周清发讲稿课件

尿血的中医治疗

周清发主任医师教授

西安交通大学第二附属医院

概述

肾小球性血尿是在排除结石、结核、肿瘤、尿路感染等疾病,由原发或继发肾小球疾病所导致的肉眼或镜下血尿（大于3个/HP）。2概述(续)原因：隐匿性肾炎、急慢性肾炎、IgA肾病紫癜性肾炎和狼疮性肾炎。特点：病情绵长，反复发作，难治。治疗：西医无好方法;中医有优势。中医:“血证”范畴，为“尿血”、“溲血”。

区别:以痛为血淋，不痛为尿血。3

2辨证思路

首先要辨清病邪的性质，是风热，湿热或虚热；其次要辨虚实,是虚证或是实证。5

2辨证思路（续）

实证：尿血病初或发作期，以风热，热毒，湿热等邪实为主。虚证：尿血慢性持续阶段，以阴虚内热，气阴两虚，脾肾不足，正气虚弱

为主。

虚实夹杂：邪毒伤正，热郁少阳现象。63治疗原则

出血的治疗，不重在止血，而重在治其出血的原因。血尿初期多表现为热证、实证，治疗应着重清热袪邪。

慢性持续阶段表现正气不足，当以补虚为主，祛邪为辅。

74治疗方法84.1热邪伤络（续1）治疗:清热解毒，疏风解表为主，佐以凉血止血。

方药:清热败毒汤加减药用：银花、连翘、黄芩、贯众、牛蒡子、玄参、淡竹叶、地丁蒲公英、蝉蜕、紫草、小蓟、白茅根

104.2邪郁少阳辨证要点：尿血反复，头晕目眩，口苦,咽干，脉弦等邪郁少阳症状。124.2邪郁少阳(续2)

随证加减：若外感，咽痛者加连翘、银花、贯众、蝉蜕以清热解毒；肺热明显加地骨皮，重用黄芩；144.2邪郁少阳(续3)反复感冒用柴胡玉屏散加减；兼湿热者加石苇、土茯苓、薏苡仁清热利湿；血尿久治不愈，兼瘀血者加丹参、川芎、当归、三七粉(冲服)。

15病案举例1

李XX，男，76岁。08.6.27初诊。主诉：皮肤紫癜，血尿10天。诊断:紫癜性肾炎。治疗过程：强的松50mg/日治1周.紫癜未消退，反加重，并出现血压升高.治法：让患者停用激素；和解少阳方选：小柴胡汤加减164.3湿热藴结辨证要点：尿血伴小便不适，脘闷腹胀，或咽痛，疮痍，苔黄腻，脉滑数或濡数等。

174.3湿热藴结（续1）治疗:清热利湿，化毒凉血。方药：根据湿热部位不同，治疗各异上焦湿热盛,治以化浊利湿，清热解毒方用：甘露消毒丹加减治疗。药用：蔻仁、霍香、茵陈、滑石黄芩、射干、茯苓、二花、连翘184.3湿热藴结（续3）若湿热盛于下焦,以清热利湿为主，淡渗通利为辅,方用：六妙散加味。用药：黄柏、苍术、栀子、赤茯苓、川牛膝、土茯苓、滑石、蒲公英、蛇舌草、薏苡仁、白茅根等。204.3湿热藴结（续4）若湿热未尽，症状不多，热也不甚，见有蛋白尿、或血尿伴有腰酸胀不适、苔白腻。214.3湿热藴结（续6）加减变化：湿热较重，加石苇；浊毒明显加蛇舌草、半枝莲；水肿兼瘀加益母草，泽兰。234.4瘀血阻滞辨证要点：病程沉长反复，尿血见有血丝凝块，腰痛固定，舌暗或有瘀点斑，脉涩等。

244.4瘀血阻滞(续2)

随证加减：瘀血明显者可用刘寄奴、莪术等。风伏肾络，血尿腰痛为主，加忍冬藤、鸡血藤、川牛膝、全蝎以益肾祛风，通络止血。26

4.5阴虚火旺型辨证要点：尿血鲜红，伴有阴虚内热为主要表现。治法：滋阴清热、凉血止血。274.5阴虚火旺（续1）方选：滋阴降火汤加减治疗。

药用：知母、生地、旱莲草、女贞子山萸肉、小蓟、丹皮、玄参、白茅根、黄柏。284.5阴虚火旺（续3）3.心火较甚，烦热，口腔溃疡加淡竹叶木通、连翘心、黄连清泻心火。4.

肾阴虚火旺，加地骨皮、青蒿、天花粉等5.湿热留恋者加扁蓄、石苇、土茯苓；304.5阴虚火旺（续4）6.风伏肾络，血尿较久者，加忍冬藤、鸡血藤、水蛭、全蝎；7.阴虚夹瘀，久治不愈，等瘀血征象者加丹参、川芎、郁金、赤芍、三七粉(冲服)。31病案举例2林某,男,23岁，98年9月17日初诊。主诉：反复血尿4年。诊断：慢性肾炎;活检：IgA肾炎轻度系膜增生。尿常规：蛋白++,潜血++++。方药：滋阴降火汤合活血通脉加减324.6气阴（血）两虚辨证要点：血尿时轻时重，遇劳加重，或见既有气虚表现,又有阴虚症状。334.6气阴（血）两虚（续1）治疗：益气养阴，佐以止血。方选：益气养阴血尿方加减。药物：生黄芪、太子参、玄参、生地、山萸肉、当归、丹皮地龙、茅根、柴胡、黄芩344.6气阴（血）两虚（续2）

随证加减：气虚者加白术、茯苓；血尿明显,可加用紫草、贯仲炭、地榆，加大丹皮的用量15-30g。阴虚明显，加沙参、麦冬、五味子血瘀者加丹参、赤芍、红花。35病案举例3焦X，男，9岁。2001.4.9就诊。以“皮肤紫癜，尿血3月余”之主诉方选：益气养阴血尿汤加减治疗。

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4.7脾肾气虚

辨证要点：血尿时轻时重，遇劳加重，或兼有乏力，纳少脾虚和腰膝酸软等表现。374.7脾肾气虚（续1）治法：健脾补肾，益气摄血。方选：益气摄血汤加减。药物：生黄芪、生地、旱莲草、山萸肉、白术、川牛膝、菟丝子、当归、仙鹤草、白茅根、茜草。384.7脾肾气虚（续2）随证加减：1.反复感冒恶风者加防风、连翘与基本方合为玉屏风散以益气固表；亦可加蝉蜕,；2.血虚者加熟地、阿胶珠烊化服，以补血；3.血尿出现气血虚兼瘀者，常用仙鹤草，配鹿衔草扶正活血止血。

394.7脾肾气虚（续3）4.阳虚尿血，加艾叶、血余炭以温经止血；5.血虚挟瘀者，加养血活血化瘀药当归、丹参、赤芍。6血尿迁延,以本虚为主,邪不甚时选炭类止血药,注意止血不留瘀。常用茜草炭、乌梅炭等。405.尿血治疗的体会与探讨:5.1尿血应辨证辨病相结合。5.2尿血的药物选择。5.3阴虚内热血尿选用女贞子、旱莲草、知母、黄柏为宜。

5.4气阴两虚，表现有气虚，能否用黄芪。

415.1尿血应辨证辨病相结合

辨病查清病因、明确诊断；为中医辨证提供依据；为辨证用药提供参考。

425.2尿血应辨证辨病相结合（续1）清热解毒药如银花、黄芩、贯仲等这类中药对病毒、球菌如链球菌，肺炎双球菌等有效，并有较强的抗菌作用。清下焦湿热则多选用对杆菌有效的如黄柏、公英等清热之品。435.2尿血应辨证辨病相结合（续）又如对IgA肾病、紫癜性肾炎血尿，在血尿的辨证中参考尿中红细胞形态改变，若以变形红细胞为主，多考虑为肾小球性血尿，提示多有瘀血。ＦＤＰ升高，血粘高有血瘀。对辨证有参考意义，提示及早用活血化瘀药物治疗。

445.2尿血的药物选择

5.2.1善用白茅根，小蓟，玄参，丹皮。

理由：符合血尿病因病机

A有伏热之邪；B或伏毒之邪。

均为热邪，“热者清之”，清热凉血455.2尿血的药物选择(续)5.2.2肾病湿热，宜用土茯苓，薏苡仁等理由：湿热易伤正功效：袪湿不伤正。465.2尿血的药物选择(续)5.2.3气虚血尿，选用仙鹤草，鹿衔草

理由：气不摄血仙鹤草功善收敛止血并有强壮作用.

鹿衔草补肾壮阳，调经活血，收敛止血

475.2尿血的药物选择(续)5.2.4因瘀引起尿血，用三七最合适。

理由：出血兼有瘀滞。三七:止血不留瘀之特长。

485.3阴虚内热血尿选女贞子、