2022年医学专题-第九章-利尿药

利尿药和脱水(tuōshuǐ)药第一页，共三十七页。利尿药（Diuretics）定义利尿药是一类直接作用于肾脏，促进电解质和水从体内排除，增加(zēngjiā)尿量的药物临床应用水肿高血压等作用机制影响尿生成的各个环节第二页，共三十七页。2022/11/132尿生成(shēnɡchénɡ)的生理尿的生成过程肾小球滤过肾小管和集合(jíhé)管的重吸收和分泌第三页，共三十七页。2022/11/133尿生成(shēnɡchénɡ)的生理肾小球髓袢降支细段集合(jíhé)管近曲小管远曲小管髓袢升支粗段原尿终尿H2OH2ONaHCO3NaClNaClNa+K+2Cl-Na+K+2Cl-H2ONaCl第四页，共三十七页。2022/11/134尿生成(shēnɡchénɡ)的生理肾小球髓袢降支细段集合(jíhé)管近曲小管远曲小管髓袢升支粗段原尿终尿H2OH2ONaHCO3NaClNaClNa+K+2Cl-Na+K+2Cl-？—？—？—？—NaCl第五页，共三十七页。2022/11/135利尿药分类(fēnlèi)高效(ɡāoxiào)利尿药中效利尿药弱效利尿药第六页，共三十七页。2022/11/136高效(ɡāoxiào)利尿剂代表药物(yàowù)：呋噻米（furosemide）依他尼酸（etacrynicacid）布美他尼（bumetanide）作用部位髓袢升支粗段，Na+-K+-2Cl-系统的Cl-结合点第七页，共三十七页。2022/11/137高效(ɡāoxiào)利尿剂肾小球髓袢降支细段集合(jíhé)管近曲小管远曲小管髓袢升支粗段原尿终尿H2OH2ONaHCO3NaClNaClNa+K+2Cl-Na+K+2Cl-高效(ɡāoxiào)利尿药—NaCl第八页，共三十七页。2022/11/138高效(ɡāoxiào)利尿剂作用利尿作用扩血管作用作用机制抑制(yìzhì)Na+-K+-2Cl-的同向转运系统第九页，共三十七页。2022/11/139减少(jiǎnshǎo)经尿排出增加(zēngjiā)经尿排出Na+K+Ca++尿量尿组成(zǔchénɡ)的相对变化高效利尿剂第十页，共三十七页。2022/11/1310临床用途严重水肿，注意水电解质紊乱急性肺水肿和脑水肿预防(yùfáng)急性肾功能衰竭，但禁用于无尿的肾衰患者加速毒物排出高效(ɡāoxiào)利尿剂第十一页，共三十七页。2022/11/1311不良反应耳毒性(dúxìnɡ)高尿酸血症低血压心率失常低血钾高效(ɡāoxiào)利尿剂第十二页，共三十七页。2022/11/1312主要药物(yàowù)氯噻嗪（chlorothiazide）氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）氢氟噻嗪（hydroflumethiazide）苄氟噻嗪（bendroflumethiazide）环戊噻嗪（cyclopenthiazide）作用部位肾小管远曲小管中效利尿药第十三页，共三十七页。2022/11/1313中效利尿药作用利尿作用降压作用抗利尿作用作用机理抑制(yìzhì)Na+-Cl-同向转运系统第十四页，共三十七页。2022/11/1314减少(jiǎnshǎo)经尿排出增加(zēngjiā)经尿排出Na+K+Ca++尿量尿组成(zǔchénɡ)的相对变化中效利尿药第十五页，共三十七页。2022/11/1315临床应用各种(ɡèzhǒnɡ)水肿高血压尿崩症中效利尿药第十六页，共三十七页。2022/11/1316不良反应低血钾高尿酸血症低血压心率(xīnlǜ)失常高血钙中效利尿药第十七页，共三十七页。2022/11/1317低效能利尿药主要药物氨苯喋啶（triamterene,Dyrenium®）阿米洛利（amiloride,Midamor®）螺内酯（spironolactone,Aldactone®）作用(zuòyòng)部位远曲小管及集合管肾上皮细胞，腔侧的离子通道或醛固酮受体第十八页，共三十七页。2022/11/1318肾小球髓袢降支细段集合(jíhé)管近曲小管远曲小管髓袢升支粗段原尿终尿H2OH2ONaHCO3NaClNaClNa+K+2Cl-Na+K+2Cl-醛固酮拮抗(jiékànɡ)药—阿米洛利—阿米洛利—NaCl第十九页，共三十七页。2022/11/1319作用机理抑制(yìzhì)肾上皮钠离子通道或阻断醛固酮受体作用特点与排钾利尿药合用，可预防低血钾。本类药品的不良反应少第二十页，共三十七页。2022/11/1320减少(jiǎnshǎo)经尿排出增加(zēngjiā)经尿排出Na+Ca++尿量尿组成的相对(xiāngduì)变化K+第二十一页，共三十七页。2022/11/1321渗透性利尿(lìniào)（脱水剂）主要(zhǔyào)药物甘露醇（mannitol）山梨醇（sorbitol）高渗葡萄糖（50%glucose）第二十二页，共三十七页。2022/11/1322渗透性利尿(lìniào)（脱水剂）本类药物的特点易透过肾小球滤膜不易被肾小管重吸收在体内(tǐnèi)不代谢不易从血液向组织中转运第二十三页，共三十七页。2022/11/1323甘露醇mannitol是一种已六醇，药用20%浓度药理作用及作用机制静脉给药—脱水，不从毛细血管渗入组织口服给药—泻药利尿作用稀释血液→循环血容量↑→肾小球滤过(lǜɡuò)率↑→尿量肾小管腔液渗透压（不重吸收）↑→利尿扩张肾血管→肾髓质血流量↑→髓质间液Na+↓→髓质高渗区渗透压↓—利尿↑第二十四页，共三十七页。2022/11/1324甘露醇mannitol临床应用脑水肿、青光眼—术前降低眼压，不易进入脑组织或眼前房等有屏障的特殊组织，ivgtt—组织脱水(tuōshuǐ)、颅内压↓预防急性肾功能衰竭在肾小管腔液中发生渗透作用→水重吸收↓→尿量↑使小管内有害物质稀释—保护肾小管不被坏死—预防急性肾衰。第二十五页，共三十七页。2022/11/1325甘露醇mannitol不良反应—过性头痛、眩晕、视力(shìlì)模糊心功能↓→禁用→循环血容量↑→心脏负荷↑第二十六页，共三十七页。2022/11/1326山梨醇sorbitol用25%浓度是甘露醇的同分异构体，作用同甘露醇。在体内部分转化(zhuǎnhuà)为果糖，作用不及甘露醇第二十七页，共三十七页。2022/11/1327葡萄糖50%GSiv.—脱水、利尿作用(zuòyòng)不持久—代谢可用于脑水肿，急性心衰、急性肺水肿等。第二十八页，共三十七页。2022/11/1328利尿药的合理临床(línchuánɡ)应用水肿的发病机制和临床症状不同(bùtónɡ)，利尿药的选择也应有所不同(bùtónɡ)。合理应用利尿药不仅能消除水肿，还可避免利尿药所致水盐电解质、酸碱平衡紊乱。第二十九页，共三十七页。2022/11/1329利尿药的合理临床(línchuánɡ)应用心性水肿对心性水肿，一是应用强心苷消除病因，二是应用噻嗪类利尿药消除水肿，减少血容量(róngliàng)、降低衰竭心脏前负荷，改善心功能。对重症水肿应用高效利尿药，但应注意补钾或加服留钾利尿药以防止低血钾的发生，并应根据病情调整给药剂量，使其利尿速度不超过水肿液进入血浆的速度。第三十页，共三十七页。2022/11/1330利尿药的合理临床(línchuánɡ)应用高血压应用利尿药的目的降低血容量和总外周阻力（早期）降低血管对缩血管活性物质的反应（后期）减少水钠潴留，增强降压药的作用（联合(liánhé)用药）利尿药是基础降压药注意对糖耐量和脂质代谢的影响第三十一页，共三十七页。2022/11/1331利尿药的合理(hélǐ)临床应用肾性水肿急性肾炎性水肿通过低钠膳食和卧床休息可消除水肿。无特殊需要时，一般不应用利尿药。慢性肾炎水肿与血浆中白蛋白丢失过多导致血浆胶体渗透压降低和肾血流量减少(jiǎnshǎo)有关，故应以补充白蛋白及限食氯化钠为主。重度水肿加服氢氯噻嗪并补充钾盐，无效时，改用高效利尿药并补钾。第三十二页，共三十七页。2022/11/1332利尿药的合理(hélǐ)临床应用急性肾功能衰谒对急性肾衰早期及早应用高效利尿(lìniào)药可通过利尿(lìniào)、增加肾血流量及流速以防止肾小管萎缩和坏死。慢性肾小球肾炎利尿可减轻水肿，必要时可用激素和其他药物治疗。急性肾小球肾炎水肿及少尿轻者不一定要用利尿药，水肿明显者用呋塞米（速尿）20～40mg，每日3次，严重的伴有急性肾炎综合征者可用呋塞米80～200mg加于5％葡萄糖液20m1静脉注射，也可以在20％甘露醇250ml中加速尿80～100mg，第三十三页，共三十七页。2022/11/1333利尿药的合理(hélǐ)临床应用肝性水肿主要是肝硬化引起肝性水肿多伴有肝内压力升高(shēnɡɡāo)、低蛋白血症和醛固酮升高(shēnɡɡāo)，宜先用醛固酮拮抗药，而后合用噻嗪类利尿药，无效时，改用高效利尿药或联合应用醛固酮拮抗药。第三十四页，共三十七页。2022/11/1334利尿药的合理(hélǐ)临床应用急性肺水肿急性肺水肿在采取综合治疗措施的同时，静注呋塞米等高效利尿药可通过减轻左心负担，迅速消除肺水肿。对急性肺水肿伴有心源性休克的病人应禁用上述(shàngshù)药物。一般急性肺水肿，属左心衰竭。都需应用快速的强心苷。通过应用利尿药降低血容量，以改善心功能要注意控制静脉给药的速度和量，可通过中心静脉压或肺毛细管楔压的监测和调整。第三十五页，共三十七页。2022/11/1335利尿药的合理临床(línchuánɡ)应用脑水肿对脑水肿的治疗，除一般治疗和病因治疗外，主要是在迅速降低颅内压可用利尿药和脱水药甘露醇；20％甘露醇250ml，静注，20～30分钟注完。推持4～6小时，甘露醇每6～8／小时1次。也可应用山梨醇、尿素和甘油。但后两者使用不广泛利尿(lìniào)剂：此类利尿(lìniào)剂利尿(lìniào)作用较强，但脱水作用不及甘露醇。降颅内压作用较弱，且易引起电解质紊乱，一般均与渗透性脱水剂同时使用，可增加脱水作用并减少脱水剂的用量。第三十六页，共三十七页。202