同种异体骨移植在骨科的应用

TuberculosisofHip华中科技大学附属协和医院骨科孟春庆第一页，共三十四页。占全身骨与关节结核发病率的第三位儿童多见单侧发病居多第二页，共三十四页。Pathology早期：单纯性滑膜结核〔多见〕单纯性骨结核：好发于股骨头边缘或髋臼的髂骨局部第三页，共三十四页。Pathology后期：寒性脓肿：突破关节囊前方薄弱点向腹股沟内侧流注，也可流注到后侧形成臀部寒性脓肿关节间隙狭窄关节僵硬病理性脱位

第四页，共三十四页。ClinicalSituation第五页，共三十四页。Symptom起病缓慢全身中毒病症：低热、乏力、倦怠、消瘦、食欲不振、贫血单侧发病第六页，共三十四页。Symptom疼痛：不剧烈，小儿夜啼、膝部疼痛臀部寒性脓肿、窦道髋关节病理性脱位：屈曲内收内旋畸形髋关节强直，下肢不等长第七页，共三十四页。PhysicalExamination“4〞字试验：包含髋关节屈曲、外展、外旋三个动作，髋关节结核时为阳性。本试验受个体因素影响较大〔如肥胖〕，应双测比照。第八页，共三十四页。PhysicalExamination髋关节过伸试验正常侧有10°后伸，患侧有抵抗感觉，后伸范围比正常侧小。第九页，共三十四页。PhysicalExaminationThomas征：用来检查髋关节有无屈曲畸形。方法：病人平卧，检查者将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，正常时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面。假设患髋存在屈曲畸形，患侧髋关节必然屈曲一定角度，此角度就是屈曲畸形的角度第十页，共三十四页。影像学检查第十一页，共三十四页。X-Ray对诊断非常重要需双侧比照拍片早期表现：局限性骨质疏松、关节囊肿胀、进行性关节间隙变窄、边缘性骨破坏病灶，随着病变加重出现空洞和死骨，严重者股骨头破坏消失后期表现：病理性后脱位经治疗后骨轮廓边缘转为清晰时提示病变趋于静止。第十二页，共三十四页。CT和MRI有早期诊断价值清楚显示髋关节内积液多少揭示微小骨破坏病灶显示骨内的炎症浸润第十三页，共三十四页。Deffrentialdiagnosis暂时性滑膜炎：多为一过性。7岁以下儿童多见，有过度活动的病史，表现为髋部疼痛、跛行。X线片正常，卧床休息2周即愈，无后遗症。第十四页，共三十四页。Deffrentialdiagnosis儿童股骨头骨软骨病

与早期滑膜结核难以区别。X线表现为初期关节间隙增宽，随后骨化中心变为扁平、破碎、囊性变。血沉正常。第十五页，共三十四页。Deffrentialdiagnosis类风湿性关节炎多为多发性、对称性关节发病。血沉也增高，也有发热。早期的单关节病变与结核较难鉴别。第十六页，共三十四页。Deffrentialdiagnosis化脓性关节炎起病急骤、高热，有脓毒症表现，血液和关节液中可检出化脓性致病菌。X线片表现为破坏迅速，由骨膜反响等增生性表现，后期可有骨性强直。第十七页，共三十四页。Treatment第十八页，共三十四页。GeneralTreatment抗结核药物治疗：维持2年休息营养支持第十九页，共三十四页。LocalTreament有屈曲畸形者应作皮肤牵引。畸形矫正后上髋人形石膏3个月。单纯滑膜结核可以关节腔内注射抗结核药物；如果髋关节内液体较多，为保全股骨头，有指征作髋关节滑膜切除术。必要在滑膜切除时作局限性病灶去除，即对骨性病灶作彻底刮除。有寒性脓肿形成时宜作彻底的病灶去除术。术后髋人形石膏固定3周，以利病灶愈合。然后开始髋关节功能锻炼。第二十页，共三十四页。LocalTreatment有慢性窦道形成者需手术，术前后还需加用抗生素。有混合感染者一般主张同时作髋关节融合手术。局部病例病变已静止，髋关节出现纤维性强直，但微小活动便会诱发疼痛，适宜髋关节融合术。第二十一页，共三十四页。LocalTreatment该类病例在抗结核药物控制下，也可作全髋关节置换术。对髋关节有明显屈曲、内收或外展畸形者，可作转子下矫形截骨术。第二十二页，共三十四页。TuberculosisofKnee第二十三页，共三十四页。GeneralCondition发病率占骨关节结核第二位儿童和青少年患者多见第二十四页，共三十四页。Pathology起病时以滑膜结核多见。病变缓慢开展；以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节肿胀和积液。随着病变的开展，结核性病变可似经过滑膜附着处侵袭至骨骼，产生边缘性骨腐蚀。骨质破坏沿着软骨下潜行生长，使大块关节软骨板剥落而形成全关节结核。后期那么有脓液积聚，成为寒性脓肿，穿破后会成为慢性窦道。关节韧带结构的毁坏会产生病理性半脱位或脱位。病变静止后产生膝关节纤维性强直，有时还伴有屈曲挛缩。第二十五页，共三十四页。ClinicalSituation起病缓慢，有低热、乏力、疲倦、食欲不振、消瘦、贫血等全身病症。血沉增高。儿童有夜啼表现。膝关节肿胀和积液(表浅)浮髌试验阳。较晚期滑膜显著肿胀和增厚。早期膝关节穿刺比较清亮的液体；随着病程进展，抽出液逐渐变浑，有纤维素混杂在内，最终变为脓性。第二十六页，共三十四页。ClinicalSituation膝部呈梭形肿胀(关节持续的积液和废用性肌萎缩)膝关节半屈曲状(疼痛)，日久即发生屈曲挛缩后期寒性脓肿形成，溃破后成慢性窦道，经久不愈合。病理性脱位(韧带的毁损)。病变静止或愈合后成为纤维性强直；两下肢不等长(骨生长受到抑制)。第二十七页，共三十四页。AssistedExamination早期：X线片上仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。病程较长者:进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀。第二十八页，共三十四页。AssistedExamination后期:骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨向后半脱位。无混合感染时骨质疏松十分严重；有窦道形成出现混合感染为骨硬化第二十九页，共三十四页。AssistedExaminationCT与MRI:看到普通X线片不能显示的病灶，特别是MRI具有早期诊断价值。关节镜检查对早期诊断膝关节滑膜结核具有独特价值，还可作活组织检查及镜下滑膜切除术。第三十页，共三十四页。Treatment关节腔内抗结核药物局部注射：异烟肼200mg/每次，每周1～2次，3个月1个疗程。滑膜切除术病灶去除术膝关节融合术〔＜１５，＞１５〕第三十一页，共三十四页。重点内容总论：诊断，治疗各论：Thomas征“4〞字试验寒性脓肿第三十二页，共三十四页。第三十三页，共三十四页。内容总结TuberculosisofHip。疼痛：不剧烈，小儿夜啼、膝部疼痛。屈曲一定角度，此角度就。血沉也增高，也有发热。必要在滑膜切除时作局限性病灶去除，即对骨性病灶作彻底刮除。关节韧带结构的毁坏会产生病理性半脱位或脱位。膝关节半屈曲状(疼痛)，日久即发生屈曲挛缩。早期：X线片上仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。CT与MRI:看到普通X线片不能显示的病灶，特别是MRI具有早期诊断价值。寒性脓肿第三十四页，共三十四页。低血糖危象

概念又称低血糖症低血糖症(hypoglycemia)是由多种病因引起的血葡萄糖(简称血糖)浓度过低所致的一组临床综合征。一般以成人血浆血糖浓度＜2.8mmol/L，或全血葡萄糖＜2.5mmol/L为低血糖。儿童低血糖诊断标准比成人值低1.11mmol/L，但是否出现临床症状，个体差异较大。低血糖症定义据生化指标和临床表现分3种类型低血糖症：血糖水平低于2.8mmol/l，同时有临床症状，及时进餐后可缓解。低血糖：血糖水平低于2.8mmol/l，可有或无症状。低血糖反应:患者有与低血糖相应的临床症状和体征，血糖多数低于2.8mmol/l，但也有可能不低。主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关。血糖水平及生理应答反应血糖水平降低至4.6mmol/l时，胰岛素分泌受抑制。血糖水平在3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放。血糖水平在3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状。血糖水平低于2.8mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降。血糖低于1.5mmol/l时，患者出现昏迷。低血糖症的临床表现交感神经兴奋的表现

在血糖下降快，肾上腺素分泌较多时更为明显，为一种代偿反应。表现为心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视物模糊、面色苍白、紧张感。低血糖的分级轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡病因血糖利用过度和血糖生成不足发病机制体内维持血糖正常有赖于消化道、肝肾、及内分泌腺体等多器官功能的协调一致。人体通过神经体液调节机制来维持血糖的稳定，当血糖下降时，重要的反应是体内胰岛素分泌减少，而胰岛素的反调节激素如肾上腺素、胰升糖素、皮质醇分泌增加。使肝糖原产生增加，糖利用减少，以保持血糖稳定。主要生理意义；保证对脑细胞的供能，脑细胞所需的能量几乎完全直接来自血糖而且本身没有糖原储备，当血糖下降到≤2.8mmol／L时一方面引起交感神经兴奋大量儿茶酚胺释放，另一方面由于能量供应不足使大脑皮质功能抑制，皮质下功能异常即表现为中枢神经症状和交感神经兴奋症状。病情评估交感神经兴奋的症状；出汗、颤抖、心悸（心跳加快）、饥饿、焦虑、紧张、软弱无力、面色苍白、流涎、肢凉震颤、血压轻度升高，这些症状血糖快速下降时尤其突出。

神经性低血糖的症状；即脑功能障碍症状，表现为精神不集中、头晕、迟钝、视物不清、步态不稳、也可有幻觉、躁动、行为怪异等精神失常表现；波及表层下中枢、中脑、延髓时表现为神志不清、幼稚动作、甚至昏迷、血压下降。病情判断以交感神经症状为主者易于识别，以脑功能障碍为主者易误诊为神经症、精神病、癫痫、脑血管意外等还应该与糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、药物中毒等昏迷鉴别。详细询问病史、既往史、立即检查血糖。救治与护理轻者神志清醒可给口服糖水、含糖饮料、面包、饼干、馒头等。神志不清者切忌口喂食而导致呼吸道窒息而死亡。迅速建立静脉通路。

1.严密观察病情密切观察生命体征及神志变化。观察尿、便的情况记录出入量。观察治疗前后病情变化，评估治疗效果。清醒后还容易再度出现低血糖，故应需要观察12~48小时。

2.升高血糖注射50%GS溶液。50毫升的50%糖可升高150mg／dl，立即注射50~100ml多数病人立即清醒，未恢复可反复注射直至清醒。继而进食。口服降糖药物引起的低血糖症，血液中较高的药物浓度仍在继续起作用故应继续静脉滴注5%~10%的糖。并随时检测血糖。

3.使用升糖激素血糖不能达到上述目标，或病人仍神志不清时按医嘱可选用氢化可的松100mg加入500ml糖中缓慢滴注4~6小时。胰升糖素0.5~1mg皮下、肌注、静脉注射，一般20分钟内生效，但维持时间仅1~1.5小时。

4.加强护理昏迷病人按昏迷病人常规注意保持呼吸道通畅，做好皮肤护理。意识恢复后要注意观察是否有出汗、嗜睡、意识模糊等再度低血糖状态，以便及时处理抽搐者处补糖