新生儿败血症(修)

新生儿败血症（NeonatalSepticema【诊断要点和诊断标准】1．诊断易感因素的定植，如B组溶血性链球菌GB、淋球菌等。②产科因素：胎膜早破，产程延长，羊水混浊或发臭，不洁接生史，产前产时侵入性操作等。③胎儿或新生儿因素：多胎，宫内窘迫，早产儿、小于胎龄儿，长期动静脉插管，气管插管，外科手术；对新生儿的不良行为，如挑“马牙尿布皮炎及脐炎；肺部感染。病原菌①在我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主；凝固酶阴性葡萄球菌其是长期动静脉插管者；产前或产时感染以大肠埃希氏菌为主的革兰氏阴性菌较常见；气管插管机械通气者，以革兰氏阴性杆菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌、沙雷菌多见；皮肤化脓性感染引起的败血症以金黄色葡萄球菌多见。菌)。③念珠菌在晚发型败血症也可见。2．临床表现全身表现精神萎靡，嗜睡，四肢凉。②体温改变：发热（多见于体壮儿）或体温不升（多见于早产儿。③黄疸：有时是败血症的唯一表现，生理性黄疸消退延迟或退而复现，黄疸迅速加重与无法解释的黄疸；严重时可发展为胆红素脑病。各系统表现①皮肤粘膜：硬肿，皮下坏疽，脓疱疮，脐周或其他部位蜂窝织炎，甲床感染，淤点淤斑，口腔粘膜有挑割伤等。②消化系统：厌食、腹胀、呕吐、腹泻或便秘。严重时出现中毒性肠麻痹或NEC，后期可出现肝脾肿大。③呼吸系统：气促、青紫、呼吸不规则或呼吸暂停。④神经系统症状：易合并化脓性脑膜炎，表现为嗜睡、激惹、惊厥和烦躁不安、前囟紧张及四肢肌张力增高。⑤心血管系统：心律异常、感染性心内膜炎、感染性休克，表现为面色苍白，皮肤出现大理石纹，脉细速，毛细血管再充盈时间延长，尿少、无尿，肌张力低下。血压降低。⑥血液系统：可合并血小板较少、出血倾向，表现为淤点淤斑，甚至弥漫性血管内溶血DIC。⑦泌尿系统感染，脓尿。⑧其他：可合并骨关节化脓性炎症，表现为某一肢体自主活动减少和一个关节的红、肿、热、痛；骨髓炎及深部脓肿。3．实验室检查细菌学检查：L1②病原菌抗原及DNAGBS和大肠杆菌K1ELISA16SrRNA基因的PCRDNA非特异性检查：①白细胞计数、分类和涂片：出生12小时后采血结果较为可靠，白细胞减少或白细胞增多（3天者WB＞2×19/L3天者WB＞2×19//中性粒细胞之比值（I/T）≥；②C-反应蛋白CRP：阳性。③血小板计数：血小板计数在临床败血症发生前数小时至数日出现下降＜100×109/L。④微量血沉：＞15mm/h。⑤血清前降钙素（PGT）或白细胞介素6（IL-6）测定。4．诊断标准培养1份阳性，病原菌为非条件致病菌，则必须与另次（份）血、或无菌体腔液、或导管头培养出同种细菌。条；②血标本病原菌抗原或DNA5．鉴别诊断CRP、血培养阴性，白细胞不高，无核左移现象，病毒分离阳性。【治疗原则和治疗措施】1．抗菌素治疗一般原则①临床诊断败血症，在等待细菌学检查结果时，即及时经验性选用抗生素，根据病原菌可能来源初步判断病原菌种，选用既针对革兰氏阳性菌（G＋）又针对革兰氏阴性菌（G－）的抗生素。可暂不换药。③静脉注射疗程10~14天，合并GBS及G－菌所致的化脓性脑膜炎者，疗程14~21天。抗菌素的选择主要针对G＋菌的抗生素：①青霉素与青霉素类：链球菌属（GBSD组链球菌如粪链球菌等）感染，首选青霉素G；葡萄球菌属如金黄色葡萄球菌和CNS唑西林、氯唑西林（邻唑青霉素）等。②第一、二代头孢菌素。③万古霉素：二线抗G＋主要针对耐甲氧西林葡萄球菌MR。主要针对G－常用于G－所以不宜经验性地单用该类抗生素；头孢哌酮不易进入脑脊液；头孢他定常用于绿脓杆菌败血症并G－菌GBSG－菌作用强，β－内酰胺酶稳定，不良反应少。针对厌氧菌：甲硝唑，每次15mg/kg，每日2次，24小时后每次kg，静脉滴注。其他广谱抗生素：①♘胺培南＋西司他丁：新型β－内酰胺类抗生素（碳青霉烯类，对绝大多数及G－且有引起惊厥的副作用。②帕尼培南＋倍他米隆：另一种新型碳青霉烯类抗生素，抗菌谱与♘胺培3MRS怀疑真菌败血症时，选用氟康唑或二性霉素B脂质体治疗。2．支持疗法保暖、供氧、及时纠正水、电解质紊乱和酸中毒。病情较重者输注新鲜血浆或全血，每次10~15ml/kg。早产儿或重症患儿可静脉滴注丙种球蛋白400~500mg/kg13~5有休克者用肾上腺皮质激素或多巴胺等；合并DIC粒细胞降低者，可给粒细胞1×109/kg，或G-CSF5g/kg1~2U/5kg。表1 新生儿败血症常用抗菌药物、用(mg/kg)及间隔时间抗生素

<1200g

1200~2000g >2000g0~4w

0~7d

0~7d >7d青霉素*~5万Uq12h~5万Uq12h5~万Uq8h~5万Uq8h~5Uq6h苯唑西林*25q12h25q12h25~50q8h25~50q8h25~50q6h氯唑西林*25q12h25q12h25~50q8h25~50q8h25~50q6h氨苄西林*25q12h25q12h25~50q8h25~50q8h25~50q6h哌拉西林50q12h50q12h100q12h50q12h75q8h头孢唑啉20~25q12h20~25q12h20~25q12h20~25q12h20~25q8h头孢呋辛25~50q12h25~50q12h25~50q8h25~50q8h25~50q8h头孢噻肟50q12h50q12h50q8h50q12h50q8h头孢哌酮50q12h50q12h50q8h50q12h50q8h头孢他啶50q12h50q12h50q8h50q8h50q8h头孢曲松50qd50qd50qd50qd75qd头孢吡肟50q8h50q8h65q8h50q8h65q8h万古霉素**15qd10q12h15q12h15q12h15q8h阿米卡星△qdqd10qd10qdq12h奈替米星qdq12hq8hq12hq8h氨曲南30q12h30q12h30q8h30q8h30q6h泰能10q12h10q12h10q12h10q12h15q12h克倍宁10q12h10q12h15q12h15q12h20q12h环丙沙星5q12hq12h10q12hq12h10q12h甲硝唑q48hq12hq12hq12h15q12h注并发化脓性脑膜炎时剂量加倍。**用药>3d20~32g/ml,谷浓度<10g/ml。用药>3d6-8g/ml,谷浓度<2g/ml1<1000g1【监护与护理】1．不能轻易认为是污染。2．3．如疑并发化脓性脑膜炎，应选用能通过血脑屏障的抗菌素，且剂量、疗程要足。【疗效评估和治愈/出院标准】治愈标准：临床症状、体征消失，局部病灶痊愈。血象正常，血培养