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文档简介

重症医学科病历书写制度.病历记录应用电子版，要求内容完整准确，记录及时,文章通顺，语言简练，层次分明，重点突出，概念准确，标点正确，医师签全名，不得潦草。.病历一律用中文书写诊断（无正式译名的病名，以及药名等例外），手术应按照疾病和手术分类名称填写。.一年以内的住院医师、实习医师应书写完整入院记录实习医师不能书写病历；一年以上的住院医师及进修医师方可书写入院记录；住院医师书写的入院记录应由主治以上的医师审查修正签字。.病历质量的考核按医院“病案质量评分表“进行。.入院记录的书写要求。（1）新入院的病员必须由医师填写一份入院记录，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所,主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验报告、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，并签名，入院记录要求24h内完成。（2）再次入院者应写再次入院记录。（3）首次病程记录，必须6h内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等:.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。（1）病程记录，包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊断意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要注明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录两次，有病情变化病员应随时记录。病程记录由经治医师及值班医师负责记录并签字。主治医师及主任医师查房记录，由经治医师记录，主治医及副主任医师审阅签名。（2）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应该详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。（3）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结、均应详细填入病程记录内或另附手术记录单。（4）凡移交病员均需由交班医师做出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。（5）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字,转院记录最后由科主任审定签字。（6）各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。（7）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理建议和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审定签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载

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