肺栓塞诊断治疗及新进展s课件

肺栓塞诊断治疗及新进展ppt课件(9)肺栓塞诊断治疗及新进展ppt课件(9)1名词与基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism,PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）2名词与基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,2肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。333肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大面积PTE(massivePTE):1、休克或低血压2、SBP<90ｍｍＨｇ,较基础值下降幅度≥40ｍｍＨｇ,持续15min以上3、排除其他因素血压下降。非大面积PTE(nonmassivePTE):不符合以上大面积ＰＴＥ标准的ＰＴＥ。次大面积PTE(submassivePTE)亚型。1、超声心动图有右心室运动功能减弱2、右心功能不全体征4肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺4深静脉血栓栓塞症(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(venousthromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。555发病概况国外发病率高美国：每年约70万人患肺栓塞。法国：年发病数>10万英国：住院PTE6.5万/年每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10－15％，在临床死亡原因中，仅次于心脑血管疾病及肿瘤，肺栓塞位居第三位，6发病概况66流行病学肺血栓栓塞是常见病PTE的特点是四高：高发病率，AMI的1/3～1/2

高误、漏诊率，70%～

90%

高死亡率，20%～

30%高致残率误诊原因认识不足、诊断技术应用不当—漏、误诊7流行病学肺血栓栓塞是常见病77流行病学情况临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率25％－30％；经治疗死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞的治疗转归

生存率复发率抗凝治疗组92%16%非抗凝治疗组42%55%8流行病学情况临床治疗情况分析516例肺栓塞的治疗转归8栓子的来源和性质(1)深静脉血栓(2)右心房或右心室血栓(3)感染性病灶(4)肿瘤：瘤栓(5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见(6)羊水栓(7)空气栓。9栓子的来源和性质99高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖吸烟慢性阻塞性肺疾病VTE病史或家族史近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染长时间旅行肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管VTE常见获得性危险因素

10高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖吸烟慢性阻塞性肺疾病10血栓来源下腔静脉径路最多见上腔静脉径路右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧11血栓来源1111病理及病理生理(1)急性巨大肺栓塞

(2)急性次巨大肺栓塞

(3)中等肺栓塞(4)小肺动脉栓塞12病理及病理生理1212（一）对肺循环血流动力学的影响１）机械阻塞作用２）神经体液因素３）压力感受器４）严重低氧血症131313对心脏及体循环的影响

１）急性肺源性心脏病２）休克３）心肌缺血和梗塞４）三尖瓣返流５）右向左分流６）脑栓塞14对心脏及体循环的影响１）急性肺源性心脏病1414肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血15肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血1515肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。16肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸16

病理转归

1）．血栓溶解2）．机化3）．再通4）．肺动脉内血栓形成5）．肺梗死6）．出血性肺不张7）.深静脉血栓反复脱落再栓塞17病理转归1）．血栓溶解1717症状18症状1818症状

表现多样化、轻重不一而复杂、缺乏特异性呼吸困难及气促胸痛咯血晕厥咳嗽心悸烦躁不安、惊恐、濒死感猝死19症状表现多样化、轻重不一而复杂、缺乏特异性1919症状1.呼吸困难及气短：劳力性气促，可伴紫绀。2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。5.休克：10％可发生休克。6.腹痛：腹痛腹痛可能与膈肌受刺激或肠道缺血有关7.室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气。8.烦躁不安、惊恐发生率55%，原因不明了。9.猝死。10.三联征：典型的呼吸困难、胸痛和咯血仅占20%

20症状2020巨大肺栓塞1.骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉2.胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出3.ECG示：S1Q3T321巨大肺栓塞21215.胸片常正常，右膈明显升高(因肺不张)222222肺梗死的临床表现：1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有渗出；2.阻塞血管的血栓3.胸片示左肋膈角契形阴影4.胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。23肺梗死的临床表现：2323体征24体征2424（一）肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音、哮鸣音胸膜炎、胸水体征肺野血管杂音肺实变肺不张征25（一）肺部体征呼吸频率增加2525（二）心血管体征心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂三尖瓣返流性杂音右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征肝大下肢水肿

26（二）心血管体征心动过速2626实验室检查

27实验室检查

27271、一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、GOT、胆红素升高，但无特异性。2、生物标记物：肌钙蛋白升高（12%~44%）2828283、D-二聚体(D-dimer,D-D)检测D-D检测作为PE的首选筛选试验。

D二聚体强阳性：ELISA：＜500ug/L293、D-二聚体(D-dimer,D-D)检测29294、动脉血气

1、低氧血症2、低碳酸血症3、P(A-a)O2增大

P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg肺血管床堵塞>50%PaO2<50mmHg

304、动脉血气1、低氧血症30305、心电图检查

大多数病例表现有非特异性的心电图异常最常见的是窦速、Ｖ1～Ｖ4的Ｔ波改变和ＳＴ段异常最典型的是ＳⅠＱⅢＴⅢ征其次有完全或不完全右束支传导阻滞、肺型Ｐ波、电轴右偏、顺钟向转位等心电图改变多在发病后即刻开始出现,以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义315、心电图检查大多数病例表现有非特异性的心电图异常3131ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导

32ECG示SIQIIITIIIRBBB3232ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V433ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V43333血栓阻塞主肺动脉，产生胸骨后疼，ECG示肺性“P”波，电轴右偏34血栓阻塞主肺动脉，产生胸骨后疼，ECG示肺性“P”波，电轴右346、胸部X线平片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大356、胸部X线平片3535肺栓塞后胸部X线片示右心缘旁契形阴影患者，男36岁，下肢外伤后发生深静脉血栓，数周后出现胸痛、呼吸困难、咯血。36肺栓塞后胸部X线片3636特殊影像学检查超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）螺旋/电子束CT肺动脉造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺动脉造影（PAA）

37特殊影像学检查超声心动图和周围血管超声检查3737超声心动图38超声心动图3838超声心动图

右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张

外周血管超声39超声心动图右心室壁局部运动幅度降低3939螺旋CT、电子束CT40螺旋CT、电子束CT4040螺旋CT、电子束CT

敏感性70-100%，特异性76-100%

可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低

---

直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。

---

间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全41螺旋CT、电子束CT敏感性70-100%，特异性41肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门42肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门4242CT肺动脉造影（CTPA）

43CT肺动脉造影（CTPA）4343主肺动脉内骑跨血栓44主肺动脉内骑跨血栓4444

左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸45左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸4545完全型充盈缺损46完全型充盈缺损4646轨道征47轨道征4747肺动脉造影（PAA）48肺动脉造影（PAA）4848肺动脉造影（PAA）

敏感性98%，特异性95-98%

主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟肺动脉截断现象间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法（金标准）常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高；49肺动脉造影（PAA）敏感性98%，特异49肺动脉造影50肺动脉造影5050核磁共振MRI51核磁共振MRI5151核磁共振MRI对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高；适用于碘造影剂过敏的患者■对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%-100%,部分研究提示ＭＲＩ可用于检测无症状的下肢ＤＶＴ52核磁共振MRI对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高52核素肺通气/灌注显像53核素肺通气/灌注显像5353核素肺通气/灌注显像主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配；54核素肺通气/灌注显像主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/54肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）肺栓塞灌注显像与通气显像图肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）灌注显像正常可排除肺栓塞55肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）55肺血栓栓塞症诊断56肺血栓栓塞症诊断5656中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤：

临床疑似诊断（疑诊）确定诊断（确诊）致病因素的诊断（求因）57中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤：

5757肺血栓栓塞症诊断诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊（1）肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTPA阳性；（2）肺核素通气灌注显像高度可疑；（3）肺核素通气灌注显像中度可疑＋脉彩色Doppler检查发现下肢DVT；（4）临床表现高度可疑＋彩色Doppler检查发现下肢DVT；肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准”

58肺血栓栓塞症诊断诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊5858危险因素

高龄恶性肿瘤血栓性静脉炎制动静脉曲张妊娠和避孕药外科手术结缔组织病骨折和创伤肥胖心肺脑血管疾病吸烟肾病综合症糖尿病长途旅行植入人工假体等59危险因素

高龄59（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）如患者出现前述的临床症状、体征，特别是存在危险因素者，应进行如下检查：1．血浆D-二聚体（D-dimer）2．动脉血气分析3.心电图4.X线胸片5．超声心动图6．下肢深静脉超声检查60（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）如患者出现前述的临床症状60（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）1．螺旋CT2．放射性核素肺通气/血流灌注扫描

3．磁共振显像（MRI）

4．肺动脉造影

（4项中，其中1项阳性即可明确诊断）61（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）6161

（三）寻找PTE的成因和危险因素

1、深静脉血栓超声2、寻找诱发因素62

6262鉴别诊断

1.根据“诱因”进行鉴别2.根据“突发性呼吸困难”的主诉进行鉴别

3.区分患者“胸憋闷”的主诉

4.根据“胸痛”性质进行鉴别5.根据“晕厥”的原因进行鉴别

6.根据“颈静脉充盈和搏动”程度鉴别重症PTE

7.根据心电图表现进行鉴别8.根据X线胸片进行鉴别

9.根据超声心动图进行鉴别10.根据动脉血气检查进行鉴别63鉴别诊断1.根据“诱因”进行鉴别6363肺血栓栓塞症治疗64肺血栓栓塞症治疗6464肺血栓栓塞症治疗

治疗原则一、渡过危急期二、消除血栓(深静脉血栓和肺栓塞)三、缓解栓塞引起的心肺功能紊乱四、防止再发。65肺血栓栓塞症治疗治疗原则6565急性PET的治疗

一般处理严密监测绝对卧床镇静对症处理

呼吸循环支持吸氧扩容问题正性肌力药物的应用溶栓治疗其他66急性PET的治疗一般处理6666（一）一般处理：

1.监测呼吸、心率、血压、心电图及血气等变化。2.使患者安静，可给镇静剂，绝对卧床2-3周。3.吸氧，胸痛重者可给止痛剂。4.保持大便通畅，勿排便用力。5.应用抗生素防止下肢血栓性静脉炎及肺栓塞并发感染。

（二）急救措施：1.合并体克者给予多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素2.迅速纠正心律失常，如房扑、房颤等。3.维持平均动脉血压>80mmHg，心脏指数>2.0L/min。4.同时积极进行溶栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。

67（一）一般处理：6767PTE溶栓治疗68PTE溶栓治疗6868溶栓治疗优点

1.溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善2.清除静脉血栓，减少复发；3.可防止肺动脉高压的发生；4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用。69溶栓治疗优点6969溶栓药物与用法：

1.尿激酶(UrokinaseUK)用法2万u/kg+0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小时内滴完。

2.链激酶(SK):25万IU，30min；后10万IU/h，连续24h。

3.rt—PA成人用50~100mg+0.9N．S100ml或5％GSl00ml中，2小时内滴完。

——同时应用肝素。70溶栓药物与用法：7070抗凝治疗71抗凝治疗71711、溶栓结束后，2~4小时测APTT。2、当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。3、根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量连用5—10天。

抗凝治疗时机72抗凝治疗时机7272抗凝治疗（一）低分子肝素推荐用法：静脉：负荷量：2000～5000IU或80IU/kg静注。维持量：继以18IU/kg/h持续静滴。皮下：负荷量：2000～5000IU。维持量：继以250IU/kg/12h。

每一个肝素治疗的医嘱，都需要有输液速度和每小时的剂量。20000U肝素溶于5%的葡萄糖液500ml中。如果患者没有心脏疾病，可稀释于0.9%的盐水中。1毫升等于40U。73抗凝治疗（一）低分子肝素推荐用法：7373（二）华法林长期抗凝治疗1、肝素应用后第1－3天内开始口服华法林。2、初始剂量3-5mg，qd．3-4天后开始测定INR，目标INR2.0-3.0。达标48小时后停用低分子肝素，继续华法林治疗《2010..专家共识》。3、华法林/低分子肝素重叠至少4～5d。4、按照INR，PT的测定结果调整华法林用量，使PT较正常对照延长1.5—2.5倍。5、一般口服抗凝剂需持续3月－6个月不等，如果栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗74（二）华法林长期抗凝治疗1、肝素应用后第1－3天内开始口服华74溶栓疗法的并发症75溶栓疗法的并发症7575溶栓疗法的并发症（一）出血：是溶栓治疗最重要的并发症。

1）3种溶栓药大出血的发生率相似，大约为5%-7%，致死性出血约为l%。2）最严重的是颅内出血，为1.2%，约半数死亡，舒张压升高是颅内出血的危险因素。3）腹膜后出血症状不多，比较隐匿，多表现为原因不明的休克，应注意观察。（二）溶栓药其他副作用：发热、过敏反应低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。76溶栓疗法的并发症（一）出血：是溶栓治疗最重要的并发症。7676溶栓治疗特别提示1.治疗中应避免创伤性监测。2.动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫。3.治疗前及治疗中应监测血小板、凝血系列及血浆纤维蛋白原浓度。当有显著改变时，应警惕出血的危险，4.严重出血时可予10％6-氨基已酸20～50ml，以对抗纤维蛋白溶解剂的作用。5.严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。6.溶栓疗法结束后2～4小时，纤维蛋白溶酶作用才消失，此后再继续肝素抗凝治疗。77溶栓治疗特别提示7777溶栓治疗适应证1.大面积PTE：休克和(或)低血压者。2.次大面积PTE：血压正常,但超声心动图显示右室运动功能减退或有右心衰竭者。

——若无禁忌证可以进行溶栓。3.血压和右室运动均正常者不推荐进行溶栓。78溶栓治疗适应证7878溶栓绝对禁忌症

活动性内出血，近期自发性颅内出血79溶栓绝对禁忌症活动性内出血，近期自发性颅内出血7979溶栓相对禁忌证二周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺二个月内的缺血性中风10天内的胃肠道出血15天内的严重创伤1个月内的神经外科或眼科手术难于控制的重度高血压(收缩压>180ｍｍＨｇ,舒张压>110ｍｍＨｇ)80溶栓相对禁忌证二周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血80溶栓相对禁忌证近期曾行心肺复苏血小板计数低于100000/ｍｍ3妊娠;细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变;出血性疾病等对于大面积PTE,因其对生命的威胁极大,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证81溶栓相对禁忌证近期曾行心肺复苏8181其他治疗

（1）导管引导下溶栓治疗（2）开放外科血栓切除术（3）经皮机械血栓切除术（4）腔静脉血栓阻断术

82其他治疗8282预防83预防8383预防

1.一级预防:是指正常人群的预防:

2.二级预防:是指高危人群的预防。

3.三级预防:是指PTE患者复发的预防。

84预防1.一级预防:是指正常人群的预防:8484Thankyouforyourattention85Thankyouforyourattention8585肺栓塞诊断治疗及新进展ppt课件(9)肺栓塞诊断治疗及新进展ppt课件(9)86名词与基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism,PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）87名词与基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,87肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。88388肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大面积PTE(massivePTE):1、休克或低血压2、SBP<90ｍｍＨｇ,较基础值下降幅度≥40ｍｍＨｇ,持续15min以上3、排除其他因素血压下降。非大面积PTE(nonmassivePTE):不符合以上大面积ＰＴＥ标准的ＰＴＥ。次大面积PTE(submassivePTE)亚型。1、超声心动图有右心室运动功能减弱2、右心功能不全体征89肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺89深静脉血栓栓塞症(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(venousthromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。90590发病概况国外发病率高美国：每年约70万人患肺栓塞。法国：年发病数>10万英国：住院PTE6.5万/年每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10－15％，在临床死亡原因中，仅次于心脑血管疾病及肿瘤，肺栓塞位居第三位，91发病概况691流行病学肺血栓栓塞是常见病PTE的特点是四高：高发病率，AMI的1/3～1/2

高误、漏诊率，70%～

90%

高死亡率，20%～

30%高致残率误诊原因认识不足、诊断技术应用不当—漏、误诊92流行病学肺血栓栓塞是常见病792流行病学情况临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率25％－30％；经治疗死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞的治疗转归

生存率复发率抗凝治疗组92%16%非抗凝治疗组42%55%93流行病学情况临床治疗情况分析516例肺栓塞的治疗转归93栓子的来源和性质(1)深静脉血栓(2)右心房或右心室血栓(3)感染性病灶(4)肿瘤：瘤栓(5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见(6)羊水栓(7)空气栓。94栓子的来源和性质994高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖吸烟慢性阻塞性肺疾病VTE病史或家族史近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染长时间旅行肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管VTE常见获得性危险因素

95高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖吸烟慢性阻塞性肺疾病95血栓来源下腔静脉径路最多见上腔静脉径路右心腔栓塞部位多发多于单发,双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧96血栓来源1196病理及病理生理(1)急性巨大肺栓塞

(2)急性次巨大肺栓塞

(3)中等肺栓塞(4)小肺动脉栓塞97病理及病理生理1297（一）对肺循环血流动力学的影响１）机械阻塞作用２）神经体液因素３）压力感受器４）严重低氧血症981398对心脏及体循环的影响

１）急性肺源性心脏病２）休克３）心肌缺血和梗塞４）三尖瓣返流５）右向左分流６）脑栓塞99对心脏及体循环的影响１）急性肺源性心脏病1499肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血100肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血15100肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。101肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸101

病理转归

1）．血栓溶解2）．机化3）．再通4）．肺动脉内血栓形成5）．肺梗死6）．出血性肺不张7）.深静脉血栓反复脱落再栓塞102病理转归1）．血栓溶解17102症状103症状18103症状

表现多样化、轻重不一而复杂、缺乏特异性呼吸困难及气促胸痛咯血晕厥咳嗽心悸烦躁不安、惊恐、濒死感猝死104症状表现多样化、轻重不一而复杂、缺乏特异性19104症状1.呼吸困难及气短：劳力性气促，可伴紫绀。2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血。5.休克：10％可发生休克。6.腹痛：腹痛腹痛可能与膈肌受刺激或肠道缺血有关7.室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气。8.烦躁不安、惊恐发生率55%，原因不明了。9.猝死。10.三联征：典型的呼吸困难、胸痛和咯血仅占20%

105症状20105巨大肺栓塞1.骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉2.胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出3.ECG示：S1Q3T3106巨大肺栓塞211065.胸片常正常，右膈明显升高(因肺不张)10722107肺梗死的临床表现：1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有渗出；2.阻塞血管的血栓3.胸片示左肋膈角契形阴影4.胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。108肺梗死的临床表现：23108体征109体征24109（一）肺部体征呼吸频率增加紫绀细湿罗音、哮鸣音胸膜炎、胸水体征肺野血管杂音肺实变肺不张征110（一）肺部体征呼吸频率增加25110（二）心血管体征心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂三尖瓣返流性杂音右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征肝大下肢水肿

111（二）心血管体征心动过速26111实验室检查

112实验室检查

271121、一般项目：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、CPK、GOT、胆红素升高，但无特异性。2、生物标记物：肌钙蛋白升高（12%~44%）113281133、D-二聚体(D-dimer,D-D)检测D-D检测作为PE的首选筛选试验。

D二聚体强阳性：ELISA：＜500ug/L1143、D-二聚体(D-dimer,D-D)检测291144、动脉血气

1、低氧血症2、低碳酸血症3、P(A-a)O2增大

P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值为5-15mmHg肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg肺血管床堵塞>50%PaO2<50mmHg

1154、动脉血气1、低氧血症301155、心电图检查

大多数病例表现有非特异性的心电图异常最常见的是窦速、Ｖ1～Ｖ4的Ｔ波改变和ＳＴ段异常最典型的是ＳⅠＱⅢＴⅢ征其次有完全或不完全右束支传导阻滞、肺型Ｐ波、电轴右偏、顺钟向转位等心电图改变多在发病后即刻开始出现,以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义1165、心电图检查大多数病例表现有非特异性的心电图异常31116ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导

117ECG示SIQIIITIIIRBBB32117ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V4118ECG示V1－V4导T波倒置V1V3V2V433118血栓阻塞主肺动脉，产生胸骨后疼，ECG示肺性“P”波，电轴右偏119血栓阻塞主肺动脉，产生胸骨后疼，ECG示肺性“P”波，电轴右1196、胸部X线平片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大1206、胸部X线平片35120肺栓塞后胸部X线片示右心缘旁契形阴影患者，男36岁，下肢外伤后发生深静脉血栓，数周后出现胸痛、呼吸困难、咯血。121肺栓塞后胸部X线片36121特殊影像学检查超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）螺旋/电子束CT肺动脉造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺动脉造影（PAA）

122特殊影像学检查超声心动图和周围血管超声检查37122超声心动图123超声心动图38123超声心动图

右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张

外周血管超声124超声心动图右心室壁局部运动幅度降低39124螺旋CT、电子束CT125螺旋CT、电子束CT40125螺旋CT、电子束CT

敏感性70-100%，特异性76-100%

可显示肺血管和栓子对段以下PE检出率低

---

直接征象：①部分充盈缺损；②附壁充盈缺损；③完全闭塞；④“轨道征”即中心充盈缺损；⑤肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。

---

间接征象：①“马赛克”征；②肺梗死灶；③肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全126螺旋CT、电子束CT敏感性70-100%，特异性126肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门127肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门42127CT肺动脉造影（CTPA）

128CT肺动脉造影（CTPA）43128主肺动脉内骑跨血栓129主肺动脉内骑跨血栓44129

左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸130左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸45130完全型充盈缺损131完全型充盈缺损46131轨道征132轨道征47132肺动脉造影（PAA）133肺动脉造影（PAA）48133肺动脉造影（PAA）

敏感性98%，特异性95-98%

主要征象血管内不规则充盈缺损血管树修剪征造影剂排空延迟肺动脉截断现象间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法（金标准）常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高；134肺动脉造影（PAA）敏感性98%，特异134肺动脉造影135肺动脉造影50135核磁共振MRI136核磁共振MRI51136核磁共振MRI对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高；适用于碘造影剂过敏的患者■对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%-100%,部分研究提示ＭＲＩ可用于检测无症状的下肢ＤＶＴ137核磁共振MRI对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高137核素肺通气/灌注显像138核素肺通气/灌注显像53138核素肺通气/灌注显像主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配；139核素肺通气/灌注显像主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/139肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）肺栓塞灌注显像与通气显像图肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）灌注显像正常可排除肺栓塞140肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）140肺血栓栓塞症诊断141肺血栓栓塞症诊断56141中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤：

临床疑似诊断（疑诊）确定诊断（确诊）致病因素的诊断（求因）142中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤：

57142肺血栓栓塞症诊断诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊（1）肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTPA阳性；（2）肺核素通气灌注显像高度可疑；（3）肺核素通气灌注显像中度可疑＋脉彩色Doppler检查发现下肢DVT；（4）临床表现高度可疑＋彩色Doppler检查发现下肢DVT；肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准”

143肺血栓栓塞症诊断诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊58143危险因素

高龄恶性肿瘤血栓性静脉炎制动静脉曲张妊娠和避孕药外科手术结缔组织病骨折和创伤肥胖心肺脑血管疾病吸烟肾病综合症糖尿病长途旅行植入人工假体等144危险因素

高龄144（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）如患者出现前述的临床症状、体征，特别是存在危险因素者，应进行如下检查：1．血浆D-二聚体（D-dimer）2．动脉血气分析3.心电图4.X线胸片5．超声心动图6．下肢深静脉超声检查145（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）如患者出现前述的临床症状145（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）1．螺旋CT2．放射性核素肺通气/血流灌注扫描

3．磁共振显像（MRI）

4．肺动脉造影

（4项中，其中1项阳性即可明确诊断）146（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）61146

（三）寻找PTE的成因和危险因素

1、深静脉血栓超声2、寻找诱发因素147

62147鉴别诊断

1.根据“诱因”进行鉴别2.根据“突发性呼吸困难”的主诉进行鉴别

3.区分患者“胸憋闷”的主诉

4.根据“胸痛”性质进行鉴别5.根据“晕厥”的原因进行鉴别

6.根据“颈静脉充盈和搏动”程度鉴别重症PTE

7.根据心电图表现进行鉴别8.根据X线胸片进行鉴别

9.根据超声心动图进行鉴别10.根据动脉血气检查进行鉴别148鉴别诊断1.根据“诱因”进行鉴别63148肺血栓栓塞症治疗149肺血栓栓塞症治疗64149肺血栓栓塞症治疗

治疗原则一、渡过危急期二、消除血栓(深静脉血栓和肺栓塞)三、缓解栓塞引起的心肺功能紊乱四、防止再发。150肺血栓栓塞症治疗治疗原则65150急性PET的治疗

一般处理严密监测绝对卧床镇静对症处理

呼吸循环支持吸氧扩容问题正性肌力药物的应用溶栓治疗其他151急性PET的治疗一般处理66151（一）一般处理：

1.监测呼吸、心率、血压、心电图及血气等变化。2.使患者安静，可给镇静剂，绝对卧床2-3周。3.吸氧，胸痛重者可给止痛剂。4.保持大便通畅，勿排便用力。5.应用抗生素防止下肢血栓性静脉炎及肺栓塞并发感染。

（二）急救措施：1.合并体克者给予多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素2.迅速纠正心律失常，如房扑、房颤等。3.维持平均动脉血压>80mmHg，心脏指数>2.0L/min。4.同时积极进行溶栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。

152（一）一般处理：67152PTE溶栓治疗153PTE溶栓治疗68153溶栓治疗优点

1.溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善2.清除静脉血栓，减少复发；3.可防止肺动脉高压的发生；4.减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用。154溶栓治疗优点69154溶栓药物与用法：

1.尿激酶(UrokinaseUK)用法2万u/kg+0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小时内滴完。

2.链激酶(SK):25万IU，30min；后10万IU/h，连续24h。

3.rt—PA成人用50~100mg+0.9N．S100ml或5％GSl00ml中，2小时内滴完。

——同时应用肝素。