ERCP在临床上的应用2课件

ERCP在临床上的应用

(Endoscopicretrogradecholangiopancreatography)

六安市第四人民医院消化科常传武ERCP的发展历史定义经内镜逆行胰胆管造影术(Endoscopicretrogradecholangiopancreatography)（ERCP）1968年，美国乔治-华盛顿大学的McCune等首先介绍了侧视的纤维十二指肠镜并完成了首例十二指肠乳头插管，这种内镜下的物镜与目镜不在同一轴线上，而是形成了90°角，恰好适合于观察位于侧壁的十二指肠乳头，并能在直视下进行插管操作。

1970年，德国Soehendra教授设计了塑料胆管支架，首次报告采用内镜下胆管内引流术（ERBD）治疗胆管梗阻。1973年，日本专家Kawai等开展了首例内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）。我国于1977年由安戎、周岱云教授在国内率先开展EST取石术，并发明了铲状乳头切开刀。1975年，日本内镜专家川井和永井等成功完成首例经十二指肠镜鼻胆管引流术（ENBD）；1977年Web和Classen率先采用此技术治疗急性化脓性胆管炎。我国于1983年由于中麟、鲁焕章教授在国内率先应用ENBD技术。同年，Seigel等利用内镜在胰管内放置塑料支架治疗慢性胰腺炎胰管狭窄获得成功。1985年Carrasco等将原用于血管内的可膨胀式金属支架应用于胆管狭窄的治疗。同时配合胆胰管的细胞学刷检、Oddi括约肌功能检测等，这些操作极大地丰富了ERCP的操作内容，提高了胆胰疾病的诊断率，促进了胆胰疾病学的发展、真正意义上推动了ERCP走上了巅峰时代。在著名内镜专家曹世植教授的大力倡导和支持下，中国香港内镜学会与中华医学会消化内镜学会每两年举办一次治疗性消化内镜专家现场演示并进行“手把手”培训，在第一时间内把国际上最先进的ERCP技术毫无保留地介绍到国内。20世纪90年代是我国ERCP诊疗技术的快速发展阶段，内镜专家们熟练掌握了常规ERCP操作方法，并且在此基础上不断加以凝练、突破和创新，进一步开展了胆管多支架引流术、胆胰管双支架引流术、胆肠双支架引流术、胆胰肠多支架引流术、胰管括约肌切开术、胰管取石术、鼻胰管引流术胰腺假性囊肿引流术等多项临床操作。进入20世纪，国内ERCP发展水平已经与国际水平相持平，个别疑难ERCP操作技术的成功率甚至超越国外，可达到国际领先水平。40余年来,由于内镜及其附属器械发展,其成功率从最初25%提高到90年代的96.1%,成为胰胆疾病的重要诊断方法之一.“治疗性ERCP”于80年代初在国内也得到开展及应用,目前已成为某些胰胆疾病重要治疗手段,使原来需要外科手术的某些胰胆疾病避免了手术的痛苦,并取得满意的疗效.

优点

1.显示胰胆管系统全貌

2.显影清楚,不受黄疸及肝功的影响

3.诊断、治疗

具体的适应症：

（1）疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸且原因不明者。（2）胆囊切除或胆囊手术后症状复发者（胆囊癌、胆总管结石复发或残留）。（3）疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发胰腺炎缓解期。（4）疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆原性胰腺炎须去除病因者。从其适应症来看，凡疑有胰胆疾病者均可行ERCP检查，既可明确诊断，又可行内镜下选择性治疗（即不开刀治疗胆道结石

、肿瘤或胆囊术后避免二次手术）。

禁忌症：（1）有上消化道狭窄、梗阻，内镜不可能抵达十二指肠降段者。（2）有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌者。（3）非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。（4）有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术者。

正常胰胆管像胆囊管残留过长﹡

1877年Charcot首先描述急性化脓性胆管炎

(acutesuppurativecholangitis,ASC)

“腹痛、发热、黄疸”-夏柯三联症﹡

1959年Reyonolds提出三联症+神志、血压变化急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC）

﹡病理分类依胆道梗阻的状态和胆汁的性状或胆汁内脓液有无：梗阻性,非梗阻性;化脓性,非化脓性胆管炎注意：部分患者病理与临床表现不一致﹡病理生理

胆道梗阻(梗阻性黄疸)→继发胆道内细菌感染导致胆汁里的细菌或内毒素反流入血引起全身毒血症临床特点

胆总管梗阻—右上腹痛+寒颤、高热

+黄疸、休克肝内胆管梗阻—可无明显右上腹痛及黄疸仅有寒颤+高热、休克胆管——静脉反流学说（1962年Jacobson）

正常胆管内压低于1.96KPA（20cmH2O），而胆管梗阻病人胆道内压可达7.84~8.82kpa（80~90cmH2O），大大超过了胆汁分泌压力2.94~3.92kpa（30~40cmH2O），当达到一定程度时导致肝细胞的胆血屏障破坏，因此，细菌和毒素，能通过胆管—静脉反流进入血行——败血症、休克、多器官功能衰谒，死亡率50%

肠源性内毒素血症

胆道梗阻→胆汁不能正常进入肠道，肠道内缺乏胆盐→菌群失调，产生内毒素的革兰氏阴性杆菌迅速繁殖，大量内毒素生成经门脉与淋巴入周身循环梗黄的实验室及影像学诊断1.确定黄疸的诊断及其程度

＊

血清胆红素>17.1umol/L

＊重度黄染：黄绿色、深绿色、绿褐色黄疸程度隐性轻度中度重度极重度

血清胆红素含量μmol/L17.1~34.285.55倍

17110倍684

40倍>684>40倍

皮肤粘膜颜色~柠檬、浅黄金黄黄绿暗绿褐绿灰暗

常见疾病·慢性肝病·溶血·溶黄·慢性肝病·肝黄·肝内胆汁淤积·梗黄·胆汁肝硬化·梗黄·肝外胆管癌.Crigler-Najjar综合征表1黄疸深度分度及其临床意义2、以结合胆红素增多为主的高胆红素血症表2黄疸鉴别表

血尿

胆红素D/T尿胆元尿胆红素非结结溶黄↑↑↑↑<20%↑↑—肝黄↑↑↑↑

↑、正常、↓+梗黄↑↑↑↑>60%↓/无+3、胆汁淤积性黄疸分类及病因确定

肝外胆管阻塞性黄疸胆总管内阻塞：石、虫、炎、癌、术后胆管外阻塞：壶周癌、胰头癌、肝癌、肝门/胆总管周围淋巴压迫

肝内胆道阻塞性黄疸肝内泥沙样结石肝内胆管/癌栓

原发性肝癌侵犯华支睾吸虫肝内

肝内胆汁淤积性黄疸：胆汁生成、分泌减少,

胆汁流淤滞和浓缩

·毛细胆管型病毒肝炎·药物性黄疸·毒血症·妊娠期复发黄疸·酒精性肝病·良性多发性肝内淤积·自身免疫性胆管病（原发性胆汁肝硬化、自身免疫性胆管病、原发性硬化胆管炎）·肝移植术后肝内胆汁郁积肝外结石阻塞肝外癌肿阻塞1．病史青中年中年，女50~60岁，男2．症状黄疸腹痛瘙痒持时不等常无较明显间歇波动右上腹绞痛可有进行性持续性隐痛常有3．体征

黄疸色泽肝胆囊黄绿轻、中度、大无深黄有时大可触及暗黄，黄绿常大，无压痛常大，无压痛4．实验室肝细胞损害酶淤胆酶

LP-X↑↑γGT<350u<300mg%正常，轻度高γGT>500u>300mg%正常，轻度高γGT>500u>300mg%持续5．治疗试验

激素消黄与巴比妥酶诱导试验

有效（SB↓>40%）无效（SB↓<40%）无效表3胆汁淤积性黄疸鉴别表4、影像学检查

胆管扩张-梗阻的部位、程度、范围、病因＊B-US

首选·梗黄和肝黄

·肝外阻塞和肝内胆汁淤积

·肝外胆道阻塞：病因、部位（石、虫、瘤、先天）*ERCP

▲直视下发现十二指肠乳头及降部病变乳头癌；乳头嵌顿结石、虫；乳头炎性狭窄；乳头旁憩室▲胰胆管造影

·能确定肝外、肝内梗黄

·肝内胆汁淤积黄疸，排除外科情况，及时治疗

·确定梗阻部位，病因*PTC

胆道阻塞以上部位、程度、病变范围*CT

同时显示胆道、肝、胰等实质脏器图象判断肝外胆道阻塞部位、范围胰、肝占位病变*肝胆动态显象（ECT）鉴别肝外胆道阻塞和肝黄肝和胆道功能

梗阻性黄疸及急性胆管炎的治疗原则

迅速解除胆道梗阻，控制胆道细菌感染和败血症

1.内镜下鼻胆导管引流（Endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD）胆道减压，减黄，培养，为手术创造条件

leung等报告105例Aosc急诊引流成功率97%，其中67例

EST后引流，24例直接置管。90%以上病人腹痛缓解，3

日内热退且肝功改善。死亡率4.7%~7.6%2.经皮经肝胆道穿刺引流在X光，B超或CT引导下，死亡率1.6%~2.4%，并发出血者7%~14%3.内镜下胆道内引流恶性胆道梗阻，如不能手术时4．外科手术置“T型管”内引流死亡率16.5%~40%一、解除胆道梗阻和降低胆管内压二、控制感染头孢菌素+替硝唑

*主要革兰阴性的肠道需氧菌和厌氧菌，尤其病程后期，混合感染占50%以上需氧菌：大杆、变杆、录杆等，培养阳性率66.7%，球菌阳性率6.2%

厌氧菌：培养阳性率27%*

选择抗生素：·革兰氏阴性杆菌为主兼球菌及厌氧菌

·在血液及胆汁中高浓度的药物先锋必，先锋V，氯毒素，氯苄，羟氨苄联用卡那，庆大，替硝唑等

三、输血补液，纠正水电和酸碱失衡四、短期应用大剂量糖皮质激素五、心肺监护强心利尿胆总管巨大结石缩窄性乳头炎肝总管癌软藤征胆总管下段癌胰头癌双管征胃癌毕II式术后1年肝门部转移，肝外梗黄Carolis’syndrome胆管结石胆道感染梗黄ENBD胆切术后残石，肝外梗黄ERCP+EST+ENBD98年1月15日ENBD40h后TBILT（mol/L）429.5151.6DBILT（mol/L）129.175GGT（u/L）1470696ALP（u/L）963611腹腔镜胆囊切除术后三管汇合部狭窄肝外梗黄ENBD胆道塑料支架内引流第二、胆道蛔虫症－内镜下套取完全钻入胆道蛔虫发病率占胆道疾病的8%-12%

蛔虫钻入胆道刺激oddi括约肌产生强烈收缩和痉挛，引起剑突下阵发性“钻顶样”剧烈绞痛

B超80%位于胆总管内症状完全消失后，1/3病人蛔虫仍留在胆道内胆道细菌感染代谢产物及蛔虫残骸分解产物的化学刺激均可引起胆管炎，胆管狭窄，肝脓肿，结石

十二指肠镜下：钳取法套取：圈套器残骸清除：ENBD、胆道冲洗完全钻入胆道活蛔虫取虫后胆总管内死蛔虫蛔虫残骸第三、胰腺疾病胆源性胰腺炎★占每年胰腺炎的发病人数60%以上★内科保守治疗20%-30%无效★并发症多，病死率10%。★我国重症胰腺炎防治规范提出：早期（发病后24h-72h）配合ERCP治疗:EST/ENBD可以清除胆结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源性胰腺炎病情迅速改善并减少复发，疗效明显优于传统治疗，成功率90%。66例AP：ERCP及乳头取石和鼻胆引流治疗效果腹痛缓解天数平均住院天数血清淀粉酶恢复时间ERCP组11.5±3.621.5±5.0对照组15.4±7.833±6.8慢性胰腺炎顽固性腹痛★ERCP可发现胰管结石、胰管狭窄、胰假性囊肿内镜治疗：

EST(结石清除)、扩张胰管、支架置入和外引流可以达到去除结石，解除梗阻，引流胰液，缓解疼痛★12例（薛平）：7例胰石经内镜下胰胆管括约肌切开取石术，5例腹痛完