《伤寒论》论汗琐谈(一)

《伤寒论》论汗琐谈(一)摘要：《伤寒论》论述“汗”的条文有一百余处。笔者以《伤寒论》原文为依据，分析了汗出的分类及机理，并指出从汗证可分析病机、辨别证候、指导治疗、判断预后。讨论了汗法的应用、汗出禁忌、误汗变证等问题。从而揭示了汗与人体阳气和阴液的关系。汗是人体生理活动及病理变化的产物，《素问•阴阳别论》指出，“阳加于阴谓之汗”。病理之汗称为汗证，汗证对分析病机、辨别证候、指导治疗、判断预后都有重要临床意义。汗法是治疗疾病的第一大法，汗法有适应证、禁忌证及误汗变证数端。《伤寒论》论汗的条文达一百余处，从中可揭示汗与人体阳气和阴液(津、血、精)的关系。1病理性汗出分类及其机理病理性汗出，因其特点、部位及程度不同，其病机亦不相同。1.1从汗出特点分无汗：即病中全身不见汗出。其病机有二，一为风寒之邪束表，腠理闭塞，津不得泄而无汗，太阳伤寒证无汗即是。正如《灵枢•刺节真邪篇》所说：“寒则地冻水冰，人气在中，皮肤致，腠理闭，汗不出；”二是素体正虚液亏，无汗可出，如201条“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”自汗：指病中体表不自觉地出汗。营卫不和、里热炽盛皆可自汗出。营卫不和所致自汗出，如太阳中风证，风邪外袭，而风性疏泄，卫气不能外固，营阴不能内守，营卫不和而自汗出。论中明确指出：“阳浮者热自发，阴弱者汗自出”（12条）。虽未感受外邪，但机体“卫气不共荣气谐和”（53、54条），亦可常自汗出；里热炽盛，蒸腾津液外出而致自汗出，如阳明病里热炽盛，迫津外泄之自汗出（48、187、188条）是也，故208条云：“阳明病本自汗出。”（3）盗汗：寐则汗出，寤则汗止为盗汗。太阳中风，营卫不合，本应自汗出，若见“微盗汗出”（138条），说明邪已及里。阳明热炽，阴为所迫，寐则卫气不致，阴不内守而盗汗（206条）。三阳合病，证见少阳亦盗汗（268条），少阳位居半表半里，主疏泄，目合则阳入于阴，卫阳减弱，里热加盛，热迫津泄，故盗汗。（4）战汗：病中全身战栗同时出汗为战汗。正邪交争较剧，正能胜邪时，可见战汗。如正气不足而患太阳病，在正气来复时将战汗而愈（96条）。少阳病小柴胡汤证，误用下法，下后正气受损，若柴胡证不罢，再服小柴胡汤，机体得小柴胡汤之助，正气振奋，抗邪于外，将蒸蒸而振，发热汗出而解（104、154条）。（5）狂汗：狂躁不安同时出汗为狂汗。197条“奄然发狂，濈然汗出”，为水湿之邪郁滞不解，浸渍关节，郁而化热，然胃气尚强，正能抗邪，但湿郁日久，不能遽化，正邪剧争所致。（6）漏汗：汗出如水，漏泄不止称漏汗。为卫阳大虚不能固表，腠理开泄所致。如太阳病发汗太多，即可出现“遂漏不止”（21条）。《内经》亦有“津脱者，腠理开，汗大泄”之说。（7）冒汗：头目如物蒙蔽，识物不清，外见汗出称冒汗。95条“冒汗”为太阳病误下伤里，复汗伤表，表里俱虚，邪乘虚而入，待里阳振奋，阳气达表，逐邪外出所致；365条“冒汗”，为厥阴病戴阳证，此乃不足之阳振奋与邪相争达邪外出所致。（8）红汗：外感病出现鼻衄称红汗。为邪郁太阳肌表，阳邪郁遏太盛，走窜血络，迫血妄行所致。太阳伤寒证鼻衄有未经治疗而衄（47、55条）与服药之后致衄（46条）之别。1.2从汗出部位分（1）额汗：发际之下，两眉之上汗出称额汗。其机理有虚实之别。阳明病误用火攻，湿邪郁于里，热无从出，湿热上蒸（205条）之额汗出属实；三阳合病，胃热炽盛，津液被灼，再误下则阴竭，阳无所附而上越（224条）之额汗出属虚。（2）头汗：颈以上头面部汗出称头汗。论中云：“齐颈而还”可知。太阳中风，本应调和营卫，解肌祛风，若以火劫发汗，火热之邪上蒸（114条）；阳明病下后，邪热留于胸膈，蒸发津液于上（231条）；阳明病热盛，下后邪与热相合，邪热蒸腾于上（221条）；少阳枢机不利，气机不畅，阳气不得宣发，郁而上蒸（152条）；伤寒不解，邪热与水饮互结胸胁，津液不得充达全身，而郁蒸于上（140条）；皆可导致头汗出。（3）手足汗：两腕关节至五指端、两踝关节至五趾端部位汗出称手足汗。四肢禀气于脾胃，故脾胃病证可见手足汗出。阳明病燥结成实，津液被蒸外出（213、223条），及胃阳素虚，复中寒邪，阴寒内盛，阳气不固（196条）皆可导致手足汗出。1.3从汗出程度分微汗：汗出缓慢且量少称微汗。太阳病发汗不彻，邪气入里化热，热迫津出，由于外邪初入化热，热尚不盛，故“自微汗出”(48条)。大汗：汗出速度快且量多称大汗。为阳气虚弱，卫外失固，腠理疏松所致。服桂枝汤不得法，卫阳受伤(25、26、27条)；阴盛于内，阳虚于外