心血管药理-心律失常课件

第19章—第23章心血管系统药理1心律失常(arrhythmia):

由于冲动起源、冲动传导异常所致的心跳节律和频率的紊乱，是一种严重的心脏疾病。区别:心率心律第十九章抗心律失常药2缓慢型快速型窦性过缓传导阻滞室上性心动过速室性心动过速早搏过速颤动心律失常的类型心律失常3缓慢型：以M受体阻断药和受体激动药治疗快速型:以“抗心律失常药”治疗5

第一节

心脏电生理学基础正常心肌细胞膜电位1.静息膜电位膜内负于膜外约-90mV,极化状态2.动作电位(AP)

心肌细胞兴奋时，发生除极和复极而形成，分为5个时相

0相：除极，Na+快速内流；慢反应细胞为Ca+内流。

1相：快速复极初期，K+短暂外流。

2相：平台期，Ca+及少量Na+内流与K+外流。63相：快速复极末期，K+外流。4相：静息期，排出Na+、Ca2+,摄入K+；慢反应细胞静息膜电位不稳定，Ca2+内流致自动除极。动作电位时程：０至３相的时程合称为APD(actionpotentialduration,APD)

100ms0mV-85mV0123478☆自律细胞：窦房结、房室结和浦肯野细胞、希氏束、房室交界，兴奋性、传导性、自律性，无收缩性☆非自律细胞：心房和心室肌细胞，收缩作用，兴奋性、传导性，无自律性心肌细胞分类按照电生理特性1012自动除极加快、阈电位水平下移或最大舒张电位上移使自律性提高。自动除极的速率快，达到阈电位的时间短，单位时间内发生兴奋的次数多，自律性就高。阈电位水平下移或最大舒张电位上移，膜电位和阈电位之间的差距减小，自律性升高。影响心肌自律性的因素141.静息电位水平：静息电位（在自律细胞，则为最大复极电位）绝对值减小时，距离阈电位的差距就减小，兴奋性增高。反之，兴奋性降低。2.阈电位水平：阈电位水平下移，则和静息电位之间的差距减小，引起兴奋所需的刺激阈值减小，兴奋性增高。反之亦然。3.钠通道性状：备用、激活、失活取决于当时的膜电位以及有关的时间进程

影响心肌兴奋性的因素15传导的快慢：主要受0期除极的最大速率、静息膜电位（或MDP）和阈电位水平的影响。

在一定范围内，膜电位负值越大，0期除极的速率越快，兴奋的传导越快；反之则慢。膜反应性：兴奋前膜电位水平与刺激所激发的0期除极最大速率（0相上升最大速率）之间的关系。

影响膜反应性和传导性的因素16膜反应性膜电位0相上升速度幅度高大快高低小慢低影响膜反应性的因素171820心律失常的发生机制1.冲动形成障碍-自律性增高2.触发活动、后除极3.冲动传导障碍-折返4.基因缺陷21（二）冲动传导障碍——折返激动1.折返（reentry）指一次冲动下传后，经另一通路折回原处，再次兴奋原已兴奋过的心肌，甚至反复运行，引起快速型心律失常。形成原因：

1）存在解剖学环路，如房室连接旁路。

2）环路中各部不应期不一致。

3）环路中有部位传导性下降或单向传导阻滞

4）细胞间耦联改变，如急性心肌梗死。23折返形成机制正常冲动传导单向阻滞和折返A支B支C支A支B支2426（四）基因缺陷

Q-T间期延长综合征，出现尖端扭转型心动过速并发生晕厥和猝死。27心律失常发生机制连续折返（心动过速）冲动形成异常冲动传导异常异常自律机制形成单纯传导障碍（减慢、阻滞）折返激动基因缺陷自律细胞4相除极斜率增加

非自律细胞出现异常自律性单次折返（早搏）触发活动

——后除极正常自律

机制改变28C增大最大舒张电位D延长动作电位时程A降低4项斜率B提高阈电位降低自律性的机制30（二）减少后除极减少早后除极：缩短APD药如利多卡因减少迟后除极：Ca2+、Na+通道阻滞药（三）消除折返改变传导性：β受体拮抗药、Ca2+通道阻滞药，减慢房室结传导，消除房室结折返。延长ERP：

Na+、K+通道阻滞药延长快反应细胞的ERP;Ca2+通道阻滞药延长慢反应细胞的ERP。

31抗心律失常药的分类Ⅰ类：钠通道阻滞药：ⅠA类—适度阻滞钠通道奎尼丁ⅠB类—轻度阻滞钠通道利多卡因ⅠC类—明显阻滞钠通道氟卡尼Ⅱ类：β肾上腺素受体拮抗药普萘洛尔Ⅲ类：延长动作电位时程药胺碘酮Ⅳ类：钙通道阻滞药维拉帕米32

常用抗心律失常药一、I类钠通道阻滞（一）IA类1）适度阻滞钠通道,不同程度抑制K+和Ca2+通道，降低0相上升速度，延长复极过程（ERP延长明显）2）多属广谱抗心律失常药3）药物：奎尼丁、普鲁卡因胺33奎尼丁quinidine药理作用：与钠通道蛋白质结合而阻滞之，适度抑制Na+内流。①降低自律性；②减慢传导速度；③延长APD、ERP；④负性肌力作用；⑤对植物神经的影响（M受体和α受体阻断作用）。ⅠA类34[临床应用]适用于各种快速型心律失常。

1.心房颤动和扑动(转复和预防)2.室上性和室性心动过速(转复和预防)3.频发室上性和室性早搏(治疗)特点：广谱、作用迅速、疗效显著，但安全范围小、不良反应多，限制了其应用。35[不良反应]

安全范围小，1/3发生不良反应；血药浓度达8g/ml时可出现毒性反应1.胃肠道2.金鸡纳反应头痛头晕恶心耳鸣视力模糊3.心脏毒性严重房室及室内传导阻滞奎尼丁晕厥或猝死意识丧失、抽搐、呼吸停止、严重心律失常甚至死亡，心电图证实尖端扭转型室性心动过速或室颤。药物相互作用：药酶诱导剂加快代谢36普鲁卡因胺procainamide药理作用：对心肌的药理作用与奎尼丁相似，但无明显阻断植物神经作用。体内过程：肝中代谢为N-乙酰普鲁卡因胺，乙酰化个体差异。临床应用：临床主要用于室性心律失常。不良反应：消化道反应。心血管反应；系统性红斑狼疮综合症。ⅠA类37（二）IB类药物

1）轻度阻滞钠通道，轻度降低0相上升速率，降低自律性，缩短或不影响APD。

2）多属窄谱抗心律失常药

3）主治室性心律失常

4）药物：利多卡因、苯妥英钠、美西律、 阿普林定、妥卡尼等其中苯妥英钠是洋地黄类药物中毒引起心律失常首选药。38利多卡因lidocaine药理作用：对激活、失活状态Na+通道均有阻滞（浦氏纤维、心室肌）作用，静息状态作用解除。对除极化型组织钠通道阻滞强。降低自律性，降低缺血组织的传导性，防止折返。缩短APD。ⅠB类394041[体内过程]

不宜口服给药，需静脉滴注。[临床应用]

室性快速型心律失常，心脏手术、急性心肌梗死、强心苷中毒所致的室性心动过速或室颤。

不良反应：较少42苯妥英钠phenytoin药理作用：与利多卡因相似；作用希-蒲系统，降低自律性，与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，抑制强心苷所致的迟后除极及触发活动。临床应用：室性心律失常，对强心苷中毒者更有效。不良反应：中枢系统、心律失常、致畸等。ⅠB类43（三）IC类药物1）明显阻滞钠通道，显著降低AP的0相上升速率和幅度，减慢传导性最明显。2）属广谱抗心律失常药，对消除室性早搏效果好3）有较明显的致心律失常作用4）药物：普罗帕酮、氟卡尼44普罗帕酮propafenone药理作用：明显阻滞钠通道，减慢传导，延长ERP、APD，负性肌力作用。降低浦肯野纤维及心室肌的自律性。临床应用：室上性、室性期前收缩或心动过速，预激综合征。不良反应：恶心、呕吐等，心律失常，禁用于心源性休克、严重传导阻滞。ⅠC类45氟卡尼flecainide药理作用：明显阻滞钠通道，降低心房、希-浦系统0相上升速率而减慢传导，延长室旁路传导，抑制4相钠内流降低自律性。临床应用：广谱抗心律失常药。室上性、室性心律失常。不良反应：心律失常、恶心、眩晕。ⅠC类46二、Ⅱ类β肾上腺素受体阻断药1.机制：阻断心脏β受体2.抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流、L-钙电流。降低自律性（减慢4相除极速率），减慢传导性（降低0相上升速率）。3.用于房室结折返形成的心律失常或交感神经功能增强有关的心律失常。4.药物：普萘洛尔、醋丁洛尔、阿替洛尔、美多洛尔、噻吗洛尔等

47普萘洛尔propranolol药理作用：①降低自律性：窦房结、心房、蒲肯耶纤维，抑制儿茶酚胺引起的迟后除极；②减慢传导速度；③延长不应期。临床应用：主要用于室上性心律失常，尤其适用于治疗与交感神经兴奋有关窦性心动过速。Ⅱ类附：Ⅱ类阿替洛尔atenolol艾司洛尔esmolol48三、Ⅲ类延长动作电位时程药1.机制：抑制K+外流,延长APD和ERP。2.属广谱抗心律失常药。3.主治：预激综合征。4.药物：胺碘酮、溴苄铵、索他洛尔等。5.过度延长APD易诱发早后除极，甚至尖端扭转型室性心动过速，应严格掌握适应症。49[药理作用]

阻滞K+通道，Na+通道和Ca2+通道也抑制，非竞争性阻断、受体，广谱抗心律失常药。

1.降低窦房结和浦氏纤维的自律性和传导性。

2.显著延长心房和浦氏纤维的APD和ERP，延长Q－T间期和QRS波。

3.扩张血管和冠脉，减少心肌耗氧。胺碘酮amiodaroneⅢ类50[体内过程]

口服和静注均可，口服吸收慢，生物利用度40%。肝脏代谢，t1/2长达数周。[应用]广谱抗心律失常药（由于其不良反应，仅用于顽固性心律失常）。治疗伴预激综合征的心动过速效果较好（有效率>90％）。但对房性早搏稍差。51[不良反应]1.常见窦性心动过缓，房室传导阻滞，Q-T间期延长，偶见尖端扭转型心律失常。2.长期用可见角膜褐色微粒沉着，停药可逐渐消退。3.少数有甲状腺功能亢进或减退，肝坏死。4.个别有间质性肺炎或肺纤维化，定期测肺功能，肺部X光检查。5.监测血清T3、T4。52作用钙通道亚型Ⅰ：选择性作用于L型钙通道；Ⅱ：选择性作用其它型钙通道；Ⅲ：非选择性。应用时间第一代：心血管疗效好，稳定性差、第二代：高度血管选择性；第三代：半衰期长，作用持久。钙通道阻滞药53钙通道阻滞药—药理作用对心肌作用：①负性肌力；②负性频率和负性传导作用。对平滑肌作用：①舒张血管平滑肌。②其他平滑肌：胃肠道、子宫、输尿管、支气管。抗动脉硬化作用。对红细胞、血小板作用：①增加红细胞变形能力，降低血粘度；②抑制血小板集聚。对肾脏的保护作用。54高血压心绞痛：变异型、稳定型和不稳定型心律失常脑血管疾病。其他：雷诺病、支哮、动脉粥样硬化等。钙通道阻滞药—临床应用55四、Ⅳ类钙通道阻滞药1.机制：抑制L-钙电流，阻滞细胞外Ca2+内流2.对窦房结房室结：降低自律性，减慢传导，延长ERP,减少迟后除极。3.属窄谱抗心律失常药，对室上性心律失常疗效较好。4.药物：维拉帕米、地尔硫卓等56维拉帕米verapamil药理作用：钙通道阻滞药；①降低窦房结、房室结自律性；②减慢房室结传导速度；③延长慢反应细胞ERP。临床应用：常用于治疗室上性心律失常，对室性心律失常少用，为阵发性室上性心动过速首选药。Ⅳ类57[不良反应]

1.口服较安全，静脉给药可能引起血压降低，暂时窦性停搏，合用普萘洛尔更易发生。2.病窦综合征、Ⅱ一Ⅲ度房室传导阻滞、心功能不全、心源性休克病人禁用。3.老年人，肾功能不良者慎用。58心律失常类型首选药窦性心动过速病因治疗——心得安房颤、房扑转律——奎尼丁降低心室率—强心苷房早心得安阵发性室上速维拉帕米急性心梗