年（二）大便潜血（肉眼无法识别的出血）：价廉，适合人群筛查1. 英国乙状结肠镜随机对照试验随访17年：发病率降56%，死亡率降66%2. 美国结肠镜队列随访22年：肠癌发病率降低56%，死亡率降低68%3. 推荐50岁接受第一次结肠镜，有家族史的提前到40岁六、筛查（三）内镜 发现癌前病变同时处理（一）盆腔MRI适用于中低位直肠癌，评估浸润深度和盆腔情况七、影像学检查（二）直肠腔内超声适用于中低位直肠癌，对T12病变分期更准确（三）胸腹盆增强CT排除/评估远处转移，如肝肺转移和腹腔播散（四）全身PET-CT病程长/转移/复发病人，评估全身转移灶，评价

6、手术价值超声MRIPET-CTCT（一）手术发展史八、直肠癌治疗1879Hartmann1888Pull-through1908Miles1913电凝止血1926改良Miles1950侧方淋巴清扫1975圆形吻合器1982TME1991腹腔镜1948Dixon1972低位前切除1739会阴切除1874骶后入路1980保留神经功能1985TEM12341.局部切除术（T1N0的早期肿瘤可考虑）（二）手术类型八、直肠癌治疗：手术为主（1）经肛门局部切除（transanal excision，TAE）（2）经骶后入路局部切除2.姑息手术（晚期肿瘤无法根治切除的）（1）经肠梗阻：乙状结肠造口（2）无明

7、显症状：不推荐姑息切除原发灶肛门拉钩辅助下经肛门局部切除术乙状结肠造口3.根治术八、直肠癌治疗：手术为主（1）腹会阴切除（abdominoperineal resection，APR；Miles手术）（2）低位前切除（low anterior resection，LAR；Dixon术）结肠经肛拖出吻合(Bacon术)括约肌间切除（intersphincteric resection，ISR）结肠肛管吻合（Parks术）（3）肿瘤切除远端封闭，近端造口（Hartmann术）1.适应证：肛门外括约肌或肛提肌受累时的首选术式（三）腹会阴切除（Miles术）：不保肛的根治术 八、直肠癌治疗2.肿瘤和淋

8、巴结整块切除，根治术的金标准3.缺点：永久造口（终身佩戴人工肛袋）腹会阴切除标本腹会阴切除范围乙状结肠造口1.适应证：肿瘤未侵及肛提肌、外括约肌，能保证阴性切缘（四）低位前切除（Dixon术）：保肛的根治术八、直肠癌治疗2.兼顾肿瘤根治性和术后肛门功能3.结肠直肠吻合：Dixon术4.结肠肛管吻合：Bacon术、Parks术、括约肌间切除术（Dixon术的延伸）5.适应证掌握恰当，肿瘤学结局不劣于腹会阴切除Parks术Dixon术Bacon术1.适应证：超低位直肠癌，肿瘤未侵及肛提肌、外括约肌（五）括约肌间切除：超低位的保肛术式 八、直肠癌治疗2.肿瘤学结局：括约肌间切除与腹会阴切除术相当R0

9、切除率97.0%，围手术期病死率0.8%，总并发症发生率为25.8%5年总生存率86.3%，5年无病生存率78.6%，局部复发率6.7%3.保留了直肠外括约肌和周围组织，86%的病人控便能力满意16/121（13.2%）液体失禁，1/121(0.8%)固体失禁1. Martin 2012 Br J Surg; 2. Schiessel 2005 Dis Colon Rectum完全括约肌间切除1.适应证：不能耐受长时间手术，或术前控便能力欠佳（老年病人）（六）肿瘤切除远端封闭，近端造口 （Hartmann术）八、直肠癌治疗2.优点：避免会阴部分离，手术时间短3.缺点：未重建肠道连续性 Henry Albert HartmannHartmann术1.肿瘤的根治性：显微镜下