大黄附子汤幻灯片

大黄附子汤的临床应用

烟台中医医院心病科朱巧出处《金匮要略》分类泻下剂-温下。组成大黄（9克）附子（12克）细辛（3克）方论方中附子、细辛温经散寒，大黄泻下通便。三味合用，共成温经散寒，通便止痛之功。功用温里散寒，通便止痛。主治寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。禁忌使用时大黄用量一般不超过附子。方解本方证因寒邪与积滞互结于肠道所致。寒为阴邪，其性收引，寒人于内，阳气失于温通，气血被阻，故见腹痛；寒邪阻于肠道，传导失职，故大便不通；寒邪凝聚于厥阴，则胁下偏痛；积滞留阻，气机被郁，故发热；阳气不能布达四肢，则手足厥逆；舌苔白腻，脉弦紧为寒实之征。治当温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞，立温阳通便之法。本方意在温下，故重用辛热之附子，温里散寒，止腹胁疼痛；以苦寒泻下之大黄，泻下通便，荡涤积滞，共为君药。细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。三味协力，而成温散寒凝、苦辛通降之剂，合成温下之功。方解附子与细辛相配是仲景方中治疗寒邪伏于阴分的常用组合，如麻黄细辛附子汤中是与麻黄同用，意在助阳解表；本方是与苦寒泻下之大黄同用，重在制约大黄寒性，以温下寒积，意在温阳通便。一药之异，即变助阳解表而为温下之法，且方中附子用至3枚，远比麻黄细辛附子汤为大，此中轻重，大有深意，临证用药当细心体会。

化裁

腹痛甚，喜温，加肉桂温里祛寒止痛；腹胀满，可加厚朴、木香以行气导滞；体虚或积滞较轻，可用制大黄，以减缓泻下之功；如体虚较甚，加党参、当归以益气养血。【附注】本方为温下法的代表方，又是治疗冷积便秘实证的常用方。临床应用以腹痛便秘，手足厥冷，苔白腻，脉弦紧为辨证要点。美尼尔氏综合征美尼尔氏综合征：齐某，女，40岁。素患美尼尔氏综合征，时常发作。一周前，因感冒过劳，眩晕又作，视物旋转，卧床不起，头身动则加剧，呕吐痰涎，脐下2寸处胀痛，泻下清稀，纳呆，口干而欲饮，舌淡，苔白厚粘腻，脉滑缓。以痰饮作眩而论，拟《金匮》泽泻汤合二陈汤加味，治之未效。再诊舌象，参以脐下痛证，悟此为阳虚寒实，积聚于里而胀痛，三焦痞塞，清阳不升，浊阴不降而致眩晕。改投大黄附子汤加味：附子8g，大黄10g，细辛、人参各6g，2剂。药后轻泻一次，眩晕和胀痛已减大半；再2剂，诸证悉除。胃脘痛胃脘痛胃脘痛有虚、实、寒、热之别。病例：郑XX，男，28岁。胃脘疼痛，发热，反复发作三年，近三个月来加剧，某院诊为慢性胰腺炎，急性发作，予中药清胰汤、复方大柴胡汤及西药等治疗三个多月，疼痛不但不减，反日渐加重。查其疼痛至甚，弯腰，辗转不安，有时用头碰墙以减轻痛苦，腹胀拒按，发热，舌苔薄白，指微冷，脉弦而紧。综其脉证，诊为寒实结滞，内外俱急之重症，急予温中散寒，通里止痛，大黄附子汤加味。附子9克，细辛3克，大黄3克，枳实9克，厚朴10克。昼夜兼进两剂，次晨来诊云：痛减七八。效不更方，继服10剂，诸证基本消失，但二十多天后，因吃冷食又复发，继服15剂而愈。蛔厥蛔厥蛔虫腹痛，仲景主用乌梅丸、甘草粉蜜汤，后人多祟之。近人亦多用其法治疗胆道蛔虫症，并取得了一定疗效。但不能仅仅拘于此法，对寒邪郁结较甚者，仍施上法，致使本病一误再误。病例：何XX，女，68岁。右上腹阵发性绞痛二十多天，发作时自感逆气上冲，痛彻右肩，恶心呕吐，并曾吐蛔虫一条。某院诊为胆道蛔虫症。先予乌梅汤、驱蛔汤等十几剂疼痛不减。诊时，查其舌苔薄白，腹部柔软，但右胁下按之疼痛，脉弦紧。综其脉证，诊为寒邪凝结，为拟温散导滞，大黄附子汤加减：大黄3克，附子9克，细辛3克。连进两剂，疼痛消失，继进四剂而愈。胁痛胁痛有寒、热、虚、实之分。实者，有热实、寒实之异。病例：李XX，男，57岁。溃疡病胃大部切除五年，胆石症胆囊切除术三年来，胃脘、右胁仍然阵发性绞痛，某院诊为肝胆管结石。近三个多月来，疼痛更加严重，几乎每天发作1~2次，每次持续5~6小时，前医反复应用西药和中药胆道排石汤、清胆泻火汤、加味一贯煎等不但无效，反而更加严重。查其疼痛甚于右侧，发作时不能吃饭，停止后饮食正常，大便3~4天一次，小便微黄，腹微满，舌苔黄白厚腻，脉弦紧。综其脉证，诊为寒实结滞，表里俱急之证，急予大黄附子汤加味：附子9克，细辛3克，大黄3克，枳实9克，厚朴9克。昼夜兼进两剂，疼痛大减，继服7剂疼痛停止，但服至13剂时，突然又剧痛8个多小时，并泄泻6次，便色黄稀有粘液及小的硬块，其后疼痛骤然消失，又服大建中汤三剂以温中散寒，追访一年，疼痛未发。胁痛

病例：苏xx，男，58岁。右上腹疼痛，时轻时重，胃脘满胀，食欲不振半年多，某院诊为胆囊炎，住院治疗三个多月，症状不见好转，后又转请某医治疗，前后服用加减大柴胡汤等50多剂，不但疼痛不减，反而发生频繁的呃逆，舌苔白，脉弦紧。余思其脉系寒证，当以温中导滞以除其实。附子9克，细辛3克，大黄3克，枳实9克，厚朴9克。服药三剂诸证俱减，续服一月，诸证消失而愈。

胁痛，腹痛（胆囊炎，胃炎）

任某某，男，42岁，腹部及右胁部胀痛1周，2011年10月22日初诊。患者有胃炎史5年，慢性胆囊炎史3年，平素饮食不当或情志不畅时经常发病。1周前，因过用酒食油腻冷饮，发作上腹部撑胀疼痛，并连及右胁部，后转移至脐周围腹痛，呈阵发性，时轻时重，输液及口服药物无效。诊见：腹部及右胁部胀满疼痛不适，排气少，痛甚时心中烦闷，坐卧不安，口中和，无寒热身痛，大便干结，已有4天未排，小便清，纳差，舌暗，舌体胖嫩，舌苔极白腻水滑，脉左寸关弦，尺沉，右三部沉紧。腹诊：墨菲氏征（+），麦氏点无压痛和反跳痛，腹肌不紧张，腹部叩击声音重浊，脐下轻度压痛，左下腹按之有硬块。辨证为少阴阳明合病，方拟大黄附子汤合栀子厚朴汤：炮附子15克，生大黄15克，细辛10克，栀子15克，厚朴20克，枳壳20克，枳实20克。3剂，日1剂，文火煎1小时取汁600毫升，分3次服。

胁痛，腹痛（胆囊炎，胃炎）二诊：服1剂后大便稍通但不畅，胁腹疼痛及心烦有所减轻，3剂后大便顺畅，诸症基本消失。停服汤药，以附子理中丸调理中焦善后。

腹痛，便秘（急性肠梗阻）

魏某某，女，82岁，腹部胀痛半月余，2011年10月28日初诊。半月前，患者因冠心病心绞痛入住本院内科治疗，治疗期间，患者小腹部阵发性胀满疼痛，呕吐，不排大便，不排气，经外科会诊及彩超、X线等仪器检查诊为不完全性梗阻。因患者年高体虚慢性病久，不宜手术，经禁食、胃肠减压及抗感染等保守治疗，疗效不佳。诊见：困顿乏力，下腹部胀痛，胀重于痛，口苦，口干渴，无恶寒发热，无汗，无排便、排气，禁食，小便可，舌暗红，舌苔白腻，脉寸浮关弦细，尺沉。腹诊：腹部压痛拒按，腹肌不紧张，叩击声音重浊，肠鸣音消失。辨证为太阴少阴阳明合病，方拟大黄附子汤合厚朴三物汤：炮附子15克，生大黄12克（后下），细辛8克，厚朴30克，枳壳15克，枳实15克。2剂，日1剂，文火煎1小时取汁300毫升，分三次胃管注入。

腹痛，便秘（急性肠梗阻）

二诊：经胃管注入1剂后已经排便排气，大便多次，为粪块与水夹杂稀便，量较大，腹胀疼痛明显减轻，因考虑患者年高体弱，注入1剂半时嘱停中药。继续西医保守治疗，后随访已经正常通气通便，腹部胀痛消失。

腹痛，便秘小儿

单XX，男，7岁。腹部疼痛1年余，消瘦，纳呆纳少恶心，便秘。自小喜食冷食冷饮。查其面色淡暗，无华，畏寒，舌苔薄白，指微冷，脉弦而紧。腹部影像检查无异常。综其脉证，诊为寒实结滞，急予温中散寒，通里止痛，大黄附子汤加味。附子3克，细辛2克，大黄3克，枳实6克，厚朴6克，元胡6g。1剂后，自述：腹痛恶心消失。效不更方，继服2剂，诸证消失，现未再腹痛恶心，纳可，体重有所增加。按语大黄附子汤是寒热并用的方子，对于胁痛腹胀腹痛等急腹症患者，用此方的病机关键为真阳不运，寒热错杂，结滞成实。

案7患者为脾胃素虚，加之食饮不当，胃中寒积蕴热，湿热上扰，寒实下积，气机失畅，乃寒热错杂之证，以寒饮积滞为主，故以大黄附子汤温通寒饮积滞，合以栀子厚朴汤主要在于以厚朴、枳实利气消满，除“寒热结”（《神农本草经》），兼以清热除烦。枳壳与枳实功效基本相似，同用是因“枳壳主心腹结气，两胁胀虚，关膈壅塞”（《本草纲目》引《药性本草》），偏于气在胸中；枳实沉降力猛，破气作用较强，偏于气在胸下，行痰除饮，消积导滞，二者同用，相得益彰。

按语案8患者为年高久病真阳亏虚，失于温运，寒饮积滞久而蕴热，互结于肠道所致。故以大黄附子汤温通寒滞。因为“痛而闭”之较久，《金匮要略》治疗里实胀重于积的条文说：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”故合以厚朴三物汤行气除滞通闭。因为考虑患者年高体弱，既要达到行气除满通滞的目的，又不能过于力猛，所以枳壳与枳实同用，且方药中病即止。

体会

1、大黄附子汤为温中散寒导滞的有效方剂，凡见脉弦紧之胁痛、胃脘痛之寒实证，均可用之。2、应用大黄附子汤的关键是寒、实俱见，其中既有急、慢性炎症，又有其他。因此，