痛风及脂代谢异常06课件

痛风和脂代谢异常韩亚娟（GoutandDyslipidemia）痛来去匆匆不留痕迹关节疼痛风（Gout）“TheGout”byJamesGilray,1799.Goutdepictedasanevildemonattackingatoe.肾脏对尿酸的排泄5-磷酸核糖+ATPPRPP次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷黄嘌呤尿酸腺嘌呤核苷酸鸟嘌呤核苷酸PRPP合成酶黄嘌呤氧化酶嘌呤代谢尿酸合成鸟嘌呤腺嘌呤核苷次黄嘌呤HGPRTHGPRT遗传环境病因遗传因素西班牙•

菲力普二世罗马帝国•

查理五世1%~2%酶基因缺陷，99％多基因遗传缺陷轻度肥胖中老年男性好发人群绝经后女性临床分期急性期间歇期慢性期饮酒高嘌呤饮食劳累受凉药物诱因急性痛风性关节炎尿酸盐结晶沉积

在关节及周围组织引起的急性炎症反应。第一跖趾关节好发部位单关节发作急性痛风性关节炎尿酸盐结晶沉积

在关节及周围组织引起的急性炎症反应。红肿热痛—功能障碍自限性—数小时～数周发作间歇完全正常急性期临床表现多关节受累痛风石（tophi）慢性期临床表现肾脏病变

骨穿凿样缺损人群：诱因：起病：部位：表现：病程：轻度肥胖中年男性饮酒、海鲜、劳累、受凉、药物夜间急性起病第一跖趾关节局部红肿热痛，功能障碍自发缓解、发作间歇重点临床特点诊断一般治疗药物治疗治疗休息局部制动低嘌呤饮食一般治疗药物治疗

急性期用药特效药：秋水仙碱—诊断性治疗非甾体抗炎药糖皮质激素间歇期/慢性期用药促进UA排泄抑制UA生成作用机制抑制肾小管重吸收UA抑制黄嘌呤氧化酶适应症尿UA排出不增加无肾结石且肾功能正常尿UA排出增加or不宜用促UA排泄药物or二者合用常用药苯溴马龙（力加利仙）别嘌醇药物治疗小结轻度肥胖中年男性饮酒海鲜劳累受凉跖趾关节红肿热痛秋水仙碱特效治疗主要内容血脂代谢基础血脂异常与动脉粥样硬化血脂异常的分型调脂目标调脂治疗【血脂代谢基础】－血脂组成成分血脂中性脂肪类脂甘油三酯胆固醇磷脂、糖脂、固醇、类固醇参与能量代谢参与合成细胞浆膜、类固醇、胆汁酸Apoprotein（APO）种类：20余种功能：1.运输TG和CHOL；

2.作为配体与脂蛋白受体结合；

3.作为脂代谢酶的激活或抑制物。

ApoCⅡ——LPL激活剂

ApoCⅢ——LPL抑制剂【血脂代谢基础】－载脂蛋白胆固醇磷脂C胆固醇酯甘油三酯EB-100【血脂代谢基础】－脂蛋白结构电泳法（已不常用）超速离心法原位CM前ßVLDL

ßIDL低密度脂蛋白前a脂蛋白(a)a高密度脂蛋白2、3极低密度脂蛋白乳糜微粒中间密度脂蛋白LDL[Lp(a)]HDL2HDL3颗粒渐小密度渐大TG含量渐少CHOL含量渐增【血脂代谢基础】－脂蛋白的分类0.951.0061.021.101.151.2020406080500直径(nm)510VLDLHDL2乳糜微粒LDLHDL3CMIDLLp(a)CM残粒密度

(g/ml)【血脂代谢基础】－脂蛋白的大小TGCEFCApo90~95%50~65%2~4%8~14%2~6%12~16%~1%4~7%1~2%6~10%80~1000nm30~80nm【富含TG的脂蛋白】CMVLDLPLLDLHDL5~6%22~26%35~45%6~15%22~25%~7%10~20%25%~5%~45%20~25nm8~13nm【富含胆固醇的脂蛋白】TGCEFCApoPL脂蛋白脂酶（LPL）肝脏甘油三酯脂酶（肝脂酶，HL）【脂蛋白代谢的酶】+3H2OR1COOH

+R2COOH

R3COOHLPL甘油

三酯LPLFFA甘油

二酯LPL甘油

单酯LPL甘油FFAFFA【LPL、HL催化TG分解】【CM的代谢途径】TG,CETG,FC,PL,FFAApoE-R肠壁细胞FCHDLCMCM

残粒LPL激活FFA【VLDL、IDL、LDL的代谢途径】CM残粒

GLU

脂肪动员

肝脏合成CM残粒

LDL转运

肝脏合成CETGB100CB100CTGCECELPLCETPFFACETGB100EB-R

E-R组装CETGB100EAHDLVLDLIDLLDLFFALPL肝外细胞LDL-RLDL-R分类生理作用临床意义CM小肠食物TG肝脏与动脉粥样硬化（AS）有关VLDL脂肪肌肉内源TG冠心病的条件性RFLDL外周CHOL首要的致AS因子HDL外周抗AS，冠心病保护因子【脂蛋白的功能和意义】主要内容血脂代谢基础血脂异常与动脉粥样硬化血脂异常的分型调脂目标调脂治疗LDL在AS形成中的作用

LDLLDL内皮细胞管腔单核细胞巨噬细胞泡沫细胞内膜oxLDLPDGF

FGF

M-CSF

EF-1细胞增殖、退化RossR.NEnglJMed1999;340:115-126.MCP-1穿越VCAM-1ICAM-1粘附SRLDLLDLMiyazakiAetal.BiochimBiophysActa1992;1126:73-80.EndotheliumVesselLumenMonocyteModifiedLDLMacrophageMCP-1Adhesion

MoleculesCytokinesHDLPreventFormationofFoamCellsIntimaHDLPromoteCholesterolEffluxFoam

CellHDLInhibitAdhesionMoleculeExpression血脂异常（dyslipedemia）非HDL-C脂蛋白或HDL-C诊断依据：主要考虑血浆胆固醇水平升高与冠心病危险性增加及是否需要治疗决定。【高脂血症的诊断标准】水平血浆TC水平血浆TG水平mmol/Lmg/dmmol/Lmg/d合适水平<5.2<200<1.7<150临界高值5.2～6.2200～2401.7～2.2150～199高脂血症>6.2>240>2.3>200低HDL-C血症<1.0<40NCEPATPIII(2001),USA【高脂血症的诊断标准】水平血浆TC水平血浆TG水平mmol/Lmg/dmmol/Lmg/d合适范围<5.20<200<1.70<150边缘升高5.23-5.69201-219升高>5.72>220>1.70>150低HDL-C血症<0.91<35高脂血症诊断标准(1997),中国主要内容血脂代谢基础血脂异常与动脉粥样硬化血脂异常的分型调脂目标调脂治疗【病因分型】--原发性高脂血症在排除了由于全身性疾病所致的继发性高脂血症后，所有血脂升高均统称为原发性高脂血症。是环境因素与遗传基因异常相互作用的结果。环境因素：主要是饮食因素,其次生活方式。基因异常:LDL受体突变,ApoB100缺陷,ApoE突变,LPL和ApoCII异常等。【病因分型】--

继发性高脂血症指由于系统性疾病或药物所引起的血脂异常。常见疾病：甲状腺功能减退症、糖尿病、肾病综合征、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病等。某些药物：利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高。CMCM残粒LDLVLDLVLDL残粒I型Ⅱa型Ⅱb型Ⅲ型Ⅳ型Ⅴ型外观奶油样盖澄清混浊高脂蛋白血症的WHO分型高CM血症的血浆外观奶油样盖主要内容血脂代谢基础血脂异常与动脉粥样硬化血脂异常的分型调脂目标调脂治疗调脂治疗的首要目标：降低LDL-C水平根据患者发生冠心病危险确定LDL目标值根据冠心病危险分层确定LDL-C目标危险分层分层基础伴随疾病LDL-C目标mg/dl极高危确定的心血管病DM、吸烟、TG≧200、急性冠脉综合征

<100可选<70高危冠心病等危症非冠状动脉的粥样硬化病、腹主动脉瘤、TIA和卒中、DM、两个以上RF、10年危险>20%中度高危2个以上危险因素10年冠心病风险10%~20%<130可选<100中危2个以上RF10年冠心病风险<10%<130低危0～1个RF<1603.644.163.122.60无AS有AS有RF无RFLDL-C血脂异常的防治目标（LDL-C）调脂治疗的首要目标：降低LDL-C水平HDL-C水平升高至>1.15mmol/L最后应将TG控制在<1.5mmol/L主要内容血脂代谢基础血脂异常与动脉粥样硬化血脂异常的分型调脂目标调脂治疗治疗性生活方式改变药物治疗病情监测调脂治疗饮食治疗体育锻炼控制体重,保持合适的BMI戒烟饮酒应适量，禁饮烈性酒治疗性生活方式改变药物治疗调脂治疗树脂（胆酸螯合物）烟酸贝特类（纤维酸衍生物）他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）鱼油制剂其它调脂药物树脂类（胆酸鳌合物）LDLLDLLDLLDL乙酰辅酶A胆固醇胆酸

胆固醇胆酸正常树脂类血浆肝细胞肠乙酰辅酶ALDLLDL增加LDL受体数量阻断肠肝胆酸循环LDLCOOHN烟酸（吡啶-3-羧酸）及其衍生物烟酸及其衍生物的作用机制脂肪组织中cAMP介导的激素敏感TG水解酶（－）FFA↓

VLDL合成↓

烟尿酸甘氨酸CoA消耗CHOL合成↓LPL活性（+）TG↓

TG分解副作用：高尿酸，糖耐量减低，诱发或加重消化道溃疡，肝功能损害LPL活性ApoC-Ⅲ合成贝特类的作用机制激活PPARαTG