宽QRS波心动过速的处理策略课件

宽QRS波心动过速的

处理策略

宽QSR波心动过速的定义及分类定义:QRS波宽度>120ms，频率>100bpm的心动过速注：呈束支传导阻滞样的QRS波心动过速右束支传导阻滞：QRS>120ms，QRSv1终末部分以正向为主左束支传导阻滞：QRS>120ms，QRSv1终末以负向部分为主类型：室性心动过速（VT）:包括整齐或不整齐的室上性心动过速合并功能性或器质性束支传导阻滞逆向性（或反向性）房室折返性心动过速预激综合征合并房颤（前传预激，心律不整齐）起搏心律（一）室性心动过速（VT）自发的连续三个以上的室性期前收缩

——持续性VT

发作时间>30秒发作时间<30秒，但合并血流动力学紊乱

——非持续性VT

发作时间<30秒病因

器质性心脏病如冠心病，心肌病等无器质性心脏病如电结构障碍，长QT间期综合征，短QT间期综合征，短配对间期室速，Brugada综合征及特发性室速等电解质紊乱药物影响室速的类型

单形性室速

多形性室速单形性室速

常见

QRS波形态一致节律规则频率120~180bpm

见于器质性心脏病如冠心病，心肌病亦可见于无器质性心脏病儿茶酚胺敏感性室速大多起源于右心室，少数位于左室机制：可能与cAMP介导的触发活动有关治疗：腺苷，β-Blocker，Verapamil有效射频消融等反复性单形性室速多源于右室频率110~150bpm，QRS呈LBBB机制：可能与触发活动有关治疗：β-Blocker，Verapamil或Ⅰ类抗心律失常药物有效非阵发性室速频率：60－100次分与自律性升高有关，对血流动力学影响不大，多呈良性过程可见于AMI再灌注后治疗：无需特殊处理PMT起搏器介导的心动过速冠心病室速束支折返性室速与高钾相关的“室速”轻度升高(5.5-6.5mmol/l)，房室结传导加速中度升高(>6.5mmol/l)，全传导系统传导减慢重度升高(>7.5mmol/l)，QRS增宽，窦房结抑制，终末心律失常(心脏无收缩，多形性室速，室扑，室颤)经验：慢性高钾－心脏停搏急性高钾－室速治疗：纠正高钾多形性室速QRS形态多变多在器质性心脏病基础上，易蜕变为室颤

但亦可见于无明显结构性心脏病者，如L-QT综合征者双向性室速在额面电轴上QRS呈交替性左偏或右偏，基础形态呈RBBB见于洋地黄中毒多形性室速QT间期延长(tdp)QT间期正常QT间期延长获得性

1.与药物有关，特别是抗心律失常药物处理：停药，硫酸镁往往有效

2.与心动过缓有关可发生在窦性心动过缓或房室传导阻滞时心率慢，QT间期延长处理：可临时使用异丙肾上腺素提高心率，或者植入临时或永久起搏器，将心率提高到100-140次/分先天性L-QT综合征临床上分为三个类型L-QT1IksQT延长，T波高大交感神经兴奋时发作治疗：β-Blocker

左侧颈交感神经节切除

ICDL-QT2IkrQT延长，双峰T波活动或休息时皆可发生（60%在白天，40%在夜间），可合并心动过缓治疗：β-Blocker+补钾心动过缓时植入起搏器L-QT3Na通道失活障碍（不失活）

QT间期延长，晚发T波心律失常夜间发生治疗：慢心律短联律间期室速心脏结构正常诱发室速的早搏很早室速的QRS波呈多种形态电复律有效，Verapamil有效，并可作为长期的预防用药Brugada综合征钠通道失活障碍Ito电流治疗：奎尼丁,培达

ICDSVT伴宽QRS波SVT伴器质性束支阻滞

SVT前即存在一侧束支传导阻滞LBBB或RBBBSVT发作时QRS图形同窦性心律时的QRS图形SVT伴功能性束支阻滞心动过速的频率超过某一束支传导的不应期时发生。但也可一个冲动落在一束支的不应期内，从另一束支下传，其又可经对侧束支逆传形成，新的不应期状态，下一冲动只能经已恢复不应期的束支下传，QRS呈束支传导阻滞图形，称蝉联现象AVNRT伴宽QRS波机制：AVNRT+功能性或原有的束支传导阻滞图形成经典型左束支或右束支传导阻滞图形V：A关系多呈1：1逆传A波呈向心性如果在希氏束不应期内给心室刺激则不可能逆传心房AVRT伴宽QRS波机制：AVRT+功能性或器质性束支传导阻滞V：A必定呈1：1逆传A波呈偏心性，如为间隔旁路也可呈向心性如果在希氏束不应期心室刺激可经旁路逆传至心房，此心房最早激动点与旁路在心房附着点有关WPW合并房颤或房扑心房颤动波，扑动波可经旁路下传心室，Q波宽大畸形，也可经正常通路“房室结”下传心室，此时QRS波形态正常治疗：电复律或者心律平静脉注射，射频消融可根治禁忌：儿茶酚胺类药物，洋地黄，VerapamilMahaim纤维参与的AVRT由于Mahaim纤维仅有前传功能并具有递减传导功能，且旁路附着多在右房室瓣环的前外侧，AVRT时呈左束支传导阻滞图形（全预激）——仅从旁路下传V：A呈1：1逆传A波呈向心性（经房室结）鉴别诊断临床表现病史ECG

有无室性融合波心室夺获室房分离还有心前导联QRS波同向性规则性WPW并Af

多形性VTQRS宽度>140ms

电轴极度右偏——所谓的西北轴VT时的心室夺获和室性融和波FischC.ElectrocardiographyofArrhythmias.1990;134.VT(E)融和波（F）夺获（C）V1EFCECG长条记录有助于发现VA分离心电轴极度右偏－几乎肯定为VT胸前导联QRS负向同向性：100%是VT△Brugada△Wellens△VereckeiBrugada

全胸导联均RS

是

VT

否任意导联RS间距>100ms

是VT

否存在房室分离是VT

否

V5和V6呈VT图形是VT

否

SVT伴差传“室速图形”右束支阻滞图形

V1：QRS呈单向阻滞或双向VTV6：R/S<1VT左束支阻滞图形

V1：R心动过速>R窦律VTR心动过速<R窦律SVTV1/V2：s结VTV1/V2： QRS>70msVT

VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada等）所有胸导均无RS形VT

R-S>100ms

VT

房室分离

VT

符合室速图形特征

VT

SVT伴差传BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的

QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现左/右束支传导阻滞时V1的标准形态LBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢记提示VT诊断的V1或V2的形态DifferentialDiagnosisofWideQRSComplex-apersonalviewpoint(3)诊断VT的敏感性为87％，特异性为100％DrewBJ,etal.PACE,1995,18:2194-2208RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659DifferentialDiagnosisofWideQRSComplex-apersonalviewpoint(2)+V6呈QS型或R/S<1或qR型对于RBBB型的宽QRS心动过速:－V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性－单向波V1＋特征性V6VT请根据Brugada流程图做出诊断：VT请根据Brugada流程图做出诊断：SVT伴差传请根据Brugada流程图做出诊断：VT当QRS波呈右束支阻滞图形时：

1.V1呈R、QR、或RS型，一般无小r波

2.若V1为三相波，须电轴左偏且V6的R/S＜1当QRS波呈右束支阻滞图形时：

1.V1呈R、QR、或RS型，一般无小r波

2.若V1为三相波，须电轴左偏且V6的R/S＜1Wellens标准 AV分离VTQRS宽度>0.14sVTQRS电轴>-30°VTQRS形态右束支传导阻滞:V1:QRS呈单向或双向VTV6:R/S<1VT左束支传导阻滞:V1:R心动过速>R窦律VTR心动过速<R窦律SVTV1/V2：s结VTV1/V2：QRS>70msVTVereckei新四步法aVR初始R波起始r波或q波>40ms