2022年医学专题-第17章-抗精神失常药

第十八章第一页，共四十五页。

是指在生物、心理、社会环境等因素影响下，以精神活动失调或紊乱(wěnluàn)为主要特征的一类疾病。表现为认知、情感、意志等精神活动和相应的行为出现不同程度障碍。

精神失常

包括(bāokuò):

精神分裂症、躁狂抑郁症、焦虑症概述(ɡàishù)第二页，共四十五页。

精神失常的治疗，上世纪50年代以前主要采用(cǎiyòng)镇静催眠药、中枢兴奋药或采用(cǎiyòng)电及胰岛素休克疗法。

50年代初氯丙嗪的发现，对精神失常的治疗具有划时代意义。第一个试用氯丙嗪的是Paraire和Sigwald(1951,Paris)History第三页，共四十五页。抗精神失常药分类(fēnlèi)抗精神病药(Antipsychoticdrugs)，又称神经(shénjīng)安定药（Neuroleptics)。抗躁狂症药（Antimanicdrugs)抗抑郁症药（Antidepressivedrugs)抗焦虑症药（Antianxietydrugs)第四页，共四十五页。1、抗精神病药吩噻嗪类：氯丙嗪、氟奋乃静、奋乃静硫杂蒽类：氯普噻吨丁酰苯类：氟哌啶醇非典型抗精神病药：氯氮平、奥兰(àolán)扎平2、抗躁狂抑郁症药抗躁狂药:碳酸锂

抗抑郁药:三环类：丙米嗪

3、抗焦虑症药：苯二氮卓类

第五页，共四十五页。第一节抗精神病药一、吩噻嗪类氯丙嗪第六页，共四十五页。1.对中枢神经系统的作用（1）抗精神病及安定作用：精神病患者服用后可迅速控制兴奋躁动；继续用药可使幻觉、妄想、躁狂等症状逐渐消失，情绪安定，理智恢复，生活自理。本品显效慢，需连续用药六周至六个月后方充分显效。无耐受性。正常人一次口服100mg，出现安定、镇静(zhènjìng)、感情淡漠,安静环境中易入睡。第七页，共四十五页。中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统（2）镇吐作用镇吐作用强大，可对抗去水吗啡引起的呕吐。小剂量抑制延髓第四脑室底部催吐化学感受区（CTZ）,大剂量直接抑制呕吐中枢。对顽固性呃逆有效。对刺激前庭引起的呕吐无效。（3）对体温调节的影响抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，体温随外界(wàijiè)环境温度的变化而升降。第八页，共四十五页。2.对自主(zìzhǔ)神经系统的作用阻断α受体抑制血管运动(yùndòng)中枢血管扩张、血压直接舒张血管阻断M受体第九页，共四十五页。3.对内分泌系统的影响促进催乳素：引起乳房肿大和泌乳(减少催乳素释放抑制因子）抑制

促性腺激素：使卵泡刺激素和黄体(huángtǐ)生成素释放减少，引起排卵延迟。生长激素：影响生长发育促皮质激素：皮质激素减少

第十页，共四十五页。作用机制多巴胺受体阻断(zǔduàn)学说1.在研究精神病发病机制中发现苯丙胺促脑内DA释放正常人出现左旋多巴在脑内脱羧变为DA精神障碍双硫醒抑制(yìzhì)多巴胺β-羟化酶精神病患者增加脑内DA含量病情恶化第十一页，共四十五页。2.实验依据氯丙嗪能提高实验动物脑内DA主要代谢产物香草酸（HVA）生成率可与3H-DA竞争脑内DA受体，竞争力强弱(qiánɡruò)与其抗精神病作用强度平行能对抗去水吗啡通过兴奋延髓CTZ-D2受体引起的呕吐第十二页，共四十五页。3.脑内多巴胺能神经通路黑质-纹状体通路:D1样和D2样DA受体中脑-边缘系统通路:主要存在D2样受体中脑-皮质通路:存在D1样和D2样DA受体结节(jiéjié)-漏斗通路：存在D2样受体第十三页，共四十五页。4.氯丙嗪抗精神病作用机制(jīzhì)

多巴胺受体阻断学说中脑-边缘系统通路阻断D2样受体而发挥(fāhuī)治疗作用中脑-皮质通路结节-漏斗通路内分泌紊乱黑质-纹状体通路锥体外系症状第十四页，共四十五页。RRRRMAOHVADOPICACATPcAMPMAOCOMTGiGiHVAHVAHVADOPICDOPICDOPIC多巴胺能突触突触后膜多巴胺代谢(dàixiè)产物氯丙嗪第十五页，共四十五页。临床(línchuánɡ)应用1.精神分裂症治疗各型精神病，对急性患者疗效较好。无根治作用，必须长期服用以维持疗效、减少复发。2.治疗神经官能症对焦虑、紧张、不安(bùān)和失眠等症状有效，剂量不宜过大。第十六页，共四十五页。3.止吐用于:尿毒症、胃肠炎、放射病时的呕吐，洋地黄等药物引起的呕吐、妊娠呕吐、顽固性呃逆。对刺激前庭引起的呕吐无效

4.人工冬眠在物理降温配合下降低基础代谢可使体温降到提高组织(zǔzhī)对缺氧正常范围以下的耐受力

氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶第十七页，共四十五页。不良反应氯丙嗪安全(ānquán)范围大，但长期大量应用不良反应多

神经系统心血管系统内分泌系统其他第十八页，共四十五页。1.神经系统不良反应1)锥体外系反应帕金森综合征(parkinsonism)：肌张力增高、面容(miànróng)呆板、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等。静坐不能(akathisia)：表现坐立不安、反复徘徊急性肌张力障碍(acutedystonia)：多在用药后的1～5天，出现强迫性张口、伸舌、斜颈，呼吸运动障碍及吞咽困难。可用中枢胆碱受体阻断药安坦(āntǎn)缓解第十九页，共四十五页。迟发性运动障碍(tardivedyskinesia)：为口－面部不自主、有节律的刻板运动，如口-舌-颈三联症、舔舌、咀嚼等，也可表现(biǎoxiàn)为手足徐动症。早期发现及时停药可以恢复，也有停药后难以恢复者。与DA-R增敏或DA释放增多有关，抗DA药（如氯氮平）可使之减轻。应用胆碱受体阻断(zǔduàn)药反使之加重

第二十页，共四十五页。2)神经系统(shénjīngxìtǒng)其他不良反应药源性精神失常:阳性、阴性症状均可引起，注意与原有疾病鉴别惊厥与癫痫

神经阻滞药恶性综合征：

剂量过大，多药合用→体温调节中枢、锥体外系功能紊乱:高热、肌僵直、妄想、意识不清、循环衰竭，可致死(zhìsǐ)。处理:停药、DA受体激动剂溴隐停、肌松药丹曲林和其他对症治疗第二十一页，共四十五页。2.心血管系统(xìtǒng)不良反应

直立性低血压

持续性低血压休克

心电图异常

心律失常

3.内分泌系统

长期用药导致内分泌紊乱:乳腺增大、泌乳、月经紊乱、儿童生长迟缓第二十二页，共四十五页。4.其他不良反应过敏反应再障肝损害(sǔnhài)眼损害：眼结膜等色素沉着、角膜和晶状体混浊

过量中毒亦可致死

第二十三页，共四十五页。氟奋乃静(fluphenazine)：类似氯丙嗪，作用更强，锥体外系不良反应也较多。适用于紧张型、妄想型精神分裂症患者。奋乃静(perphenazine)：作用较氯丙嗪缓和。对幻觉、妄想、淡漠、木僵效果较好。毒性较小，适合老年或伴有重要(zhòngyào)器官疾病的患者。门诊常用作首选药物治疗急、慢性精神分裂症。其他(qítā)吩噻嗪类药物第二十四页，共四十五页。二、硫杂蒽类氯普噻吨(chlorprothixene，泰尔登）：抗幻觉、妄想的作用弱，但调整情绪、抗焦虑抑郁等作用强。特别适合伴有焦虑或抑郁的精神分裂症、焦虑性神经官能症及更年期抑郁症。同类药：氟哌噻吨：适合于治疗(zhìliáo)抑郁症状，禁用于躁狂症。第二十五页，共四十五页。三、丁酰苯类氟哌啶醇(haloperidol)：选择性阻断(zǔduàn)D2样受体，抗精神病作用强。对各类兴奋性症状效果好。氟哌利多(droperidol)：神经阻滞镇痛术：与镇痛药芬太尼合用，使病人处于一种特殊的麻醉状态：痛觉消失、精神恍惚、反应迟钝、感情淡漠。用于外科麻醉及进行内镜检查等，亦用于控制精神病人的攻击性行为。

第二十六页，共四十五页。四、非典型抗精神病药氯氮平（clozapine):新型抗精神病药，广谱神经阻断药。为5-HT-DA受体阻断药：阻断5-HT2A、D4受体用于：精神分裂症、躁狂症、迟发型(fāxínɡ)运动障碍主要不良反应为粒细胞减少第二十七页，共四十五页。奥兰轧平（olanzepine)：第二代非典型抗精神病药，疗效与clozapine相似，而无粒细胞减少的不良反应。舒必利（sulpiride)：适用于紧张型精神分裂症五氟利多(lìduō)（penfluridol）：适用于慢性患者第二十八页，共四十五页。

躁狂抑郁症发病(fābìng)机制躁狂(zàokuánɡ)或抑郁症状单相型：两者之一反复发作，即表现为躁狂症或

抑郁症双相型：两者交替发作，即为躁狂抑郁症

5-HT↓发病机制(jīzhì)：脑内单胺类功能失衡NA↑→

躁狂NA↓→抑郁第二十九页，共四十五页。第二节抗躁狂症药antimanicdrugs碳酸锂lithiumcarbonate第三十页，共四十五页。药理作用主要是锂离子发挥药理作用，治疗剂量对躁狂症患者有效，但不影响(yǐngxiǎng)正常人的精神行为。特别是对急性躁狂和轻度躁狂疗效较好。对躁狂抑郁症也有效（起到“稳定情绪剂”mood-stabilizingagent）。长期应用可以减少躁狂症和抑郁症的复发。第三十一页，共四十五页。作用(zuòyòng)机制抑制(yìzhì)去极化抑制脑内NA、DA释放促进其再摄取抑制AC、PLC总的效果:突触间隙NA、DA浓度下降

“来路↓、去路↑”第三十二页，共四十五页。不良反应胃肠道反应乏力、手震颤、口渴多尿、体重增加抗甲状腺作用(zuòyòng)

安全范围小、易中毒：中毒时表现为中枢神经系统症状，如意识障碍、精神紊乱、中枢抑制、反射亢进、震颤、惊厥、死亡。应定期复查血锂浓度(最适浓度0.8-1.5mM，>2.0mM,即中毒)。第三十三页，共四十五页。三环类抗抑郁症药(非选择性抑制NA、5-HT再摄取药）：丙米嗪、多塞平、阿米替林等选择性NA再摄取(shèqǔ)抑制药：地昔帕明

选择性5-HT再摄取抑制药：氟西汀

其他抗抑郁药：曲唑酮，安非色林，苯乙肼第三节抗抑郁症药第三十四页，共四十五页。一、三环类抗抑郁症药丙米嗪阿米替林多塞平imipramineamitriptylinedoxepin第三十五页，共四十五页。丙咪嗪(imipramine)药理作用1、对CNS的作用:

正常人出现抑制性作用，但抑郁症病人出现精神振奋现象(xiànxiàng)。(2-3W后才起效，不适用于急性用药)。2、对植物神经系统的作用:

阻断M-R作用3、对心血管系统的作用:BP↓、心律失常（心动过速）。第三十六页，共四十五页。

丙米嗪非选择性地抑制突触前膜再摄取NA、5-HT，使NA、5-HT在突触间隙浓度(nóngdù)增高，促进突触传递。作用(zuòyòng)机制第三十七页，共四十五页。临床(línchuánɡ)应用治疗抑郁症:内源性抑郁症、更年期抑郁症效果较好，已可用于强迫症的治疗。小儿遗尿症：疗程(liáochéng)<3M.焦虑症和恐怖症：伴有焦虑的抑郁症病人有效。

第三十八页，共四十五页。二、NA再摄取(shèqǔ)抑制药选择性地抑制NA的再摄取，用于脑内以NA缺乏为主的抑郁症（尿中3-甲-4羟苯乙二醇减少）。作用特点(tèdiǎn)是：奏效快、不良反应比三环类少。第三十九页，共四十五页。地昔帕明(desipramine)选择性抑制NA再摄取(shèqǔ)，其效率为抑制5-HT摄取(shèqǔ)的100倍。主要用于轻、中度的抑郁症。同类药：马普替林（maprotiline)去甲替林(nortriptyline)普罗替林(protriptyline)阿莫沙平(amoxapine)

第四十页，共四十五页。三、5-HT再摄取(shèqǔ)抑制药具有三环类的疗效，但不良反应小。主要通过选择性抑制5-HT再摄取而产生作用。本药具有抗抑郁和抗焦虑双重作用，2-3W显效(xiǎnxiào)。适用于脑内5-HT减少的患者或其他药效果不好者。第四十一页，共四十五页。氟西汀(fluoxetine)强效选择性抑制5-HT的再摄取。用于抑郁症、强