毒蛇咬伤的诊断与治疗

毒蛇咬伤的诊断与治疗

1毒蛇咬伤的诊断与治疗1.毒蛇的特征及我国常见毒蛇2.蛇毒对人体的损害3.毒蛇咬伤的诊断及鉴别诊断4.毒蛇咬伤的治疗及并发症处理2什么是毒蛇？牙齿有毒，咬了人或动物，会使人或动物中毒甚至死亡的蛇，叫毒蛇。它的特征是，其口内具有毒囊和毒器，毒器包括导管和毒牙。3我国常见毒蛇的种类我国现有蛇类200多种，有毒的占48种，其中常见的主要毒蛇有11种。大部分蛇种集中于长江以南、西南各省。按所含毒素分类可分为三类：一类为神经毒蛇：银环蛇、金环蛇、海蛇；二类为血循毒蛇：尖吻蝮蛇（五步蛇）、蝰蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇；第三类为混合毒蛇：眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇。4我国常见毒蛇：银环蛇银环蛇：俗称过基峡、白节黑、金钱白花蛇、银甲带、银包铁等。主要含有神经毒素（损害人的外周神经系统）。头椭圆形，全身体背有白环和黑环相间排列，白环较窄，尾细长，体长１米左右。分布在安徽、淅江、福建、台湾、湖北、湖南、广东、广西、海南、贵州、云南。栖息於平原、丘陵的多水地带或山坡、田野、路旁5银环蛇6金环蛇金环蛇：俗称金甲带、铁包金、国公棍、佛蛇等。其毒素为神经毒素。头椭圆形，全身体背有黄环和黑环相间排列，两环宽窄大致相等，尾短圆钝，体长1.2-1.5米。分布在福建、江西、广东、广西、海南和云南。活动于平原、丘陵、山地丛林、塘边、溪沟边和住宅附近。7金环蛇8海蛇海蛇：本科蛇终生栖于海中。尾扁似桨。系神经毒类。我国海域有１６种，分布较广、数量较多的有如下几种：（1）青环海蛇；（2）环纹海蛇；（3）平颏海蛇；（4）小头海蛇；（5）长吻海蛇；（6）海蝰。9海蛇10海蛇11海蛇12尖吻蝮尖吻蝮：俗称五步蛇、蕲蛇、棋盘蛇、百步蛇、翘鼻蛇等。头呈三角形，吻端突出且向上翘起，体背灰褐色，布有灰白色菱形方斑，腹面白色，有多个明显黑色圆斑，体长可达1.5米。分布于安徽、淅江、江西、福建、台湾、湖北、湖南、广东、广西。生活在海拔100-1300米的山区、丘陵地带。是剧毒蛇，分泌的毒液以血循毒为主。13尖吻蝮14尖吻蝮15竹叶青竹叶青：俗称青竹蛇、刁竹青、青竹标。分泌的毒液以血循毒为主。头呈三角形，颈细，眼红色，体背呈草绿色，自颈部以后形成左右各一条白色纵线，或为红白色侧线，或为黄色侧线，尾焦黄色，体长60-90厘米。广泛分布於安徽、淅江、江西、福建、台湾、河南、湖北、湖南、广东、海南、广西、甘肃、四川、贵州、云南。生活于山区树丛或竹林，常栖息於溪涧边灌木杂草或山区稻田田埂杂草，或宅旁柴堆、瓜棚。16竹叶青17竹叶青18烙铁头蛇烙铁头蛇：俗称烙铁头（因形似旧式烙铁）、龟壳花蛇、金钱斑等。头部三角形，颈细，吻较窄，体背棕褐色，有镶浅黄色边的紫棕色斑块，体长约１米。分布於安徽、淅江、江西、福建、台湾、河南、湖北、湖南、广东、海南、广西、陕西、甘肃、四川、贵州。生活在海拔100米以上的丘陵、山区的灌木丛、溪边或山区住宅附近草堆或石缝中。分泌的毒液以血循毒为主。19菜花烙铁头蛇20烙铁头蛇21山烙铁头22蝰蛇蝰蛇：为管牙类毒蛇，因颊窝的有无而分为蝮亚科和蝰亚科。蝰亚科还有白头蝰、北极蝰、草原蝰等，最常见者是蝰蛇。分泌的毒液以血循毒为主。全长1米，重达1.5公斤。头呈宽阔的三角形，（因为它的头部有巨大的毒腺），与颈区分明显，吻短宽圆。体背呈棕灰色，具有3纵行大圆斑，每一圆斑的中央为紫色或深棕色，外周为黑色，最外侧有不规则的黑褐色斑纹。腹部为灰白色，散有粗大的深棕色斑。

分布於福建、广东、广西，生活在平原、丘陵和山区，多栖息于田野中。台湾产台湾亚种。东南亚也有蝰蛇分布。近年来，大量的蝰蛇从缅甸、泰国流入我国。23白头蝰24草原蝰25极北蝰26蝰蛇27缅甸蝰蛇28眼镜蛇眼镜蛇：俗称饭铲头、吹风蛇、饭匙头等。含有混合性毒素（即有神经毒素又有血循毒素）。头椭圆形，颈部背面有白色眼镜架状斑纹，激怒时其前身1/3竖起，颈部膨扁，发″呼呼″之声，体背黑褐色，间有十多个黄白色横斑，体长可达２米。分布於安徽、淅江、江西、福建、台湾、湖北、湖南、广东、海南、广西、贵州、云南、四川。生活于平原、丘陵、山区的山野、田边和住宅附近。29眼镜蛇30泰国眼镜蛇31眼镜王蛇32蝮蛇蝮蛇含混合毒素（中医称为风火素），是含血循毒较多、含神经毒较少的一种混合毒。蝮蛇的主要特征是头略呈三角形，体粗短，尾短，全背呈暗褐色。体背灰褐色或土红色，交互排列呈褐色圆形斑，亦有深浅相同的横斑及分散不规则的斑点，体侧有一列棕色斑点。腹面呈灰白或灰褐色，杂有黑斑。全长雄性414+64mm，雌性344+48mm。

国内分布于北京、天津、河北、辽宁、上海、江苏、浙江、安徽、福建、台湾、江西、湖北、湖南、四川、重庆、贵州、陕西、甘肃。国外分布于朝鲜半岛。3334短尾蝮蛇3536几种主要毒蛇的牙距的牙痕形态

37蛇毒对人体的损害蛇毒随被咬者的伤口进入其血液系统或淋巴系统后，迅速地扩散至全身，并按其毒性的不同而损害人的心血管系统或神经系统或两个以上的系统组织，甚至引起多器官功能衰竭而死亡。蛇毒的有效成份：①神经毒：主要作用于神经系统。②心脏毒：主要作用于心脏引起心衰。③溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞发生坏死。④凝血素：可引起血栓形成。⑤各种酶：可引起溶血和组织破坏。

38蛇毒对人体的损害

蛇毒毒性可分为三大类。一类是含神经毒素，另一类是含血循毒素，第三类是含混合毒素（即有神经毒素又有血循毒素）。39蛇毒对人体的损害神经毒素（中医认为属风毒）主要作用于人体外周神经系统，如银环蛇毒素，是包含突触后神经毒素（-毒素）和突触前神经毒素（-毒素）两种。具有对神经-肌肉接头有双重抑制作用，阻断横纹肌上的神经肌肉接头的神经传导。主要引起呼吸肌的弛缓性麻痹，最后引起呼吸麻痹，甚至发展为缺氧性脑病，窒息死亡。常见含有神经毒素的有银环蛇、金环蛇、海蛇、眼镜王蛇、泰国眼镜蛇、蝮蛇。40蛇毒对人体的损害血循毒素（中医认为属火毒）：包含心脏毒素、出血毒素、溶血毒素、各种酶（蛋白水解酶、磷脂酶A、透明质酸酶、三磷酸腺苷酶等）。血循毒素主要损害人的血液循环系统，可损害心肌细胞、血管内皮细胞、血细胞、而引起内脏出血、溶血、凝血、中毒性休克、心肌损害和肾脏损害，可因心衰或肾衰或全身广泛血管内凝血而致死。主要含有血循毒素的蛇有蝰蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇。41蛇毒对人体的损害混合毒素（中医认为属风火毒）：具有以上两种蛇毒的作用。这类蛇包括有蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇、泰国眼镜蛇。而临床表现上蝮蛇、眼镜王蛇、泰国眼镜蛇是以神经毒素损害为主，眼镜王蛇和泰国眼镜蛇含有剧烈的心脏毒素，可引起心脏损害或骤停。眼镜蛇则表现以血循毒为主要表现，常见有伤口组织溃疡坏死。42临床表现一、局部体征1、神经毒蛇咬伤者，局部症状较轻，伤口一般不红不肿，无渗液，微痛，甚至麻木，常被病人忽视而不及时处理，所导向的淋巴结肿大和触痛。2、血循毒蛇咬伤者，局部症状明显，患者一般都有较粗大而深的毒牙痕，伤口剧痛、肿胀、起水疱，瘀斑、或出血不止，所属淋巴结红肿压痛，伤口常形成溃疡。43临床表现3，混合毒蛇咬伤者，局部症状明显，咬伤后即感疼痛，逐渐加重，有麻木感，伤口周围皮肤迅速红肿。可扩展到整个肢体，常有水疱；严重者，伤口迅速变黑坏死，形成溃疡，所导向淋巴结肿大和触痛。44临床表现45临床表现46临床表现47临床表现48临床表现二、全身症状：1、神经毒症状：一般咬后无明显不适，在1～4h后可出现全身中毒症状，开始有头晕，头重，眼花，四肢乏力，肌肉酸痛，继而出现眼睑下垂，咽痛、吞咽困难、流涎、舌僵难言、四肢瘫软，肌张力下降，反射减弱，胸闷、呼吸急促由快变慢浅。呼吸无力、呼吸道有大量分泌物，伴痰鸣音。由于呼吸困难而出现全身缺氧，表现为紫绀，血压短暂升高，心跳加快，四肢变凉，自汗等。49临床表现2、血循毒症状：全身症状可在１～２４h出现。主要表现为血液系统受损害，有寒战发热、全身肌肉疼痛、呕吐，皮下或内脏出血（尿血、血红蛋白尿、便血、衄血和吐血），继而发生贫血、黄疸；严重者可出现休克、血小板严重下降或DIC、急性肾功能衰竭、心衰、心脏骤停等。50临床表现3、混合毒症状：全身症状主要表现为神经和血循环系统的损害，有头晕头痛、寒战发热、四肢无力、恶心呕吐、全身肌肉痠痛、肝大、黄疸、严重者可出现心功能衰竭、呼吸停止。51临床表现诊断要点：一、被咬时看见毒蛇或将毒蛇打死。二、局部的牙痕表现。三、局部症状。因不同的致伤毒蛇种类，而有不同的局部症状。四、出现全身的中毒症状。因致伤毒蛇种类不同，其全身症状亦不同。52鉴别诊断鉴别诊断：其准确鉴别有”三看”标准：一看牙痕形状；二看伤口症状；三看患者全身症状。53几种毒蛇的牙距的牙痕形态鉴别

5410种常见毒蛇咬伤鉴别

5510种常见毒蛇咬伤鉴别5610种常见毒蛇咬伤鉴别57毒蛇咬伤鉴别与蜂螫伤鉴别：

蜂毒毒液主要成分为蚁酸、神经毒素、组织胺。有些蜂毒可致溶血和出血。主要表现为螫伤后伤口局部红、肿、痛。有时可有发热、头痛等。对蜂毒过敏时可出现全身荨麻疹，过敏休克、喉头痉挛等，但局部无牙痕可见。结合受伤环境或病史可与毒蛇咬伤鉴别。

58毒蛇咬伤鉴别与蜈蚣咬伤鉴别：蜈蚣毒液含有类似蜂毒的有毒成分，如组织胺样物质、溶血蛋白质等，临床表现有局部红、肿、痛，或局部淋巴管炎和组织坏死，全身可有发热、头痛、恶心、呕吐等，或有过敏休克等发生。无局部牙痕，可与毒蛇咬伤相区别。59毒蛇咬伤鉴别蝎子螫伤鉴别：

我国东北毒蝎其毒力近于眼镜蛇毒，可致命．有毒成分主要为神经毒素、溶血毒素、出血毒素等。螫伤后局部疼痛,无红肿,被大蝎螫伤后，表现为呼吸加快、流涎、出汗。全身疼痛，口及舌肌强直，累及心肌则发生低血压、肺水肿等，主要根据局部无牙痕和受伤环境，不难和毒蛇咬伤相鉴别。

60治疗毒蛇咬伤是一种起病急、变化快的外伤急症，由于致伤毒蛇引起的中毒机理不同，其临床表现各有不同，错综复杂，所以治疗应按不同的毒蛇种类、不同的临床表现、不同的病情阶段进行。发病早期应先局部伤口排毒，及早应用抗蛇毒血清。对轻、重症可单纯用中医药进行治疗，但对病情危重，有并发症出现或多脏器功能衰竭等应强调以中西医结合治疗，待病情缓解之后再用中药进行调理以巩固疗效。61治疗局部处理：早期局部有效的去毒处理非常重要。原则是尽快对伤口作排毒，破坏蛇毒和阻止蛇毒吸收。1．排毒：⑴扩创法：常规皮肤消毒后，沿牙痕作纵行切口1.5cm，深达皮下，或作“十字形”切口，并用手由近心端向远心端伤口的周围挤压，使毒血排出，并用1/5000的高锰酸钾溶液反复多次冲洗，使蛇毒在伤口破坏，减少播散及全身中毒。注意：五步蛇、蝰蛇因含有出血毒素，禁用切排法。62治疗⑵烧灼法：如当时在野外被毒蛇咬伤，可用火柴头5～7个放在伤口上点燃烧灼1～2次，局部高温可使蛇毒蛋白凝固丧失毒性。⑶吮吸法：用口吮、拔火罐或抽吸器等方法，将伤口毒血吸出，也可加用扩创法。如吮吸者口腔粘膜有炎症或破损时，不宜作吮吸法，以免引起中毒。具体采取何种措施，应根据当时环境及条件决定。63治疗2．破坏蛇毒：注射抗蛇毒血清：抗蛇毒血清特异性较高，效果确切，应用越早，疗效越好，但对脑、心、肾、等实质器官已发生器质性改变时，则效果较差。我国现已研制成功6种抗蛇毒血清，它们是抗眼镜蛇毒血清、抗银环蛇毒血清、抗金环蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗蝰蛇毒血清、抗五步蛇毒血清。它们都是单价精制抗蛇毒血清，可迅速中和进入体内游离的蛇毒，使其失去毒性，越早用，效果越好。64治疗目前特异性抗蛇毒血清分类：抗蝮蛇血清：蝮蛇、竹叶青等抗五步蛇血清：五步蛇、烙铁头、竹叶青等抗眼镜蛇血清：眼镜蛇等抗银环蛇血清：金环蛇、银环蛇、海蛇等对已经明确致伤蛇种，但无相应抗蛇毒血清的选择：如对竹叶青蛇或烙铁头蛇咬伤者，可选择抗蝮蛇毒血清，抗五步蛇毒血清或两者联合使用。对眼镜王蛇咬伤者，可选择抗眼镜蛇毒血清和抗银环蛇毒血清联合使用，用量应大，各用5～8支剂量。65治疗二）激素：肾上腺皮质激素虽不是蛇毒特效解毒药，但它具有显著的抗炎、抗过敏反应、抗毒血症、抗休克和稳定溶酶体膜的作用，因而对蛇毒中毒有一定的疗效，可以减轻病人对蛇毒的过敏反应，增加机体对蛇毒的耐受力，从而减轻中毒症状，减轻炎症反应。有助于预防和治疗休克及脑水肿。应早期大量应用。一般成人用地塞米松20～60mg，静注，连续应用2～3天，病情稳定后渐减量至停药。静滴地塞米松20～40mg/天，一般用3天后停用。66治疗三）莨菪类药：山茛菪碱（654-2）每天可用30～60mg，静脉点滴或肌注，有减少呼吸道分泌物，改善微循环作用。四）呼吸兴奋剂的应用：在应和抗蛇毒血清的同时，若病人出现呼吸困难，尽早应用呼吸兴奋剂是有帮助的，而对呼吸肌麻痹已停止自主呼吸的病人，则无效，不应使用，否则弊在于利。被神经毒素蛇咬伤者常规给予吸氧，一般可给予鼻导管，取好用面罩给氧，氧流量3～4升/min。67治疗五）抗生素和清热解毒中药：可选用广谱的抗菌素，口服或静滴，中药制剂如清开灵、醒脑净等静滴，治疗或预防感染。六）破伤风抗毒素：对所有毒蛇咬伤病人有条件都可常规肌注1500u。七）支持疗法：重病人由于肠麻痹，不能进食，可适当地补充水、电解质、能量和维生素。纠正酸中毒。68治疗八）乌司他丁（天普洛安，UlinastatinForInjection）:是一种蛋白酶抑制剂，能抑制胰蛋白酶等多种水解酶的作用，还有稳定溶酶体膜和抑制溶酶体酶的释放、抑制心肌抑制因子产生和炎症介质的释放等作用。此药在治疗血循毒素和混合毒素引起的机体严重炎症反应时疗效较明显。（用法：5～20万单位溶于5%葡萄糖注射液静滴。）对神经毒素类无明显作用。69呼吸停止的抢救三、常见严重并发症处理（一）神经毒类毒蛇咬伤致呼吸停止的抢救被神经毒素的毒蛇咬伤，易致外周性呼吸麻痹，这种神经阻断是可逆的，只要有效的维持与恢复呼吸功能，大多数能恢复自主呼吸。凡被神经毒素的毒蛇咬伤者，都应做好气管插管及用机械通气的准备。70呼吸停止的抢救1）气管插管的指征：病人呼吸乏力，胸闷而烦躁，口唇及指甲发绀，见呼吸三凹征，呼吸频率<12次/min。血氧分压<60mmHg（8.0kPa），即可给予做气管插管，如有抵触，可用少许安定药或肌松药后马上做气管插管，并接呼吸机维持呼吸。要注意的是做气管插管必须坚决、果断，否则很容易丧失抢救时机。气管插管可放3～5天，如插管2天后，血氧分压低<8.0Pa，，气道痰液难吸出，或病人需要较长时间才能恢复的，可改为气管切开。注意气管切开的护理。71昏迷的抢救

1．一般措施：（1）高浓度给氧：使血氧饱和度在98%。（2）应用糖皮质激素：常用地塞米松20～60mg/天，静滴。2．脑降温疗法：3．脱水治疗：常用20%甘露醇125ml每4～6h一次静滴。4．高压氧疗法：近年来证明心脏骤停复苏后脑的缺氧性损害用高压氧治疗有良效，有条件单位可以使用。72心跳骤停的抢救对心脏骤停抢救的ＡＢＣＤＥ：（四）循环衰竭（心力衰竭）的抢救（五）急性肾功能衰竭处理1、碱化尿液：2、肾上腺皮质激素的使用：3、血透指征：4、严格控制补液量：5、利尿剂的使用：6、654-2的使用；7、中医药应用：73严重贫血、血小板减少的处理治疗上加强输新鲜血、血小板、凝血因子或成份输血。这类病人常出现急性肾衰，故输血尽可能安排在血透时进行。配合使用抗生素。选用广谱的、对肾、肝功能损害小者。当度过急性肾衰的少尿期后，可内服中药。治则是活血化瘀，利尿解毒。用八正散加减（参上述的急性肾衰中治疗）。在肾衰多尿期及恢复期多存在贫血，可用六味地黄汤与八珍汤加减治疗。74毒蛇咬伤致DIC的处理目前已知我国的蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、竹叶青蛇等毒蛇可引起DIC，而以五步蛇、蝰蛇的发生率最高。主要临床表现是出血、微循环障碍、溶液血和休克。出血是最突出的表现，伤口切开后常渗血不止，全身皮肤、粘膜出现紫癜、瘀斑，消化道、呼吸道出血，便血、血尿，甚至出血性休克，颅内出血等。治疗方法如下：当在高凝期可考虑静脉给予低剂量肝素，在消耗性低凝期可使用新鲜血、血浆以补充凝血因子，或用血小板成份给予补充。75胃肠功能衰竭的处理主要表现为麻痹性梗阻、胃肠道出血、应激性溃疡、穿孔等。胃肠道粘膜在机体应激状态下，处于缺血状态，可产生大量氧自由基，氧化生物膜，致粘膜受损，且胃肠道运动障碍，胃酸分泌减少，肠道内菌群失调，细菌及内毒素大量产生并转移进入血循环，出现菌血症及内毒素血症。76胃肠功能衰竭的处理处理原则是治疗原发病，合理应用抗生素，应用H2受体拮抗剂如法莫替丁、高舒达、洛赛克等减少胃酸分泌，中药大黄有活血化瘀疏通微循环，清除氧自由基的作用，可适当应用。如不能口服者，可经鼻饲管灌注。77毒蛇咬伤的中医治疗1．风毒（以银环蛇为例）：主证：早期见头晕，头重，视物昏花，四肢乏力，肌肉酸痛，心悸，继而出现眼睑下垂，咽痛、张口伸舌及吞咽困难、喉间痰鸣、流涎、舌僵难言、胸闷、烦躁，呼吸促而无力、紫绀。局部伤口不红不肿，无渗液，微痛或麻木。舌淡，脉略数。治则：祛风解毒，活血化痰解痉方药：活血祛风解毒汤川芎10g，白芷10g，细辛3g，吴茱萸6g，威灵仙12g，桂枝10g，半边莲30g，七星剑15g，两面针15g，寮刁竹15g，青木香12g，竹沥10g，每日1～2剂，水煎服。78毒蛇咬伤的中医治疗2．火毒（以五步蛇咬伤为例）（1）火热滞留肌肤证候：伤肢红赤、肿胀、疼