新技术申报书(宫颈提拉式缝合术在剖宫产术中宫颈出血中的应用)

遵义市第五人民医院新技术新项目申报表项目名称：宫颈提拉式缝合术在剖宫产术中宫颈管出血中的应用申报科室：妇产科主持人：罗昭永2020年03月21日项目名称宫颈提拉式缝合术在剖宫产术中宫颈管出血中的应用术中宫颈出血中的应用项目主持人罗昭永技术类型√□引入型□改良型□创新型技术分类√□医院新技术新项目临床应用□省级限制类医疗技术临床应用□国家级限制类医疗技术临床应用（医疗技术临床应用概况：技术来源介绍、人员资质、设备等）技术来源介绍：第三军医大学西南医院邓黎，常青，梁志清等观察宫颈提拉式缝合在前置胎盘剖宫产术中出现宫颈管顽固性出血时的止血效果。2012年6月1日至2013年5月30因中央性前置胎盘剖宫产术中发生宫颈管顽固性出血患者15例。通过借鉴妇科肿瘤盆底手术经验，设计新型宫颈提拉式缝合手术术式，通过在15例中央性前置胎盘剖宫产术中宫颈顽固性出血的应用。行宫颈提拉式缝合，对术中止血效果和产后出血情况进行观察，并随访至产后42天。结果:经宫颈提拉式缝合后，15例宫颈管活动性出血迅速停止，无一例行子宫切除术，术后24小时阴道流血量少，子宫复旧良好，未发生晚期产后出血。结论:宫颈管难治性出血是产科子宫切除常见原因之一，该操作简单易行，可以作为处理剖宫产术中宫颈管顽固性出血的缝合方法之一合理应用于临床，能有效降低产后出血发生，减少子宫切除，保护女性生殖健康。四川大学华西二院经验：产后出血术中保留子宫保守性手术治疗术士式之一：1）“波浪式”加压缝合+血管结扎子宫；2）双切口术式；3）“宫颈提拉”法；4）其他保守治疗方法。我国多家三甲医院临床经验总结：剖宫产术中宫颈出血给予宫颈提拉式缝合止血效果显著，安全性高，值得推广。前置胎盘附着于子宫下段，达到或覆盖宫颈内口，严重者嵌入宫颈管或伴植入。胎盘剥离后，胎盘附着面的血管破裂及血窦开放;因子宫下段组织薄，平滑肌相对较少，宫颈部主要由结缔组织构成，肌纤维少，难以压迫开放血窦、血管缩紧闭合，故容易出现顽固性宫颈管出血。针对产后出血的诸多方法，如:子宫按摩+宫缩剂使用、宫腔纱条填塞以及BLynch缝合等均对宫体出血效果显著，对宫颈管出血常常难以奏效。子宫下段和宫颈的血供来源于子宫动脉下行支及阴道动脉，因此，仅进行子宫动脉结扎难以有效控制子宫下段和宫颈管出血，选择髂内动脉结扎术，因妊娠子宫大，术中暴露困难，手术难度大;另外，胎儿娩出后可能出现胎盘迅速剥离，术中出血严重时，往往失去结扎髂内动脉的有利时机。如何迅速解决胎盘娩出后宫颈管大量出血的问题，临床上尚无有效手段，特别是针对中央性前置胎盘覆盖宫颈内口胎盘厚度＞2cm或局部血流信号丰富、宫颈管胎盘组织嵌塞等高危患者，一旦出现宫颈管顽固性大量出血，常为产时子宫切除重要原因之一。目前，已有报道的手术方法包括宫颈“U”型缝合和宫颈纵行切开直视下缝合。宫颈“U”型缝合将宫颈前后壁缝合相贴达到止血目的，但需注意保留宫颈管通畅避免宫腔积血导致子宫卒中。而宫颈纵行切开需充分下推膀胱再将宫颈段切开4～5cm，直视下缝合止血，手术创伤较大。本术式宫颈提拉式缝合在不改变宫颈解剖结构的情况下进行操作，经过提拉颈管黏膜，有效缝合能迅速达到在直视下止血的目的。前置胎盘附着于子宫下段和宫颈内口处可导致宫颈内口松弛，为宫颈提拉式缝合提供了操作空间。将胎盘剥离面宫颈管正常组织向上牵拉，可完全暴露出血面，并将正常组织覆盖缝合于出血面上，达到止血目的。但需注意，宫颈前方为膀胱，后方为直肠，进行提拉式缝合时缝合深度最好以不超过子宫浆膜层为宜，避免造成临近脏器的损伤。人员资质：罗昭永、游启凤、唐玉辉、谢露芹、罗灿兰等副主任医师均具备开展此手术资质。实施设备：同日常剖宫产实施设备，无需特殊设备。医疗技术临床应用患者受益情况该操作可以作为处理剖宫产术中宫颈管顽固性出血的缝合方法之一，合理应用于临床，能有效降低产后出血发生，减少子宫切除，保护女性生殖健康。项目组成员介绍及分工罗昭永：副主任医师，项目负责人，主持项目开展工作。游启凤：副主任医师，负责项目行政工作安排及质量监督。唐玉辉、谢露芹、罗灿兰副主任医师：负责项目日常工作开展，项目质量管理、应急预案处置。田甜主治医师、张瑶主治医师、张启露主治医师、梁娟住院医师、袁兴莲住院医师，协助上级医师项目临床工作开展、记录术中出血量、术中输血量、手术时间、止血时间；观察止血效果和产后出血等情况，并随访至产后42天。观察并分析并发症发生情况。目前科室设备情况目前科室设备：剖宫产包均能满足项目开展。新增加的设备及金额无需新增加设备及金额禁忌症宫缩乏力引起的宫体部出血；凝血功能障碍引起的非宫颈管出血；宫颈裂伤纵行裂伤引起的出血；解剖层次不清，可能误伤膀胱者，需先分离膀胱宫颈间隙。适应症剖宫产术中一经发现宫颈管处经药物缩宫、压迫止血等保守治疗无效的所有宫颈管出血。安全保障（并发症及处理措施）术前评估，选择终止妊娠时间，术前医患沟通、备血；术中使用宫缩剂促子宫收缩酌情使用抗生素预防感染做好新生儿抢救准备；术中出血多，达到输血指征输血治疗；预防膀胱、输尿管、肠管等邻近器官损伤，必要时请外科医师上台；前置胎盘，按前置胎盘预案处置；术前需签子宫切除协议书；有其他合并症、并发症，按产科危急重症预案处置；术后如发生宫腔粘连、子宫缺血坏死、产褥感染给予相应治疗。项目操作步骤1、剖宫产术子宫切口尽量避开胎盘，无法避开胎盘者，则将血浆管捆扎于子宫下段后，行子宫下段横切口并切开胎盘。胎儿娩出后，立即子宫肌层注射缩宫素20U，无用药禁忌证者术中使用卡前列素250μg或(和)静脉滴注卡贝缩宫素100μg。胎盘剥离、修剪部分植入胎盘，出现子宫下段近宫颈内口、宫颈管内大量活动性出血者，立即行宫颈提拉式缝合。2、宫颈提拉式缝合，步骤如下：1）、碘伏棉球擦洗宫颈管，卵圆钳试探宫颈管，同时扩开宫颈内口，术者用手指探明宫颈管长度，用鼠齿钳伸入宫颈内口，钳夹宫颈内口以下的宫颈组织(黏膜及肌层)，轻柔向上提拉，约3～4cm，观察活动性出血的创面。若提拉组织下方仍有活动性出血，则将鼠齿钳下移，再钳夹其下方的宫颈组织、并向上提拉。见图1。图1宫颈提拉示意图2）、用上述方法将宫颈内口下3、6、9、12点处的正常无胎盘附着的宫颈管组织均向上提拉出宫颈内口，提拉中注意避免宫颈管组织撕脱。3）用2-0可吸收线将提拉出的组织折叠缝合于其上方的宫颈内口和子宫下段胎盘附着处，缝合深度以穿过子宫肌层为宜。若仅缝合黏膜和蜕膜则容易导致组织切断，达不到缝扎止血的效果。若子宫前壁膀胱已下推，子宫后壁无粘连则缝合深度可穿透子宫浆膜层。缝合方法可采用间断、连续或连续扣锁缝合。见图2。图2将提拉出的宫颈管内组织间断缝合于子宫下段胎盘剥离面4）观察宫颈管无活动性出血，关闭子宫切口;若为瘢痕子宫，子宫下段菲薄者，可适当修剪菲薄处子宫壁后再关闭子宫切口;子宫局部创面出血可行补丁缝合等;根据具体情况行子宫动脉上行支、卵巢动脉子宫分支缝扎等。5）术后观察和随访患者术后均在手术室观察2小时。若子宫收缩好，阴道流血少，2小时后送回病房。除严密观察子宫收缩、阴道流血外，术后予以心电监护，监测生命体征(心率、呼吸频率、血压、氧饱和度)、每小时尿量共8～12小时。剖宫产术后42天，所有患者来我院产科门诊随访，除常规体检外，行B超检查。社会效益降低术中、术后出血量及产后出血发生率，降低输血概率；减少难治性产后出血发生率，预防病情转为重症而危机患者生命安全，降低孕产妇死亡率；降低子宫切除率，大大提高患者身心健康，降低丧失生育能力风险；降低扩大手术风险，减轻患者痛苦；减低住院费用；增加患者及家属满意度；提高科室医务人员专业技术能力及救治水平，为医院增加知名度。经济效益（成本及收益）提高科室及医院住院病人数，增加医院业务收入，降低手术成本，减少输血概率，减少住院时间，降低患者住院费用。科主任意见