2018会诊督导检查记录

职能部门：督导科室：督查内容共抽杳有院内会诊的院内病历35份，涵盖全院7个临床科室，包括环节病例30份，终末病历5份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊10份，术前会诊5份，检查内容包括：会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、参加会诊医师资质、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况、申请会诊时限情况督查反馈存在问题抽查的有院内会诊的54份终末病历中，44份按照医院会诊制度要求执行，合格率为81.48%。会诊制度执行不到位的终末病例主要存在以下几方面的缺陷：申请会诊科室：1）未在病程记录中书写会诊记录；2）会诊记录书写不规范，主要表现为书写过于简单、错别字、标点错误和“拷贝式”书写（仅拷贝会诊意见，未体现医患沟通及会诊意见的执行情况）；3）未采纳会诊医师意见没有加以分析；4）会诊时限乱写。受邀会诊科室：1）未按规定时限完成会诊；2）纸质会诊单未填写或未签名。原因分析部分临床医师对会诊制度的掌握欠熟悉，或对会诊制度的重要性认识不够，造成会诊制度执行不到位。部分医师将会诊申请打印，回复时未在纸质版上签名。个别医师随意修改会诊时限，导致会诊时限出现非10min或48h的情况。整改意见加强环节病例监管力度，及时在病案质量管理系统中进行反馈。建议科室加强会诊制度的学习，使其认识到院内会诊的重要性和必要性，医务科定期抽查临床医师对《会诊制度》的知晓及执行情况，确保会诊制度落实到实处。3•会诊制度为核心制度之一，根据核心制度管理规定，现将会诊执行不到位的情况直接反馈给主管医师或当事医生以示警告，如多次反馈后仍未改正，将按照相关规定进行处罚。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年月曰整改落实及追踪效果评价追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：年月曰医务科：年月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门：督导科室：督査内容共抽杳有院内会诊的院内病历35份，涵盖全院7个临床科室，包括环节病例30份，终末病历5份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊10份，术前会诊5份，检查内容包括：会诊前的准备工作、会诊指征把握、参加会诊医师资质、会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况。督查反馈存在问题会诊申请单填写不符合标准。会诊医师未在10分钟内到位。部分会诊记录书写不规范：书写简单、错别字等；未按会诊意见执行，无分析原因分析申请会诊医师对会诊单填写态度不认真，未按要求逐项填写；受邀请参加会诊的科室不严格遵守医院会诊制度，因科室繁忙等理由未能及时到位；医师临床知识不够丰富，诊疗思路较局限；对会诊记录书写态度不认真，对书写要求把握不到位；整改意见1.加强各科室对会诊制度的培训，尤其强化对会诊申请单的规范化书写的培训，要做到认真、如实的逐项填写好会诊申请单；2.加强对参加会诊人员的纪律管理，会诊医师必须准时参加，对会诊组织较好、医师及时到位的科室，医院予以表扬；对延误会诊的予以质量考核扣分；加强医师“三基三严”知识的学习与考核，鼓励医师多主动学习查阅医学最新诊疗指南，开拓诊疗思维；进行病历书写规范的培训与考核，做到规范书写；科室加强会诊制度的学习，使其认识到院内会诊的重要性和必要性，医务科定期抽查临床医师对《会诊制度》的知晓及执行情况，确保会诊制度落实到实处。督査人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年月曰整改落实及追踪效果评价追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：年月曰医务科：年月曰职能部门：督导科室：督查内容共抽杳有院内会诊的院内病历35份，涵盖全院7个临床科室，包括环节病例30份，终末病历5份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊10份，术前会诊5份，检查内容包括：会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、参加会诊医师资质、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况、申请会诊时限情况督查反馈存在问题有些医务人员未能把握好会诊指征，病人病情未达到需要多学科会诊的情况也申请了全院会诊；会诊前未完善好相关检查，导致会诊医师可参考临床依据不足；部分会诊记录书写不规范：书写简单、错别字等；对会诊医师意见没有加以采纳或分析；有些受邀会诊科室未按规定时限完成会诊；原因分析少数医务人员对多学科会诊标准掌握不准确；准备时间仓促，特别是急会诊时，时间紧迫，有时患者资料、辅助检查尚未查全；部分医务人员对会诊记录书写的重要性认识不够，书写不认真；对会诊医师的意见未及时采纳，没有及时调整诊疗方案；科室人员紧缺，医务人员工作繁忙，有时会诊时间内不按时到达；整改意见医务人员要加强学习会诊制度，掌握好各种疾病标准，把握好会诊指征；除紧急会诊外，要求医务人员在请会诊前要尽量完善各种相关检查；对会诊记录书写要求字迹清楚，记录详实；对会诊医师的意见应及时正确米纳，结合患者病情及时调整诊疗方案；各科要安排好会诊人员，做到按规定时间内完成会诊工作。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年月曰整改落实及追踪效果评价追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：医务科：

年月曰年月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督査内容共抽杳有院内会诊的院内病历35份，涵盖全院7个临床科室，包括环节病例30份，终末病历5份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊10份，术前会诊5份，检查内容包括：会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、参加会诊医师资质、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况、申请会诊时限情况

督查反馈存在问题受检查的全院会诊的35份病历中，1份按照医院会诊制度要求执行，合格率为85.37%。其中急会诊8例；术前评估3例。会诊制度执行不到位的病例主要存在以下几方面的缺陷：申请会诊科室：①会诊记录书写不规范，主要表现为书写过于简单、错别字、标点错误和“拷贝式”书写，（仅拷贝会诊意见，未体现医患沟通和会诊意见的执行情况）；②未采纳会诊医师意见没有加以分析；③会诊时限乱写。受邀会诊科室：①未按规定时限完成会诊；②纸质会诊单未填写或未签名。原因分析部分临床医师对会诊制度的掌握欠熟悉，或对会诊制度的重要性认识不够，造成会诊制度执行不到位。部分医师将会诊申请打印，回复时未在纸质版上签名。个别医师随意修改会诊时限，导致会诊时限出现非10min或24h的情况。整改意见加强环节病例监管力度，及时在病案质量管理系统中进行反馈。建议科室加强会诊制度的学习，使其认识到院内会诊的重要性和必要性，医务科定期抽查临床医师对《会诊制度》的知晓及执行情况，确保会诊制度落实到实处。3•会诊制度为核心制度之一，根据核心制度管理规定，现将会诊执行不到位的情况直接反馈给主管医师或当事医生以示警告，如多次反馈后仍未改正，将按照相关规定进行处罚。督查人员签字：科室负责人签字：

督查时间：年月日督查时间：年月日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年月曰整改落实及追踪效果评价追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：年月曰医务科：年月曰职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容共抽杳有院内会诊的院内病历35份，涵盖全院7个临床科室，包括环节病例30份，终末病历5份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊10份，术前会诊5份，检查内容包括：会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、参加会诊医师资质、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况、申请会诊时限情况

督存在查问题反督存在查问题反馈申请会诊把关不严格部分临床科室没有按会诊的程序和流程工作，导致了会诊管理工作不规范，降低会诊的实际效果,影响科室间的工作效率及医疗质量安全。有些临床科室会诊把关不严，出现下级医师未经请示上级医师就申请会诊的现象。在随机抽检的50份会诊单中，有6份会诊单没有主治医师以上人员签字。少部分科室诊前准备不充分，有的连基本检查和必要的复查都未进行就申请会诊，会诊人员到场后发现相关检查、检验不完善，往往容易造成科室间的不协调，也影响了科室间的工作。在会诊过程中，还发现有些医疗文书不完整、病史资料收集不全、无上级医师陪同会诊人员向其汇报病情、会诊医师无从详细了解诊疗等等情况。会诊人员不符合资质要求个别科室对会诊人员资质把关不严，遇到会诊任务较重时，派低年资医师会诊，还有的科室由于排班不合理，节假日或夜间派值班的住院医师会诊。由于需要会诊的病人往往都是急危重症病人，应由临床经验较丰富的高年资医师会诊，而低年资医师由于临床经验有限，到场后有时无法做出正确有效的处理，有时还得再汇报上级医师,有时也会因处理不力受到邀请科室的质疑，不得不再次请会

诊，影响了工作效率和会诊的质量。4.会诊质量缺乏有效监控相对急会诊和普通会诊而言，院内大会诊由于有科室主任以及医务科的人员参加，而且参加会诊人员都是中级职称以上人员，因而会诊质量大都较咼，但其数量有限。在整个院内会诊中，院内大会诊的量所占比重较小，而急会诊和普通会诊不仅量大，而且突击性较强，会诊质量往往取决于会诊人员的个体能力和责任心，医务科和质控办难以有效监控，即便是组织对会诊单进行检查，也只能做到终末质量检查，而难以做到环节质量监控。整改意见规范院内会诊的类别和工作流程医院制定了《院内会诊管理规定》，规定明确指出：院内会诊按紧急程度和规模分为三类：普通会诊、急会诊和院内大会诊（邀请3个以上专业科室会诊）。普通会诊由主治医师以上人员视病情发出会诊邀请，6h内送达被邀请会诊的科至，后者必须在48h内完成会诊；急会诊仅适用于需要相关专业科室采取紧急医疗措施干预的情形，直接通过电话邀请对方科室医师会诊，后者必须在10min内到场参加会诊；院内大会诊由科室主任或副主任审签院内会诊申请单，注明拟邀请会诊的科室，并提前一天连同病情简介报送医务科，由后者通知相关被邀请科室的科主任安排相关人员在指定的时间参加会诊。规范会诊前准备工作要求申请会诊科室必须做好3方面准备：①病史资料方面的准备：必须完善包括会诊申请在内的医疗文书，必须将各种辅助检查报告单准备齐全，必须事先详细了解受邀会诊科室专业方面的病史；②病人方面的准备:必须事先向病人或家属告知请会诊的目的和必要性，获得病人或家属的认同和配合，如病人拒绝请会诊，应在病历中如实记录并要求病人或家属签字；③接待会诊方面的准备：会诊科室的医师到场后，请会诊科室的医护人员必须热情相迎,主动提供会诊场所和病历资料，经治医师必须亲自陪同，并迅速报告上级医师到场陪同会诊。会诊前的准备工作是构建内部和谐、加强内部协作的重要举措，同时也是提高会诊质量的前提。严格把关好会诊人员资质会诊人员的资历问题是影响会诊质量最重要的一个环节。医院除了加强教育，要求全院提高对会诊制度重要性的认识之外，并明确规定只有本院主治以上医师才能参加院内会诊，为确保会诊质量尤其是急会诊和普通会诊的质量打下了扎实基础。加强会诊组织协调和质量监控：医务科统一组织和协调院内大会诊，并负责通知和安排各专科专家参加会诊，遇到院内会诊较多，某一专科难以在同一时间派出多名专家会诊的情况时，医务科负责统筹安排和调整院内会诊时间，以确保被邀科室能派专家准时到场参加会诊。此外，医务科管理人员参加院内会诊，以加强院内大会诊的协调，严格监控会诊质量。充分发挥辅助科室在院内会诊中的作用在会诊过程中，除了临床科室外，往往需要检验科、药剂科、设备科等辅助科室的协助。医务科和质控办在协调院内会诊的过程中，注重充分发挥辅助科室的作用，使辅助科室更好地协助临床科室的需要，为会诊提供方便和条件，提高会诊的效率和效果，最终提高患者的抢救率和生活质量。严格开展会诊质量考评医务科和质量管理科严格开展会诊质量的考评制度，加强会诊质量的监督和管理。在会诊过程中，加强会诊制度化、流程化，并定期抽查临床科室疑难危重病历及科室会诊登记情况，实行质量管理科和临床科室双重考评制度，对执行到位的医生和科室加以表扬，对违反会诊制度的人员和科室给予全院通报批评，同时纳入科室的年终考评。督査人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年月曰整改落实及追踪效

果评价追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：医务科：年月曰年月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容共抽杳有院内会诊的院内病历35份，涵盖全院7个临床科室，包括环节病例30份，终末病历5份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊10份，术前会诊5份，检查内容包括：会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、参加会诊医师资质、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况、申请会诊时限情况

督查反馈存在问题1、申请会诊科室：1）未在病历中中插入会诊记录单；2）会诊记录书写不规范，主要表现为书写过于简单、错别字、标点错误和“拷贝式”书写；3）未采纳会诊医师意见没有加以分析；4）会诊医嘱下达不规范，只写“会诊”，未写明请哪个科室会诊；5）会诊申请单会诊目的书写不明确；6）有1例会诊为低年资住院医师执行（普外科）；2、会诊应诊科室：1）未按规定时限完成会诊（8例）；2）纸质会诊单未签名。原因分析1、部分临床医师对会诊制度的掌握欠熟悉，或对会诊制度的重要性认识不够，造成会诊制度执行不到位。2、部分医师将会诊申请打印，回复时未在纸质版上签名。3、新使用电子病历系统不熟悉，不能及时在病历中插入会诊记录单。整改意见1、加强环节病例监管力度，及时在病案质量管理系统中进行反馈。2、建议科室加强会诊制度的学习，使其认识到院内会诊的重要性和必要性，医务科定期抽查临床医师对《会诊制度》的知晓及执行情况，确保会诊制度落实到实处。

3、加强新使用电子病历培训。4、会诊制度为核心制度之一，根据核心制度管理规定，现将会诊执行不到位的情况直接反馈给主管医师或当事医生以示警告，如多次反馈后仍未改正，将按照相关规定进行处罚。督查人员签字：科室负责人签字：督査时间：年月日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年月曰整改落实及追踪效果评价追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：年月曰医务科：年月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容共抽杳有院内会诊的院内病历35份，涵盖全院7个临床科室，包括环节病例30份，终末病历5份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊10份，术前会诊5份，检查内容包括：会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、参加会诊医师资质、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况、申请会诊时限情况督查反馈存在问题申请会诊科室：1）会诊单书写不规范，主要表现为申请会诊医师未签名，申请时间格式改动；2）会诊单送达不及时，导致被邀科室不能在规定时间内完成会诊；3）急会诊未注明“刍”S丿急■字O受邀会诊科室：1）未按规定时限完成会诊；2）会诊时间及会诊科别书写不规范；3）会诊医师资质不够。原因分析部分临床医师对会诊制度的掌握欠熟悉，或对会诊制度的重要性认识不够，造成会诊制度执行不到位。部分医师将会诊申请打印，未在纸质版上签名。申请会诊科至护士送达会诊单不及时，导致被邀科至未在24小时之内完成会诊。部分科至对多学科联合会诊程序不熟悉。整改意见加强监管力度，建议科室加强会诊制度的学习，使其认识到院内会诊的重要性和必要性，医务部定期抽查临床医师对《会诊制度》的知晓及执行情况，确保会诊制度落实到实处。完善多学科诊疗制度，科室加强制度学习，并制定《医院多学科联合会诊申请表》，要求科室凡对诊断有争议或治疗有难度的患者，需组织院内多学科联合会诊的，先填写《医院多学科联合会诊申请表》提请医务科组织院内会诊讨论，讨论后将讨论结果交医务科。督查人员签字：科室负责人签字：督査时间：年月日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年月曰整改落实及追踪效果评价追踪日期：年月曰追踪人：

职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容共抽杳有院内会诊的院内病历35份，涵盖全院7个临床科室，包括环节病例30份，终末病历5份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊10份，术前会诊5份，检查内容包括：会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、参加会诊医师资质、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况、申请会诊时限情况督查反馈存在问题1、参加急诊会诊的人员资质没有达到要求。2、辅助科室仪器设备部充裕，使得临床应用于急诊救护之间可能会发生冲突。整改意见1、对资质不符合要求的人员当场指正，并与相应科主任沟通。2、加强医疗仪器、设备的维修养护时刻保持在完好的状态下，如确实有设备不能到位，立即与急救中心取得联系，从而及时采取其他的应急措施。

督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年月曰整改落实及追踪效果评价追踪日期：年月曰追踪人：科室签收：年月曰医务科：年月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表

职能部门：督导科室：督查内容共抽杳有院内会诊的院内病历35份，涵盖全院7个临床科室，包括环节病例30份，终末病历5份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊10份，术前会诊5份，检查内容包括：会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、参加会诊医师资质、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况、申请会诊时限情况督查反馈存在问题1、邀请会诊单位邀请单书写内容不够详细，有漏住院号现象较多；2、部分外出会诊医师为主治医师（原则上派副主任医师以上职称）；原因是某些科室无副主任医师，如眼科；另有些科室科主任为副主任医师，而科主任由于各种原因无法前往会诊。3、医师会诊回来后未上交或不及时上交会诊回执单到医务科；原因是外出会诊医师对外出会诊制度、流程不重视。4、回执单填写不全面，有漏项；原因是外出会诊后不及时要求邀请会诊医院填写回执单有关项目。5、医师外出会诊登记漏项，特别是会诊患者的住院号（原因是邀请会诊单上无住院号，而会诊医师会诊后忘记记录回院）。6、采用电话回访，存在以下缺陷：（1）部分医师外出会诊回来未交回回执单，导致医务科无法

知道医师是否已会诊？什么时候回来？所以造成无法及时对会诊结果进彳丁有效追踪；(2)无法真实表达邀请会诊单位对会诊医师的反馈意见；不能准确表达邀请医院的真实意思。整改意见1、由于“医师外出会诊管理记录表”上有邀请医院相应科室现场填写的会诊后效果评价及邀请单位意见，使外出会诊医师对其非常重视。到目前为止“医师外出会诊管理记录表”回执率达100%，所以会诊回访率亦达100%；2、因“医师外出会诊管理记录表”中会诊后效果评价及邀请单位意见为邀请单位现场签写、盖章，所以会诊回访能准备表达邀请单位的意思。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年月曰整改落实及追踪效果评价追踪日期：年月曰追踪人：

科室签收：医务科：年月曰年月曰本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督査内容共抽杳有院内会诊的院内病历35份，涵盖全院7个临床科室，包括环节病例30份，终末病历5份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊10份，术前会诊5份，检查内容包括：会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、参加会诊医师资质、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况、申请会诊时限情况

督查反馈存在问题1、科室自存在缺陷：部分科室或学科的医师，医疗能力不够全面，新技术、新项目的开展较少，导致科室整体的疑、难、危、重疾病的解决能力有欠缺。2、院外会诊申请过滥：医疗环境的恶化，医务人员面临的执业压力明显增大，也是重要因素之一。在诊疗活动中，部分医务人员从安全和责任方面考虑，一旦遇到病情较复杂或家属有意愿，为避免麻烦，动辄申请院外会诊，结果导致医院的总体会诊量增加。3、会诊质量缺乏有效监控：院外会诊大多由科室